醫院DRG智慧運營系統的設計與應用

王芬芬，謝 勇，許向陽，成 雄，歐崇陽*

（1.東部戰區海軍醫院，浙江舟山 316000；2.寧波市醫療中心李惠利醫院，浙江寧波 315000）

0 引言

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）是一種根據患者的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、手術操作、合并癥、并發癥及轉歸等因素，綜合考慮疾病的嚴重程度和復雜性以及醫療需要和醫療資源的消耗程度，將臨床同質和資源同質的病例進行組合的一種支付管理工具。

2018年國家醫保局成立，統籌推進“三醫聯動”，國務院相繼出臺《關于深化醫療保障制度改革的意見》等政策法規，形成“1+4+2”的醫療改革總體框架，推動醫保制度改革[1]。2019年，DRG付費制度國家試點啟動[2-3]。2020年1月，全國試點城市相繼啟動DRG付費工作[4]。浙江省醫療保障局等5個部門發布《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》，全省推行DRG點數法付費[4]。按照相關規定，醫院必須于規定的時間節點完成相關的準備工作，包括系統接口研發、編碼庫對照、病案首頁信息完善、政策規定解讀以及臨床醫生和編碼員培訓等，以確保DRG政策的有效落實。

醫院自開展DRG預付制試點工作以來，對臨床醫生、病案編碼員、醫保管理員和醫療質控人員的工作產生巨大影響，對醫院管理水平和醫院信息系統（hospital information system，HIS）提出更高要求。在實施過程中，DRG不合理[5]、醫生診療行為不規范、病案首頁填寫錯誤或缺漏、編碼準確性不高等常見問題直接影響到DRG醫保支付結算，給醫院和臨床科室造成很大損失。

DRG預付制模式的全面推廣，迫使醫院追求內涵質量效益增長，更加關注精細化運營管理[6-7]。筆者結合醫院工作實際，在“軍衛一號”信息系統的基礎上，研究設計了醫院DRG智慧運營系統，旨在進一步提高醫保基金使用效率，減輕醫務人員及管理人員的工作壓力，有效提升醫療服務質量和經濟效益。

1 系統設計

1.1 DRG運行組織結構

醫院開展DRG工作涉及多個科室，如醫務科、病案室、臨床科室、醫保辦、財務科、信息科等，本著“整體部署、分工協作、精準施策”的理念，醫院成立了DRG工作領導小組，制訂相應的監管機制及配套措施[8-9]，協調各科室相互配合并在各自環節發揮重要作用[10]。DRG運行組織結構圖如圖1所示。

圖1 DRG運行組織結構圖

1.2 設計思路

本系統采用數據倉庫架構，從醫院各種離散的業務系統中按需對數據進行收集和整合，建立具有對異構數據的接入、數據統一標準化、數據建模、任務調度、數據稽查、數據監控等功能的一體化業務資源數據中心，為醫院精細化管理提供數據服務。

數據中心為3層結構：操作數據（operational data store，ODS）層主要實現業務數據的自動抽取和存儲功能；數據倉庫（data warehouse，DW）層實現對各業務系統數據的清洗、不同維度數據的聚合；應用數據（application data store，ADS）層為DRG智慧運營系統、臨床路徑管理系統、DRG編碼系統、病案質控系統、績效管理系統等提供服務。

1.3 技術架構

本系統采用瀏覽器/服務器（Browser/Server，B/S）的技術架構[11]，數據庫為Oracle 11g版本，集成數據倉庫技術、聯機分析處理技術、報表技術、數據挖掘技術和門戶技術，通過數據接入、數據處理和數據建模組件實現對院內系統數據，包括HIS、電子病歷系統（electronic medical record system，EMRS）、藥品編碼庫、耗材庫、疾病診斷編碼庫、手術操作編碼庫以及其他醫療服務項目編碼等的綜合治理；通過ODS存儲庫（病歷數據、收費數據、各種編碼庫等）和規則庫（評分標準、數據值域、數據邏輯規則等）將醫院多類型的數據源進行整合；可與衛生信息交換標準（health level 7，HL7）進行對照，形成完整的數據規范體系和完備的數據追溯體系，可追蹤數據的使用過程；可提供數據圖形化建模工具和標準的數據接口，與HIS實現無縫對接，為上層DRG管理提供實時的數據服務。

為完成系統部署，配置4臺Linux操作系統服務器：應用服務器、數據庫服務器、病案規則服務器、規則升級服務器。

DRG和付費技術標準執行《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》。系統技術架構如圖2所示。

圖2 醫院DRG智慧運營系統架構圖

2 功能實現

本系統主要由DRG分組器、DRG在院管理、DRG臨床路徑管理、醫保結算管理、病案首頁質控、DRG運營分析六大功能模塊組成，如圖3所示。

圖3 醫院DRG智慧運營系統功能模塊結構圖

2.1 DRG分組器模塊

DRG分組器模塊通過嵌入HIS、EMRS醫生工作站，實時全面顯示分組結果、醫療總費用、費用構成、病組結算金額等分組核心信息，同時提供模擬分組功能，輔助醫生預測分組結果。DRG預分組界面如圖4所示。

圖4 DRG預分組界面

（1）分組器設計：根據歷史數據分組結果，結合區域DRG以及合并癥、費用項目等分組要素的機器學習，形成院內實時分組器。

（2）在院病例實時分組：實現電子病歷的疾病診斷編碼和手術診斷編碼自動轉成分組器編碼，結合當前病例已經產生的費用項目、年齡、性別等信息進行實時的模擬分組。

2.2 DRG在院管理模塊

DRG在院管理模塊自定義20余項指標全方位監測DRG運行情況，按照患者所處的不同階段、不同維度，建立目標分組數據并與病例實時數據進行對比分析，使醫生在醫療過程完整規劃的情況下，有節奏地控制費用；質控部門實時監測并提前干預DRG風險病案，減少醫保基金損失，降低醫保違規風險；根據醫院實際設置各項預警值，利用智能監測預警引擎，通過短信預警的方式，幫助醫院7×24 h隨時監測DRG智慧運營系統各項數據有無異常現象。DRG在院監測管理界面如圖5所示。

圖5 DRG在院監測管理界面

2.3 DRG臨床路徑管理模塊

根據臨床路徑分段式管理的方法，DRG臨床路徑管理模塊設置分段式醫保費用的管控，將住院過程劃分為不同診療階段，根據費用類別給出合理的費用范圍，輔助臨床醫生制訂診療決策，為優化醫保費用結構提供決策依據。DRG費用分段管理示意圖如圖6所示。

圖6 DRG費用分段管理示意圖

2.4 醫保結算管理模塊

醫保結算管理模塊主要針對醫保辦對結算數據煩瑣的處理過程，提供簡易的操作臺，可將醫保數據快速分科處理并計算出盈虧金額，同時呈現病案系統的疾病診斷和手術信息用于核對醫保分組的準確性，并支持直接查看電子病歷信息和費用信息，支持醫保辦和科室之間對申訴病例的協同處理功能，快速匯集對申訴病例的反饋。該模塊主要功能包括導入結算單、點費維護、申訴管理、對賬等。醫保結算管理界面如圖7所示。

圖7 醫保結算管理界面

2.5 病案首頁質控模塊

病案首頁質控模塊通過DRG數據治理服務的建模處理將臨床醫生使用的疾病診斷編碼ICD-10和手術操作診斷編碼ICD-9-CM3轉化為醫保要求的ICD-10和ICD-9-CM3，以降低病案室人工糾錯率；系統部署病案首頁質控規則庫，構建人工智能（artificial intelligence，AI）疾病診斷、手術缺漏項識別模型，通過病案編目系統可實現首頁信息全項校驗，精準定位編碼問題，進一步提升編碼準確率；病案首頁質控引入PDCA管理機制，可多維度統計電子病歷問題，如數據對接、醫生填寫等重點問題一目了然，為病案室與臨床科室、信息科的有效溝通提供了數據支撐[12-13]。病案首頁質控界面如圖8所示。

圖8 病案首頁質控界面

病案首頁質控模塊主要實現以下功能：

（1）醫生端質控。

該模塊提供可嵌入院內EMRS的質控頁面，支持實時查看單份病例的DRG預測分組信息、質控結果信息、相關費用信息，包括醫生端歸檔前非實時質控、針對未提交狀態質控、在已提交狀態查看來自質控部門的整改批注信息、模擬質檢。

（2）病案端質控。

該模塊提供可嵌入院內病案編碼系統的質控頁面，支持實時查看單份病例的DRG預測分組信息、質控結果信息、患者費用信息，包括編碼問題非實時質控、模擬質檢、整改批注并以Excel格式導出整改批注信息、跟蹤全院重點問題病案、按高倍率和低倍率病例類型分類展現等，可提供一系列用于靈活適配的設置。

（3）統計分析。

該模塊以編碼員維度分析編碼質量問題，支持導出編碼問題明細；以科室和醫生維度分析病案首頁填寫質量、編碼前后對比統計，支持導出科室病案首頁問題明細；支持病案DRG數據分析等。

（4）病案檢索。

該模塊支持以特定檢索條件，如科室、醫生、編碼員、住院次數查找病例；支持以模糊檢索條件，如患者姓氏、診斷手術名稱查找病例；支持以特定抽查條件，如死亡、搶救、輸血、轉科等條件查找病例。

（5）病案數據上報。

該模塊支持省平臺、醫保DRG結算等不同格式的數據導出和上報，在上報前提示問題病案數，確保上報數據的完整、準確。

（6）系統設置。

該模塊支持對規則類型是否開啟進行設置，對規則是否在醫生端/病案端適用進行設置；支持對問題病案分級進行設置，對電子病歷文書信息是否調用以及調用方式進行設置。

2.6 DRG運營分析模塊

DRG運營分析模塊主要按科室、病組、病例對DRG盈虧情況、虧損影響因素、次均費用、平均住院日等進行全方位分析，幫助醫院管理人員掌握醫院DRG運營狀態，找到運行過程中存在的問題，提高醫院精細化管理水平。DRG運營分析界面如圖9所示。該模塊主要實現以下功能：

圖9 DRG運營分析界面

（1）醫院整體DRG盈虧分析：通過DRG運行數據分析，包括整體凈盈虧、虧損較大科室、虧損較大病組及虧損因素、出院帶藥數據等，為醫院管理人員提供決策支持。

（2）科室DRG數據分析：通過科室DRG運行數據分析，包括科室凈盈虧、虧損較大醫療組、虧損較大病組及虧損因素、藥材比等，為科室主任的管理決策提供支持。

（3）DRG病組數據分析：分析DRG每個病組的發展情況，包括凈盈虧、虧損因素分析、病例數和次均費用分析、跨科室對比分析等。

（4）費用超標的DRG病組管理：結合患者例數、實際費用占比等確定對全院醫保費用的影響程度，定位到對應的科室、醫療組和醫生，找到超標的主要原因（藥品使用過量引起超標、耗材使用過量引起超標、手術模式引起的費用超標等），最終實現醫保控費目標。

3 應用效果

本系統可與HIS、EMRS、病案編碼系統、醫保結算系統無縫對接，可提供本地化疾病預分組規則，輔助醫生預測DRG點數，疾病分組入組率大大提高。其標準化的編碼庫可輔助編碼員準確編碼，病案首頁信息全項智能核查功能提高了編碼準確率和完整率。另外，利用本系統進行控費運營分析可輔助醫保經費管理，提供翔實的統計報表，提高醫保支付結算的準確率，有效減輕醫保部門的工作量。本系統應用1 a來，醫院管理指標都有明顯好轉，醫保費用日對賬錯誤條目同比減少，DRG病種入組率同比增加，門診和住院次均費用同比下降，平均住院日同比減少，有效改善了各項效能指標，降低了患者醫療成本，提升了醫療服務質量（見表1）。

表1 醫院管理指標對比

4 結語

利用信息技術輔助臨床醫療已成為當今醫療領域開展各項工作的必需手段和有力支撐[14]。本系統的研發緊貼醫院業務和醫保工作實際需求，可滿足臨床醫生和DRG醫保費用的管理需求，從而實現對醫保DRG支付結算事前、事中、事后全過程的控制和管理。根據本系統提供的統計數據，可針對性地找出醫院運營過程中存在的問題，促使醫院在醫政管理、學科評價、績效管理、醫保費用管理、科室綜合目標管理、科室標準化評價等方面提升精細化管理水平。然而，本系統仍存在一些不足之處，如費用測算方法單一、統計報表不能滿足不同管理層需要、數據存在偏差等。下一步需從以下幾個方面不斷完善系統功能：（1）在費用測算方面，要增加按患者床日計費；（2）增加個性化統計報表，統計人員可自由選擇由統計要素形成的各種不同的報表，以滿足醫院管理需要；（3）不斷完善系統技術規范，做好數據標準化工作。