單球囊雙側序貫擴張經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折

石發勇，李 圣，錢 軍，佘延中

舒城縣人民醫院骨二科，六安 231300

骨質疏松癥患者骨密度降低、骨脆性增加，易發生骨質疏松性骨折，其中脊柱、髖部等為高發部位。骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）非手術治療效果不佳，經皮椎體后凸成形術（PKP）是大多數OVCF患者首選的微創術式［1］。有報道［2］顯示，PKP術中采用單球囊單側擴張時，球囊擴張撐開能夠基本復位椎體高度，但部分椎體壓縮程度較高的患者術后椎體高度丟失較多，同時，單側單次擴張復位可能造成椎體受力不均衡，增加椎體破裂和骨水泥滲漏風險。本院近年對壓縮程度較高的OVCF患者采用單球囊雙側序貫擴張PKP治療，利用雙側序貫擴張提升椎體復位效果及骨水泥灌注后椎體的強度與剛度，效果較為滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準［3］：①單椎體OVCF；②椎體壓縮程度為50% ~ 70%；③年齡＜ 80歲；④骨折后7 d內入院治療；⑤無手術史、脊柱骨折史或結核、腫瘤等疾病史。排除標準：①合并脊髓、神經損傷；②椎體滑脫、嚴重椎管狹窄；③合并凝血功能障礙、嚴重感染、心腦血管疾病等。

根據上述標準，納入2017年1月—2018年6月采用PKP治療的OVCF患者80例，40例行單球囊雙側序貫擴張（觀察組），40例行單球囊單側擴張（對照組）。觀察組男13例、女27例，年齡為54 ~ 78（66.11±4.01）歲；骨折椎體：T103例，T116例，T1214例，L112例，L23例，L32例。對照組男10例、女30例，年齡為55 ~ 77（66.42±4.21）歲；骨折椎體：T104例，T116例，T1214例，L110例，L24例，L32例。所有患者均簽署知情同意書。2組患者性別、年齡、骨折椎體分布等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

觀察組采用單球囊雙側序貫擴張。患者全身靜吸復合麻醉，取俯臥位，使骨折椎體過伸復位，選擇左側10點方向和右側2點方向穿刺進針，進針點可根據骨折椎體具體情況稍作調整，在C形臂X線機引導下經椎弓根穿刺進入傷椎。拔出穿刺針內芯后依次置入導針、擴張管和手術工作套管，選擇精細鉆在骨折椎體內建立手術工作通道，經工作套管將球囊置入骨折椎體內。球囊到達椎體前2/3時連接高壓注射器，對球囊進行緩慢擴張，單次擴張約2 min，然后將球囊取出并置入對側工作套管內，再次擴張2 min，每側序貫擴張2 ~ 3次。采用C形臂X線機監測椎體擴張復位情況，當椎體高度提升滿意、胸腰椎后凸畸形矯正良好、球囊接近椎體皮質時或壓強達0.689 MPa時停止擴張，球囊取出后將拉絲期骨水泥在C形臂X線機監測下低壓灌注入椎體，觀察到骨水泥滲入松質骨、空腔填充良好時停止注射，待骨水泥固化后緩慢將工作通道抽出。

對照組采用單球囊單側擴張PKP。通過C形臂X線機透視標記單側椎弓根影外側緣，做一約0.5 cm切口，選擇左側11點方向或右側1點方向，在側位透視下沿椎弓根方向與矢狀面呈20°進針，正位透視確認穿刺針到達同側椎體中央、側位透視針尖位于椎體前1/3處。置入導針，擴大工作通道，置入球囊后單次緩慢擴張球囊，使骨折椎體盡可能復位。取出球囊后注入骨水泥，骨水泥調制及推注方式同觀察組。

1.3 觀察指標

記錄2組手術時間、骨水泥注入量、住院時間。測算骨水泥彌散體積（即骨水泥及其包繞的骨小梁和骨小梁間隙的空間體積），計算骨水泥彌散系數：骨水泥彌散系數=骨水泥彌散體積/骨水泥實際注入量［4］。術前、術后7 d及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［5］評價腰背部疼痛癥狀，拍攝X線片并測量Cobb角和椎體前緣高度，評價患者畸形矯正及椎體高度恢復效果。記錄2組骨水泥滲漏、椎體再塌陷（末次隨訪與術后早期椎體高度差值＞2 mm）［6］等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成。所有患者隨訪超過2年。觀察組手術時間長于對照組，骨水泥注入量多于對照組，骨水泥彌散系數高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05，表1）；2組患者住院時間差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。術后7 d、末次隨訪時2組患者VAS評分與術前比較逐漸下降，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2），且末次隨訪時與術后7 d比較差異亦有統計學意義（P＜0.05，表2）。術后7 d、末次隨訪時2組患者Cobb角較術前降低、椎體前緣高度較術前升高，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）。末次隨訪時對照組Cobb角較術后7 d增高、椎體前緣高度較術后7 d降低，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）；末次隨訪時觀察組Cobb角和椎體前緣高度與術后7 d相比，差異均無統計學意義（P＞0.05，表2），Cobb角較對照組更低、椎體前緣高度較對照組更高，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）。觀察組發生椎體再塌陷2例（5.0%）、骨水泥滲漏6例（15.0%）；對照組發生椎體再塌陷3例（7.5%）、骨水泥滲漏6例（15.0%）；2組椎體再塌陷、骨水泥滲漏發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。2組典型病例影像學資料見圖1、2。

表2 2組患者疼痛癥狀與影像指標Tab. 2 Pain symptom and imaging indexes s of 2 groups

圖1 觀察組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in observation group

圖2 對照組典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in control group

3 討 論

OVCF是骨質疏松癥較為嚴重的一類并發癥，主要發生于老年群體，對患者生活質量、生命健康均造成嚴重影響，老年OVCF患者5年死亡率為20% ~ 35%［7］。PKP可快速止痛、恢復椎體高度和糾正后凸畸形，近年來在OVCF治療中廣泛運用，然而，關于PKP單側或雙側穿刺及球囊擴張復位方式的選擇尚存爭議。有報道［8］認為，對于OVCF，單側穿刺能夠獲得與雙側穿刺一致的近遠期療效，并且單側穿刺手術時間更短、骨水泥滲漏率更低。但也有研究［3］顯示，雙側穿刺序貫擴張與單側穿刺相比能更好地恢復椎體高度，有效預防復位椎體再塌陷。本研究納入的OVCF患者椎體壓縮程度為50% ~ 70%，屬于中重度壓縮，有研究［9］認為，對于椎體壓縮程度較高的患者，球囊撐開復位效果對術后椎體高度改善及遠期椎體再塌陷風險有決定性影響，為此，本研究比較了PKP術中采用單球囊雙側序貫擴張（觀察組）和單球囊單側擴張（對照組）治療OVCF的療效和安全性，為PKP術中選擇合適的路徑和椎體復位方式提供參考。

本研究中，觀察組手術時間長于對照組，這主要與雙側穿刺和雙側序貫擴張增加了手術時間有關；觀察組骨水泥注入量多于對照組，骨水泥彌散系數高于對照組，其主要原因在于雙側序貫擴張能夠增加骨折椎體內空腔體積，進而增加注入骨水泥量且分布效果更佳。末次隨訪時，觀察組Cobb角比對照組小，椎體前緣高度比對照組高，提示單球囊雙側序貫擴張術后矯正效果維持更佳。主要原因［10-12］：①單球囊雙側序貫擴張能夠在椎體均勻受力的環境下使塌陷終板獲得復位，避免單側擴張復位造成的椎體兩側傾斜或不對稱；②雙側擴張可注入更多的骨水泥且骨水泥分布更佳，能夠長期更好地維持椎體強度；③雙側擴張骨水泥分布較單側擴張更均勻，生物力學效應更佳。2組椎體再塌陷發生率差異無統計學意義，可能與本研究納入病例相對較少有關。

在骨水泥滲漏方面，雖然觀察組骨水泥注入量較對照組多，但2組骨水泥滲漏發生率差異無統計學意義，其可能原因：①雙側擴張后椎體內空腔更大，注入骨水泥時壓力更小，使骨水泥滲漏風險降低；②雙側序貫擴張后椎體前后壁可形成致密結構，使可能存在的靜脈滲漏通道及骨折小裂隙得到更好的封閉，降低骨水泥靜脈叢、椎管內滲漏風險［13］；③雖然觀察組骨水泥注入量較對照組更多，但仍處于相對安全的注入范圍（4 ~ 6 mL）內。另外，值得注意的是，在進行單球囊雙側序貫擴張時，不應過分追求椎體高度恢復，應在C形臂X線機透視下嚴格觀察椎體撐開情況，球囊接近椎體皮質時立即停止擴張［14］。

綜上所述，PKP術中采用單球囊雙側序貫擴張治療OVCF可提升骨水泥注入量和彌散效果，減少術后矯正效果的丟失，且不增加骨水泥滲漏風險，是一種較好的手術方式。但本研究樣本量較小、觀察指標較少，今后仍需進一步擴大樣本量、增加觀察指標，全面比較2種手術方式的效果和風險。