肺栓塞的相關危險因素分析

王麗葉,戈改真

(1.內蒙古科技大學包頭醫學院,內蒙古 包頭 014010;2.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞最常見類型。引起PTE的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓形成(DVT),兩者具有相同易患因素，是靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)在不同部位、不同階段的兩種臨床表現形式[1]。肺栓塞典型癥狀如肺栓塞三聯征(呼吸困難、咯血、胸痛)在臨床上并不多見，因此很容易與全身性疾病或其他心肺疾病相混淆。目前已經發現很多發生肺栓塞的危險因素，其中部分危險因素會直接導致肺栓塞患者的死亡率增加。近幾年臨床影像學檢查的過度診斷，不僅增加了患者射線的接觸，而且也大大加重了患者的經濟負擔。本研究回顧性分析403例患者的臨床資料，進一步增強對肺栓塞危險因素的認識。

1 對象與方法

1.1對象 收集2014年1月～2019年12月包頭醫學院第一附屬醫院住院確診的 PE 患者202例作為肺栓塞組，男性99例，女性103例，年齡(66.4±11.8)歲；同時收集同時期非PE的住院患者201例作為非肺栓塞組，男性122例，女性79例，年齡(61.2±14.5)歲。

納入標準:根據中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組等制定的《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[1]，所有病例經CT 肺動脈造影(computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)及肺動脈造影確診；入選患者年齡范圍在17～95歲；病歷資料完整。排除標準:對造影劑過敏不能行CT肺動脈造影；在其他醫院確診；有疑似肺栓塞癥狀但并未明確診斷；腎病綜合征導致的低蛋白血癥。所有患者均接受雙下肢靜脈超聲檢查。

1.2研究方法 收集分析兩組患者的危險因素，包括年齡、性別、身高、體重、臥床時間、吸煙史、有無合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、糖尿病、低白蛋白血癥、冠心病、高血壓、高脂血癥、惡性腫瘤、骨折史、手術史、外傷史、感染、下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)、既往有無肺栓塞病史等資料。

2 結果

2.1危險因素的單因素分析 通過卡方檢驗分析患者發生肺栓塞的危險因素，年齡>60歲、性別、臥床時間≥7 d、白蛋白<35 g/L、肥胖、COPD、糖尿病、冠心病、外傷史、感染、DVT和既往有肺栓塞病史與發生肺栓塞有顯著性關聯(P<0.05)，而高血壓、吸煙史、惡性腫瘤、高脂血癥、骨折、手術與發生肺栓塞無顯著性關聯(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者危險因素單因素分析[n(%)]

2.2各危險因素Logistic 回歸分析 在403例病例中，以是否發生肺栓塞為因變量(肺栓塞組為1，非肺栓塞組為0)，以年齡>60歲、性別、臥床時間≥7 d、白蛋白<35 g/L、體質指數、COPD、糖尿病、冠心病、外傷史、感染、DVT、既往有無肺栓塞病史為自變量(賦值說明：均為連續變量),進行多因素二元Logistic 回歸分析進一步驗證相關聯系。結果顯示年齡>60歲、臥床時間≥7 d、COPD、外傷、DVT和既往有肺栓塞病史與發生肺栓塞密切相關。見表2。

表2 肺栓塞多因素二元Logistic回歸分析

3 討論

肺栓塞是一種高發病率、高死亡率的疾病，近年來發病率呈上升趨勢[2]。盡管肺栓塞的發病機制尚無統一定論，但是大多數肺栓塞符合Virchow三聯征，即內皮細胞的損傷、靜脈血液淤滯和高凝狀態。本研究發現高齡、臥床時間≥7d、COPD、外傷、DVT和既往有肺栓塞病史更容易發生肺栓塞。隨著年齡的增長，血液中蛋白C、蛋白S等抗凝劑的生成比原凝血因子減少更快，導致老年人的血栓前狀態進行性加重，因此，老年人發生PE的風險較大。Junjun等[3]研究發現年齡≥77歲肺癌患者發生PE的風險是年齡<77歲患者的2.58倍。同樣，Darabadi等[4]研究表明，創傷患者早期發生PE的主要決定因素之一是高齡。創傷引起的繼發性組織損傷可能會導致炎癥細胞因子的釋放，從而損害纖維蛋白溶解和下調內源性抗凝劑，所以創傷可能會增加VTE的風險。Yumoto等[5]研究發現日本創傷患者發生VTE的風險約為32 %。長期臥床會導致靜脈血液淤滯，也會引起肺栓塞的發生。

COPD急性加重期與肺栓塞在臨床表現上有類似的癥狀，因此在診斷上很難區分。最近有研究表明，即使是穩定期的COPD也可能是VTE的危險因素[6-8]，這一特殊性應該引起注意。B?rvik等[8]研究表明重度COPD患者引發VTE的風險可能增加，且伴有VTE的COPD患者死亡率高于無靜脈血栓栓塞的COPD患者。de-Miguel-Diez等[9]也證實了COPD在靜脈血栓栓塞領域的特殊性,其回顧性分析發現，與非COPD患者相比，COPD患者發生肺栓塞的概率更高，且住院死亡率的風險更大。Konstantinides等[10]研究表明COPD是肺栓塞的一個預后因素，與30 d死亡風險增加有關，被納入簡化肺栓塞嚴重程度(simplified pulmonary embolism severity index,sPESI)評分中。本研究由于PE患者病情較重，且無法行肺功能檢查，因此未著重研究COPD的分級對PE的影響。但本研究結果表明合并有COPD患者發生肺栓塞是未合并COPD患者發生肺栓塞的9.809倍，COPD是發生肺栓塞的一個獨立危險因素。與上述研究結果一致。

VTE的危險因素之一是既往有靜脈血栓栓塞史，即使是積極接受抗凝治療的患者，隨著時間的延長，患者復發VTE的可能性也會增加。Arshad等[11]在一項基于大型的隊列人群中研究首次確診VTE后的復發率，發現首次PE患者發生第二次PE的可能性比DVT高2.4倍。引起肺栓塞的栓子大部分來自下肢深靜脈血栓。Brateanu等[12]在一項回顧性分析中發現孤立的遠端深靜脈血栓形成(DDVT)患者中，有1.8 %DDVT在3個月內發生了PE。Wang等[13]對392例肺栓塞患者進行回顧性分析，其中合并下肢深靜脈血栓形成有304例，DVT的發生率為77.6 %。研究發現中、高危PE患者的DVT發生率明顯低于低危PE患者，在合并有DVT的PE患者中，沒有癥狀的DVT是中、高危PE的獨立危險因素。

綜上所述，年齡>60歲、臥床時間≥7d、慢性阻塞性肺病、外傷、下肢深靜脈血栓形成和既往有肺栓塞病史與發生肺栓塞有顯著性關聯(P<0.05)，而性別、糖尿病、冠心病、高血壓、高脂血癥、吸煙史、惡性腫瘤、感染、低白蛋白血癥、肥胖與發生肺栓塞無顯著性關聯。肺栓塞危險因素應該引起臨床工作者的重視,在臨床工作中以上危險因素是容易詢問到的病史，應予以初步評估；疑似肺栓塞時，盡早完善相關檢查，做到早診斷、早治療，對患者預后也有一定的幫助。