HBV再激活相關肝衰竭的研究進展

施 毓， 鄭 敏

浙江大學醫學院附屬第一醫院 傳染病診治國家重點實驗室， 杭州 310003

1 HBV再激活的定義

HBV再激活是指各種原因引起的HBV復制水平較基線快速顯著增加[1]。目前國外學術界把HBV再激活的定義限定于免疫抑制誘發的情況下，但HBV再激活也可能由于抗HBV的核苷(酸)類似物耐藥或不恰當的停用引起[2]。HBV再激活在臨床上可分為兩類情況：(1)慢性感染者血清HBV DNA復陽或較基線顯著升高；(2)既往感染者HBsAg和HBV DNA復陽[1]。第二種情況常見于免疫抑制誘發的HBV再激活。盡管在定義及概念上比較明晰，但目前HBV再激活的具體診斷標準并沒有達成共識，主要是由于不同的研究定義HBV DNA升高的閾值不同。另外，有學者[3]認為需將血清轉氨酶升高作為繼發于HBV再激活的臨床事件納入診斷標準考慮。

2 HBV再激活的機理

HBV再激活的病毒學基礎是感染的肝細胞核中共價閉合環狀DNA(cccDNA)的持續存在[4]。HBV進入肝細胞后，病毒的核衣殼釋放到細胞質中，并轉運到核質附近[5]。進而松弛環狀DNA(relaxed circular DNA，rcDNA)通過核孔進入細胞核，轉化為“質粒樣”共價閉合的環狀DNA分子即cccDNA[6]，并形成組蛋白和非組蛋白包裹的病毒微染色體[7]。另一方面，肝細胞內的cccDNA庫可以由病毒轉錄復制產生的成熟的rcDNA的核衣殼進行內循環補充[8]。HBV cccDNA在靜止期的肝細胞中非常穩定[9]，盡管在急性感染的清除階段肝內cccDNA庫因為感染的肝細胞死亡、抗病毒細胞因子的降解作用以及肝細胞分裂引起的損耗稀釋而顯著減少[10]，但一小部分肝細胞中仍可能殘留少量的cccDNA。殘余cccDNA的確切存在時間尚不清楚，但根據接受核苷(酸)類似物治療的患者cccDNA下降動力學的模型分析顯示預期其存在時間很長[11]。病例研究[12]進一步證實，極少量的cccDNA可持續存在于急性感染后臨床痊愈患者或慢性感染后血清HBsAg轉換的患者肝組織中達數十年之久。cccDNA是HBV轉錄復制的模板，可轉錄產生前基因組RNA(pregenomic RNA，pgRNA)和其他病毒抗原合成所必需的亞基因組RNA。因此，從理論上講，即使僅存在一個cccDNA拷貝，也可能在重新激活復制后的足夠時間內產生可檢測到的病毒血癥。基于cccDNA的存在，病毒本身或免疫系統的任一方面的改變均可破壞病毒復制與宿主免疫控制之間的平衡而發生HBV再激活。

3 HBV再激活誘發肝衰竭的機理

HBV再激活常繼發肝損傷。HBV再激活引起的肝損傷主要是病毒復制增加引起的宿主免疫重建或再平衡引起的。HBV再激活觸發了HBV特異性免疫應答。一項研究[13]表明HBV再激活發生后HBV特異性的CD8+T淋巴細胞數量顯著增加，這些T淋巴細胞表達程序性死亡受體1(programmed death-1，PD-1)較低且有較強的IFNγ分泌能力，提示HBV再激活后機體HBV特異性CD8+T淋巴細胞應答明顯增強。另有報道[14]HBV急性肝衰竭患者肝組織內發現大量靶向HBV核心抗原(hepatitis B core antigen，HBcAg)的異常激活的B淋巴細胞浸潤，同時可見補體的大量沉積，提示體液免疫不僅在HBV免疫控制中起重要作用，也可能在HBV再激活過程中被觸發。HBV再激活也可能觸發肝臟固有免疫應答。例如，研究[15]表明高滴度的HBV抗原可直接激活肝內Kupffer細胞，分泌炎癥因子IL-6。自然殺傷細胞在急性HBV感染的早期階段也被激活[16]。而在重癥化過程中，外周的固有免疫細胞如中性粒細胞及單核細胞的過度活化[17]、菌群的紊亂[18-19]可能是導致局部炎癥擴展至全身的原因。

HBV再激活引起的肝損傷的嚴重程度在個體之間的差異很大。部分患者可表現為ALT輕度升高，嚴重的患者可出現肝衰竭，甚至導致死亡。個體對HBV再激活反應的異質性一方面與宿主的遺傳背景有關。有研究[20]報道發現人類白細胞抗原DR位點(human leukocyte antigen-DR，HLA-DR)是決定乙型肝炎肝衰竭遺傳易感性的主要位點。另一方面，也與患者基礎肝病的嚴重程度相關，在重度纖維化或肝硬化患者中發生HBV再激活后出現肝衰竭的風險顯著增加。有研究[21]表明失代償肝硬化是停用核苷(酸)類似物誘發的HBV再激活相關的慢加急性肝衰竭發生的危險因素。

4 引起HBV再激活相關肝衰竭的誘因

4.1 HBV核苷(酸)類似物耐藥或停藥 單用低耐藥屏障的核苷(酸)類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定治療慢性乙型肝炎的患者有長期耐藥的風險。不恰當的停用核苷(酸)類似物也是誘發HBV再激活的常見原因。在我國，核苷(酸)類似物耐藥或停藥是導致HBV再激活相關慢加急性肝衰竭的最主要誘因[2,22]。

4.2 免疫抑制藥物 多種免疫抑制藥物，包括B或T淋巴細胞靶向抗體、新型生物制劑、癌癥化療藥物、皮質類固醇、傳統的免疫抑制劑以及新興的新型細胞療法，都可能通過破壞宿主抗HBV免疫的效應細胞或細胞因子、抑制效應細胞或細胞因子的功能執行損害宿主的免疫控制，從而導致HBV再激活(表1)[1]。美國的一項多中心回顧性研究[23]統計發現美國有18%的HBV相關肝衰竭是由免疫抑制藥物使用引起的，而且其28 d的無移植存活率顯著低于非免疫抑制肝衰竭。

4.3 靶向HCV的直接抗病毒藥物(DAA) 臨床薈萃[24]分析發現靶向HCV的DAA的使用可導致24%的HBV慢性感染者以及1.4%既往感染者發生再激活。其機理可能與HCV和HBV之間的相互作用有關。同時一項觀察性研究[25]表明134例使用了DAA的HBV感染者(包括既往感染者)中有3例由于再激活發生肝炎，1例慢性感染者出現肝衰竭。另有研究[26]報道了在DAA使用的既往HBV感染者中引起肝衰竭的病例。

4.4 其他 腫瘤的免疫檢查點抑制劑治療，肝癌的局部治療如經肝動脈化療栓塞(TACE)、放療、射頻消融，肝切除，也會誘發HBV再激活[1]，但尚無報道由于HBV再激活導致肝衰竭。

5 預防HBV再激活引起的肝衰竭

5.1 接受核苷(酸)類似物治療的慢性乙型肝炎患者 任何接受核苷(酸)類似物治療的慢性乙型肝炎患者均需要定期的隨訪以及早發現HBV再激活。對于仍然單獨使用拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定等低耐藥屏障的核苷(酸)類似物治療的慢性乙型肝炎患者，需要更換為恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯或丙酚替諾福韋酯等具有更高耐藥屏障的強效抗病毒藥物以減少長期耐藥的風險。同時應該加強患者教育，增加藥物依從性，減少甚至杜絕自行停藥的發生，尤其是對于停藥后有較高的繼發肝衰竭風險的肝硬化患者。

5.2 接受免疫抑制治療的慢性HBV感染者或既往感染者

5.2.1 風險評估 HBV再激活的風險一方面取決于免疫抑制的強度，如B淋巴細胞單克隆抗體(利妥昔單抗、奧法木單抗)可導致B淋巴細胞凋亡和胞內信號轉導途徑的抑制，是造成HBV再激活的高風險藥物(表1)。另一方面也取決于宿主對HBV復制的免疫控制程度，HBsAg陽性且伴有高水平HBV DNA的患者相較于那些低水平HBV DNA的慢性感染者，更可能出現HBV再激活，而HBV既往感染者較慢性感染者HBV再激活發生風險低，其中抗-HBs陽性的既往感染者發生風險最低[1]。此外，病毒的生物學特性如基因型及HBsAg變異、宿主因素如年齡、基礎疾病等也可能會影響再激活的風險[1]。因此，對于接受免疫抑制治療的患者需要進行HBV血清學和病毒學的檢測，評估具有HBV再激活中-高風險的患者需要進行HBV預防性抗病毒治療。

5.2.2 治療時機 研究[27]表明在開始免疫抑制治療之前或之后立即開始預防性抗病毒治療出現肝衰竭或死亡的風險顯著低于在HBV DNA或ALT升高后再開始抗病毒治療。

5.2.3 藥物選擇 首選強效、高耐藥屏障的恩替卡韋或富馬酸替諾福韋酯作為預防HBV再激活的一線藥物，研究表明恩替卡韋或富馬酸替諾福韋酯減少HBV再激活及再激活相關肝炎的風險效果更佳[28-29]，此外，相當部分患者可能需要長期使用抗病毒治療。其他核苷類似物包括拉米夫定、阿德福韋或替比夫定，僅考慮對于沒有明顯或低HBV復制活動的患者進行有限療程的預防性抗病毒時使用。

5.2.4 療程 原則上，在HBV再激活誘發因素解除(如免疫抑制)、宿主病毒再平衡恢復之后可考慮停藥。一般認為在最后一次免疫抑制治療后至少持續6個月抗病毒治療后可停藥[30]。對于接受強效的免疫抑制治療如利妥昔單抗的患者由于免疫重建的時間更長，因此可能需要延長預防性抗病毒治療至停藥后12個月甚至更久[28]。

5.3 接受靶向HCV的DAA治療的慢性HBV感染者或既往感染者 對于接受靶向HCV的DAA治療的患者需要進行HBV血清學和病毒學的檢測。HBsAg陽性的慢性感染者需要進行預防性的抗病毒治療，尤其是存在重度纖維化或者肝硬化基礎、有較高的再激活繼發肝衰竭風險的患者。但如何確定抗病毒的療程還沒有充分的研究證據支持。HBsAg陰性的既往感染者由于再激活的風險較低，可暫不進行預防性抗病毒治療，但需要密切的監測HBV血清學和病毒學指標以及早的發現HBV再激活。目前認為在DAA使用期間及療程結束后24周內均需要進行密切的監測[31]。

6 HBV再激活引起肝衰竭的抗病毒治療

前述研究[27]表明抗病毒治療的啟動時間如果在HBV DNA或ALT升高之后，HBV再激活患者的肝衰竭或死亡的風險即顯著升高，提示抗病毒治療的臨床獲益隨著啟動時間的推遲以及肝損傷的嚴重程度而逐漸遞減。但目前研究表明對于HBV再激活導致肝衰竭的患者，核苷(酸)類似物抗病毒治療可能仍然能夠減少死亡率。2011年發表的一項小規模的臨床隨機對照研究[32]表明相比對照組，替諾福韋能夠顯著提高乙型肝炎再活動引起的肝衰竭患者的3個月存活率(57% vs 13%,P=0.02)。研究[32]發現2周內HBV DNA水平下降超過2個log是存活的獨立預測因子，提示快速強力的病毒抑制是減少疾病死亡風險的關鍵。隨后的一項Meta分析[33]納入5項研究，也證實了核苷(酸)類似物減少了HBV相關肝衰竭患者3個月的病死率(44.8% vs 73.3%,RR=0.68, 95%CI： 0.54～0.84,P<0.01)，同時有2項研究進一步分析發現使用恩替卡韋的患者比使用拉米夫定的患者存活率更高，也支持了病毒抑制的速度和強度是決定核苷(酸)類似物治療肝衰竭療效的關鍵因素。盡管這些研究中的患者不完全是HBV再激活引起的，但這些結果仍然是非常有價值的參考。另一方面，對于在HBV再激活相關肝衰竭發作后存活的患者，由于誘發因素的持續存在或有慢性HBV感染的基礎，核苷(酸)類似物的使用可以預防肝衰竭的復發。因此，對于HBV再激活相關肝衰竭的患者，作者建議使用強效的抗病毒藥物如恩替卡韋、替諾福韋或丙酚替諾福韋進行抗病毒治療。

7 結語

一旦HBV感染后，HBV基因組就可在宿主肝細胞核中持續存在并具有再激活的潛能。病毒本身或免疫系統的任一方面的改變均可破壞病毒復制與宿主免疫控制之間的平衡而發生HBV再激活，常見的誘因包括不恰當的停用抗病毒藥物、免疫抑制藥物及靶向HCV的DAA的使用。HBV再激活可觸發HBV特異性適應性免疫應答，也可能觸發肝臟固有免疫應答，在某些有嚴重慢性肝病基礎或特定遺傳背景的患者中可導致肝衰竭。為了預防HBV再激活及其導致的嚴重后果，臨床醫師需要加強對于接受核苷(酸)類似物治療的慢性乙型肝炎患者的教育，避免不恰當的停藥，同時在免疫抑制治療及DAA治療前評估HBV再激活風險，對于高風險患者進行預防性的抗病毒治療。HBV再激活相關肝衰竭的患者應及時使用強效的抗病毒藥物如恩替卡韋、替諾福韋或丙酚替諾福韋進行抗病毒治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：鄭敏、施毓對文章的思路有關鍵貢獻；施毓參與起草文章；鄭敏修改文章關鍵內容。