腸道功能訓練聯合模擬排便訓練預防肺癌根治術后便秘的護理效果

陳靜秀，馮苑苓，黃菊珊

(佛山市第一人民醫院胸外科，廣東 佛山 528000)

便秘是指糞便在腸腔內過久停滯、糞便堅硬，導致排便次數下降、排便困難、排便無規律[1]。便秘是肺癌根治術后常見癥狀，多與手術損傷、麻醉藥物刺激、術后久臥及情志不暢有關；便秘可加重腹脹、納差、疼痛、食欲下降、營養不良、焦慮等風險，導致住院時間延長，住院費用增加，不利于術后康復。以往多采用飲食調整、鼓勵飲水及運動等方式預防便秘，但效果并不理想。有20.0 %～30.0 %的擇期肺癌根治術患者出現便秘[2-3]。腸道功能訓練是通過物理刺激手段，加速胃腸蠕動，減輕腹部血液淤滯，預防便秘；模擬排便訓練是在生理排便反射基礎上，利用模擬正常排便的形式，建立及維持生理排便反射。本研究采用腸道功能訓練聯合模擬排便訓練使擇期行肺癌根治術患者獲得的滿意效果。

1 對象與方法

1.1對象 將2020年1月-2020年12月期間佛山市第一人民醫院胸外科擇期行肺癌根治術患者80例作為研究對象，按照入組先后順序采用奇偶數字表法分為對照組與研究組，每組各40例。對照組患者中男性24例，女性16例，平均年齡(58.40±9.21)歲；TNM分期[4]：Ⅰ期 10例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例；美國麻醉醫師協會麻醉風險分級(ASA)[5]：Ⅰ級 12例，Ⅱ級 17例，Ⅲ級 11例；BMI指數17.92～27.55 kg/m2，平均(24.51±2.64)kg/m2；文化程度：初中及以下18例，高中及中專13例，大專及以上9例；入院至手術時間2～10 d，平均(4.60±1.62)d。研究組患者中男性27例，女性13例，平均年齡(58.82±9.55)歲；TNM分期：Ⅰ期 11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期15例；美國麻醉醫師協會麻醉風險分級(ASA)：Ⅰ級 10例，Ⅱ級 16例，Ⅲ級 14例；BMI指數17.42～27.84 kg/m2，平均(24.76±2.81)kg/m2；文化程度：初中及以下20例，高中及中專14例，大專及以上6例；入院至手術時間2～14 d，平均(4.78±1.80)d。兩組患者在年齡、性別、TNM分期、BMI指數、文化程度、ASA分級及入院至手術時間比較差異無統計學意義。

納入標準：(1)均經手術病理學證實為肺癌；(2)均為本院胸外科接收的擇期行肺癌根治術患者；(3)年齡≥18周歲，患者及家屬知情同意。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎臟器官病變；(2)合并影響代謝及營養的內分泌疾病；(3)長期便秘病史；(4)伴聽力、理解、認知功能障礙；(5)伴有腸梗阻、腸穿孔、腸道感染、痔瘡、壓瘡等腸道急性疾病或肛門皮膚疾病；(6)胃腸功能器質性病變或腸易激綜合征；(7)近期有腹部或盆腔手術史。

1.2治療方法 對照組實施常規護理干預,包含術前輔助X線、CT檢查，血常規、凝血功能、肝腎功能等檢查，術前向患者說明術后便秘的風險及便秘的危害，增強患者對便秘的認知，指導患者床上用便盆排便，圍術期加強營養指導，以高蛋白、高熱量食物配合蔬菜水果為主，確保食物纖維攝入充足，每日攝水量≥2 000 mL；術后指導患者早期行床上被動與主動運動、定時翻身、排痰訓練及早期下床活動，增強腸胃蠕動，促進排便；若患者術后3 d未排大便，給予番瀉葉導瀉。研究組在對照組基礎上采用腸道功能訓練聯合模擬排便訓練預防便秘，訓練貫穿入院至出院。

1.3腸道功能訓練 (1)Kegel運動。訓練前囑咐患者排空膀胱，取平臥位或坐位，保持腿部、腹部及背部放松，最大努力向上向里擠壓盆底肌肉，產生盆底肌上提感覺，維持5 s后，放松10 s為1組練習，每日3次，每次10組。(2)叉腿提肛運動。取仰臥位，雙腿交叉，收縮肛門周圍肌肉，臀部與大腿用力上提，維持5 s，放松5 s為1組練習，每日3次，每次10組。(3)抬臀提肛運動。仰臥位，雙膝屈曲，腳掌蹬床，雙腳、雙肘及頭部為支撐點，以臀部及盆底力量帶動抬升臀部，在此過程中收縮會陰肌肉，維持5 s后，放松5 s為1組練習，每日3次，每次10組。(4)腹部按摩。囑患者排空膀胱，取仰臥位或半臥位，護理人員將手掌置于患者臍上方，除拇指外4指由右向左，按升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸順時針環形按摩，按摩力度以皮膚下壓1.0～1.5 cm為宜；按摩過程中囑患者配合做收肛提肌運動，增強腸蠕動。每日2次，每次5～10 min。(5)抬臀弓背訓練。平臥于床，屈膝及屈髖，先行抬臀直髖，抬臀時收縮會陰肌肉，后行弓背收，配合放松會陰肌肉，循環鍛煉，每日3次，每次3～5 min。(6)抬腿運動。雙手大拇指按壓足三里10～15 s，后坐于床上，雙腿懸空，后雙腿交替抬高雙腿，盡可能讓大腿與軀干成直角，在可耐受情況下，允許雙腿同時抬高，每日2次，每次5～10 min。

1.4模擬排便訓練 向患者及家屬說明模擬排便訓練對于預防術后便秘的積極作用，增強其意識，提升配合的依從性；指導患者在術前養成良好的排便習慣，每日晨間早餐后0.5～1.0 h排便，排便時間5 min，無論是否有便意均在術前行模擬排便訓練，以建立良好的排便反射。排便時囑患者集中思想，呼吸保持深且緩，吸氣時收縮肛門，產生盆底上提感覺，持續收縮5 s；后呼氣，呼氣時肛門放松，如此交替完成術前模擬排便訓練。術后早期無法下床至洗手間排便的患者，指導其于床上，采用坐便器排便，排便時將病床窗簾拉起，維持私密環境，指導患者延用術前的模擬排便訓練內容于坐便器上排便。術后待患者逐漸恢復后，逐步過渡至洗手間排便。

1.5評價指標 (1)便秘。采用羅馬IV[6]中關于便秘的診斷標準：①至少有25 %的排便感到費力；②至少有25 %的排便為塊狀硬便；③至少有25 %的排便有排便不盡感；④至少25 %的排便有肛門直腸的阻塞感；⑤至少25 %的排便需人工輔助，如直腸指力刺激、盆底支持；⑥每周排便次數低于3次。符合上述標準中2個或2個以上為便秘。(2)便秘癥狀評分。采用羅馬IV中關于便秘的癥狀設計評估表，包含以下內容：排便費力程度(0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度)；排便不盡感(0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度)；手法輔助(0分=不需要，1分=偶爾需要，2分=經常需要)；腹脹(0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度)；對日常生活影響(0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度)，共7個條目，總分0-19分，得分越高，說明便秘癥狀越嚴重。評估時間為術后第1天及術后1周。(3)便秘關聯并發癥。比較兩組患者術后的腹脹、腹痛、食欲下降、營養不良(NRS2002評分≥3分)[7]發生率。

2 結果

2.1便秘發生率 研究組術后便秘發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者便秘發生率比較[n(%)]

2.2便秘癥狀 術后1周，研究組患者的排便費力程度、排便不盡感、手法輔助、腹脹及對日常生活影響評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者便秘癥狀評分比較分)

2.3便秘關聯并發癥 研究組術后腹脹及食欲下降發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者便秘關聯并發癥比較[n(%)]

3 討論

便秘是肺癌根治術后常見并發癥，原因主要與手術對生理結構破壞、麻醉藥物殘留、術后鎮痛藥物、術后久臥及精神焦慮、抑郁引起的排便神經反射抑制有關[8]。便秘可直接引起或加重肛門直腸疾病，如直腸炎、肛裂、痔瘡等；還可導致胃腸神經功能紊亂，引起食欲不振、腹部脹滿、噯氣、口苦、肛門排氣等臨床表現；嚴重的便秘可導致用力排便引起的血壓上升，引起中風甚至猝死[9]，因此需重視肺癌根治術后便秘的預防。本研究顯示，研究組術后便秘發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明腸道功能訓練聯合模擬排便訓練可減少肺癌根治術后便秘的風險。排便的生理模式為腸道內容物刺激直腸黏膜感受器，促使直腸腸壁末梢神經出現迷走神經興奮、沖動，并經盆神經與腹下神經傳導至初級排便中樞，并在大腦皮質接受感應后，形成便意推動胃腸蠕動，并與之形成排便與排氣反射。腸道功能訓練中Kegel運動、提肛運動目的是鍛煉盆底肌與肛提肌肌肉強度，預防肺癌根治術后直腸肌痙攣綜合征、內括約肌失遲緩綜合征，并在排便中承托臟器官對抗腹壓，實現控制排便的目的。模擬排便訓練的目的：(1)預防術后排便環境變化引起的心理不適，緩解床上排便帶來的心理障礙，誘發便秘；(2)晨起早餐后為胃腸活動活躍時間段[10]，術前該時間段行模擬排便訓練效果最佳；(3)術前模擬排便中指導正確的呼吸用力法，有助于術后掌握正確的排便技巧，且更有助于維持術后排便生理反射，最大程度減輕手術刺激帶來的排便抑制。

本研究中研究組患者術后1周的排便費力程度、排便不盡感、手法輔助、腹脹及對日常生活影響評分均顯著低于同期對照組，說明腸道功能訓練聯合模擬排便訓練可減輕肺癌根治術后患者便秘癥狀。Li等[11]對擇期行肺癌根治術的老年患者實施耳穴壓豆聯合腹部按摩預防便秘，秦春花等[12]對腦出血患者實施腸道功能訓練，這些均有效降低了患者的便秘發生率與便秘癥狀。肛門功能的有效維持與直腸神經反射弧及正常的肛門括約肌功能和大便存儲功能密切相關；當糞便儲存至一定容量后，將對腸道壁的壓力感受器形成刺激，引起神經沖動，并經盆神經與腹下神經將沖動傳導至脊髓內的排便中樞，再傳導至大腦，引起便意。腸道功能訓練中的Kegel運動叉腿提肛運動、抬臀提肛運動、抬腿運動、抬臀弓背訓練旨在協調肛門括約肌、盆底肌及毗鄰的肌肉協同作用，通過增強排便相關肌肉、韌帶收縮與張力，發揮控便、排便作用；腹部按摩可協調胃腸蠕動及調節腹腔壓力，促進腸道運動平衡，有助于促進糞便排出，緩解排便不盡感。模擬排便訓練有助于建立生理性的排便反射，讓大腦中樞建立每日定時排便興奮傳導，有助于形成時間條件性排便發射，促進排便功能恢復。

胃暖氣、口苦、肛門排氣多、食欲不振、腹部脹滿、貧血是便秘的常見關聯并發癥，主要與便秘引起的血液循環障礙、胃腸氣機阻滯、胃腸功能紊亂及排便不暢帶來的精神壓力增加有關[13]。本研究顯示研究組術后腹脹及食欲下降發生率低于對照組，提示腸道功能訓練聯合模擬排便訓練可有效降低肺癌根治術后患者的腹脹及食欲下降風險。一方面腸道功能訓練可加速胃腸蠕動，緩解由于排便不暢帶來的血液循環障礙，升氣降逆，減輕胃腸道不良反應，對于緩解腹脹及食欲下降有明顯幫助；另一方面模擬排便訓練有助于建立及維持術后正常的排便生理反射，推進糞便與氣體在胃腸中運行，對于緩解腹脹及食欲下降有一定的促進作用。

綜上，腸道功能訓練聯合模擬排便訓練可有效減少肺癌根治術后便秘發生率，減輕便秘癥狀，進而降低與便秘關聯的腹脹與食欲下降風險，值得臨床應用。