楊曉民，賀賽，王虎霞

陜西省腫瘤醫院乳腺科，西安 710061

乳腺癌是全球范圍內對女性健康威脅較大且較為常見的惡性腫瘤之一，據2016年美國癌癥學會報道，全球乳腺癌發病例數約占女性全部新發腫瘤例數的29%，因乳腺癌死亡的例數約占所有腫瘤死亡例數的14%。隨著現代社會的發展和人們生活方式的轉變，中國乳腺癌發病率正逐年上升，且有年輕化趨勢，嚴重威脅著廣大女性的生命健康。目前外科手術仍是乳腺癌首選的治療手段，但隨著對乳腺癌生物學研究的深入，有研究發現乳腺癌作為一類全身性疾病，手術范圍不影響治療結果。經臨床驗證，保乳手術術后聯合放療與乳房全切術聯合腋窩淋巴結清掃的術后生存率無明顯差異，且保乳術還可以維持乳房形狀，術后美觀性好，對患者術后的日常工作、生活影響較小，同時也減輕了患者的心理負擔，現已廣泛應用于臨床。傳統放射狀切口手術視野清晰，對乳腺導管損傷小，但瘢痕明顯，術后可能導致乳房皮膚塌陷，美觀性差。環乳暈切口可最大限度地減少對乳腺、導管的損傷，手術視野清晰，且術后瘢痕隱蔽，安全性和美觀性均較好，現已逐漸廣泛應用于臨床中。本研究旨在探討環乳暈切口與放射狀切口對乳腺癌患者保乳術后瘢痕愈合和并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月陜西省腫瘤醫院進行手術治療的乳腺癌患者。納入標準：①符合《乳腺癌臨床診治實用手冊》中乳腺癌的診斷標準，且經術后病理學檢查證實；②TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；③乳暈直徑≥3 cm，乳暈邊緣和病灶距離＜5 cm；④單側乳腺癌；⑤臨床資料完整。排除標準：①身體狀況無法耐受手術；②合并嚴重心肺、肝腎功能不全；③伴惡性腫瘤轉移；④患有精神類疾病或嚴重意識障礙。根據納入與排除標準，本研究共納入101例乳腺癌患者，按照不同手術方式將其分為環乳暈切口組（

n

=51）和放射狀切口組（

n

=50）。環乳暈切口組中，年齡31～57歲，平均（42.76±5.18）歲；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期29例；病灶直徑1.44～2.96 cm，平均（2.23±0.44）cm；腫瘤位置：內上象限10例，內下象限6例，外上象限24例，外下象限11例。放射狀切口組中，年齡34～56歲，平均（43.34±5.44）歲；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期25例；病灶直徑1.21～2.91 cm，平均（2.15±0.49）cm；腫瘤位置：內上象限8例，內下象限5例，外上象限26例，外下象限11例。兩組患者年齡、TNM分期、病灶直徑和腫瘤位置比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

放射狀切口組患者采用放射狀切口手術治療，常規消毒鋪巾后以乳頭為中心做放射狀切口，依次分離皮膚和皮下組織，用雙頭勾牽拉皮膚和皮下組織暴露病灶，沿大乳管走向游離切除病灶，組織切除后標記并快速送檢，根據送檢結果決定是否行腋窩淋巴結清掃，使用電凝法止血，并用滅菌水沖洗創面，若切口位于乳暈表面則行乳頭、乳暈成形術，使用可吸收線逐層縫合乳腺組織。環乳暈切口組患者采用環乳暈切口手術治療，常規消毒鋪巾后在乳暈與皮膚交界處做一弧形2～3 cm切口，依次分離皮膚和皮下組織，若病灶組織切口較遠可手動推至切口下方，牽拉前固定并配合拉鉤充分暴露病灶，分離病灶周圍正常腺體組織后，將病灶完整切除，其他操作與放射狀切口組相同。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者圍手術期相關指標（術中出血量、瘢痕長度、手術時間及住院時間），神經功能恢復情況（觸覺和痛覺恢復時間）。采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評估兩組患者術后1、6、9個月瘢痕愈合情況，量表共包括4個維度，分值0～15分，評分越高則瘢痕愈合情況越差。比較兩組患者術后并發癥發生情況（切口感染、局部血腫、瘢痕瘙癢、乳暈感覺異常）。使用自制乳房美觀效果滿意度調查表評估患者的滿意度，Cronbach’s α信度系數為0.939，滿分100分，≥90分為非常滿意，70～89分為滿意，＜70分為不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。隨訪2年，分析兩組患者的局部復發、腋窩淋巴結復發和遠處轉移情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍術期相關指標的比較

環乳暈切口組患者手術時間明顯長于放射狀切口組（

P

＜0.01）、術中出血量明顯高于放射狀切口組（

P

＜0.01），但其瘢痕長度明顯小于放射狀切口組（

P

＜0.01）、住院時間明顯短于放射狀切口組（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍術期相關指標的比較

2.2 神經功能恢復情況的比較

環乳暈切口組患者觸覺和痛覺恢復時間均短于放射狀切口組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者神經功能恢復時間的比較（天，±s）

2.3 并發癥發生情況的比較

環乳暈切口組患者并發癥總發生率為13.73%（7/51），低于放射狀切口組的32.00%（16/50），差異有統計學意義（

χ

=4.794，

P

=0.029）。（表3）

表3 兩組患者并發癥的發生情況[ n（%）]

2.4 瘢痕愈合情況的比較

術后1、3、6個月，環乳暈切口組患者VSS評分均低于放射狀切口組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 術后不同時間兩組患者VSS評分的比較（±s）

2.5 滿意度的比較

環乳暈切口組患者治療滿意度為92.16%（47/51），明顯高于放射狀切口組的72.00%（36/50），差異有統計學意義（

χ

=7.004，

P

=0.008）。（表5）

表5 兩組患者的滿意情況[ n（%）]

2.6 復發情況的比較

環乳暈切口組患者總復發率為9.80%（5/51），放射狀切口組為6.00%（3/50），差異無統計學意義（

P

＞0.05）。（表6）

表6 兩組患者的復發情況[ n（%）]

3 討論

乳腺癌是一類高度異質性的惡性腫瘤，其發病率在女性中居第二位，且呈年輕化趨勢，嚴重威脅到女性健康。隨著人們對乳腺癌發生發展機制的深入了解，目前外科手術聯合放化療、內分泌治療和靶向治療已逐漸發展為治療乳腺癌的主要手段，由于乳腺癌轉移主要依賴于淋巴結轉移而不是血運轉移，故保乳術的臨床療效與乳房全切除術無明顯差異，這為手術方式的改進也提供了理論基礎。隨著人們生活水平的提高，乳腺癌患者對術后形體的美觀性要求也逐漸提高，保乳術逐漸代替乳房全切術表明過去的單純解剖學模式已經無法滿足人們的需求，已逐漸向社會-心理-生物學這類模式轉變。此外，從人文主義出發，臨床醫師已將切除腫瘤后兼顧美觀和功能作為新的挑戰，通過改變手術切口的方式來縮短瘢痕長度，促進瘢痕愈合，改善瘢痕美觀性已成為外科手術的發展新趨勢。

國內外切除乳腺癌病灶的手術方式較多，目前尚無統一規范，環乳暈切口與放射狀切口的應用相對廣泛，這兩種手術方式均可有效暴露手術視野，且操作相對簡單。但放射狀切口手術瘢痕較大，易導致乳房增生、塌陷，嚴重破壞乳房美觀，無法滿足乳腺癌患者審美要求，臨床應用受限。環乳暈切口由Dufourmentel于1928年首創，現已成為乳腺手術切口的重要選擇之一，在乳暈邊緣做手術切口可利用乳暈處色素沉著掩蓋瘢痕，加之乳暈區皮膚彈性好、皮膚張力較小，血供豐富，預后愈合相對較快且瘢痕平整，符合乳腺癌患者審美要求。國內近期研究結果顯示，環乳暈切口可顯著提升患者對手術效果的滿意度。此外術中應注意規范操作，避免損傷乳頭-乳暈復合體的感覺，影響術后哺乳功能。本研究結果顯示，環乳暈切口組患者手術時間明顯長于放射狀切口組（

P

＜0.01）、術中出血量明顯高于放射狀切口組（

P

＜0.01），但其瘢痕長度明顯小于放射狀切口組（

P

＜0.01）、住院時間明顯長于放射狀切口組（

P

＜0.01），表明相較于放射狀切口，環乳暈切口雖然操作難度較大，但術后瘢痕長度和住院時間均明顯較短，手術效果相對較好。環乳暈切口組患者觸覺和痛覺恢復時間均短于放射狀切口組（

P

＜0.05），表明環乳暈切口對乳房組織神經損傷相對較小。術后1、3、6個月，環乳暈切口組患者VSS評分均低于放射狀切口組（

P

＜0.05），表明環乳暈切口術后瘢痕愈合狀況要明顯優于放射狀切口。環乳暈切口組患者并發癥總發生率明顯低于放射狀切口組（

P

＜0.05），但兩組患者復發情況比較無明顯差異（

P

＞0.05），表明這兩種切口方法均有一定的治療效果，但環乳暈切口手術可有效降低術后并發癥發生率，更有利于預后改善。環乳暈切口組患者治療滿意度為92.16%（47/51），明顯高于放射狀切口組的72.00%（36/50），差異有統計學意義（

χ

=7.004，

P

=0.008），表明環乳暈切口手術患者術后滿意度較高，這與國內研究結果一致。

綜上所述，相較于放射狀切口環乳暈切口可顯著縮短乳腺癌患者保乳術后瘢痕長度和住院時間，促進瘢痕愈合和神經功能恢復，減少術后并發癥發生率，促進預后改善，提高患者滿意度，可應 用于臨床。