經椎間孔脊柱內窺鏡系統與BEIS技術治療單節段腰椎椎管狹窄癥的療效對比

崔 濤，肖英博，李海芳，劉科舉

秦皇島市第三醫院疼痛科，秦皇島 066000

腰椎椎管狹窄癥是以腰部疼痛、下肢麻木為主要癥狀的脊柱退行性疾病，隨著疾病進展，可出現間歇性跛行，甚至影響正常生活［1-2］。經3個月以上規范非手術治療無明顯改善或癥狀加重者須進行手術治療［3］。既往研究［4］顯示，傳統開放手術效果明顯，但創傷較大，不利于患者術后恢復。近年來，微創技術逐漸應用于脊柱退行性疾病的治療，經椎間孔脊柱內窺鏡系統（TESSYS）和BEIS（broad easy immediate surgery）技術均可用于治療腰椎椎管狹窄癥。TESSYS可準確到達目標節段，有效避免對椎旁肌及軟組織的過度剝離及牽拉，從而避免或盡可能減少術后椎間隙感染等并發癥的發生［5］。BEIS技術創傷小，手術視野范圍大，可有效改善腰椎椎間盤突出癥狀，療效佳［6-7］。本研究通過比較兩者對單節段腰椎椎管狹窄癥患者的手術療效，旨在為單節段腰椎椎管狹窄癥手術治療方式的選擇提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①確診為單節段腰椎椎管狹窄癥；②經過3個月以上規范非手術治療無明顯效果；③符合微創手術指征；④自愿接受TESSYS或BEIS技術治療。排除標準：①既往有腰椎手術史；②合并椎體感染、腰椎滑脫、脊柱腫瘤等；③術前3個月有重大手術及外傷史；④合并心、肝、腎等系統嚴重疾病。按照上述標準，納入2017年6月—2019年10月收治的單節段腰椎椎管狹窄癥患者400例，其中200例采用BEIS技術治療（BEIS組），200例采用TESSYS治療（TESSYS組）。2組患者術前一般資料差異無統計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準［（秦三院）科教第（2017-095）號］，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of patients in 2 groups

1.2 手術方法

BEIS組患者取側臥位，腰部墊高使腰椎稍側凸，充分暴露腰部皮膚，根據術前影像學檢查確定責任神經根，CT定位穿刺點為一側髂嵴上緣正中線旁開12.0 cm。常規消毒、鋪無菌巾，1%利多卡因逐層局部麻醉，18號穿刺針與矢狀面呈25°角進針，經皮膚、皮下、骶棘肌、腰方肌、腰大肌到達下位椎體上關節突肩部外下緣，并在關節突周圍注射2 mL 0.5%利多卡因，回吸無血液及腦脊液，將22號穿刺針通過18號穿刺針，插入椎間盤內，注入碘佛醇及亞甲藍混合物（4∶1）行椎間盤造影。取出22號穿刺針，經18號穿刺針插入導絲，拔出穿刺針，以導絲為中點切開皮膚0.8 cm，沿導絲插入直徑為2 mm的擴張導桿至關節突，沿導桿逐級插入1號、2號擴張導管至關節突，擴大手術通道。留置2 mm擴張導桿，逐級取出擴張導管，沿擴張導桿插入直徑為3 mm的Tom針，磨除上關節突外側緣部分骨質，插入導絲，取出磨鉆和導桿，再沿導絲插入直徑為3 mm的導桿，取出導絲，CT引導下將導桿經椎間孔進入，沿導桿分別置入6號、7號、8號磨鉆，磨除上關節突外側緣骨質，擴大椎間孔并置入直徑為7.5 mm的工作套管。經工作通道置入脊柱內窺鏡，到達椎管內硬膜囊前間隙，使用髓核鉗摘除椎間盤突出物基底部髓核組織，用一次性等離子刀頭止血并修復破裂的纖維環，在生理鹽水中加入慶大霉素沖洗術區，術后檢查無活動性出血，注入玻璃酸鈉防止粘連，留置引流管，退出工作導管，切口縫合1針，術畢，無菌敷料覆蓋。

TESSYS組術前定位、麻醉方式同BEIS組，穿刺點取一側髂嵴上緣正中線旁開8.0 ~ 12.0 cm，18號穿刺針與矢狀面成30°角進針。椎間盤造影方法同BEIS組。手術通道擴大后置入直徑為8.5 mm的工作套管，并經工作通道置入脊柱內窺鏡，到達上關節突表面，用直徑為7.5 mm的鏡外環鋸切除部分上關節突外側緣骨質及黃韌帶，暴露椎管內硬膜囊及硬膜囊前間隙，之后操作同BEIS組。

2組患者術后均臥床3 d，3 d后佩戴腰圍下床活動，腰圍佩戴1個月。

1.3 評估指標

記錄術中出血量、手術時間、住院時間及并發癥發生情況；分別于術前，術后3 d、3個月、12個月及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［8］及Oswestry功能障礙指數（ODI）［9］評估患者腰腿痛程度及腰椎功能；采用Nakai標準［10］評價療效，并計算優良率。優，末次隨訪時癥狀完全消失，可正常生活、工作；良，癥狀基本消失，可正常生活、工作，下肢酸脹感或腰痛僅在勞累后偶爾出現；可，癥狀明顯改善，存在輕度腰痛或下肢不適，減輕工作強度或減少活動量后可緩解；差，癥狀無緩解，無法正常生活、工作。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點VAS評分、ODI比較采用重復測量方差分析；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，患者隨訪時間超過12個月，未發生術中神經根損傷、術后切口感染、椎間隙感染等并發癥。TESSYS組術中出血量明顯少于BEIS組，手術時間、住院時間明顯短于BEIS組，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）。2組術后各時間點VAS評分、ODI均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05，表2），且隨著時間延長，VAS評分、ODI逐漸下降；TESSYS組術后各時間點VAS評分、ODI低于BEIS組，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）。TESSYS組療效優良率為93.50%，BEIS組療效優良率為86.00%，組間差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。典型病例影像學資料見圖1。

圖 1 TESSYS組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in TESSYS group

表2 2組患者統計數據Tab. 2 Statistical data of patients in 2 groups

3 討 論

腰椎椎管狹窄癥與椎體活動及椎管內軟組織增生有關，中老年多見，發生率一直居高不下［11］。非手術治療≥3個月無效的患者建議采用手術治療，但傳統開放手術由于創傷較大，與現代脊柱外科提倡的微創化及標準化治療的目標仍有差距［12］。近年來，經皮內窺鏡技術快速發展，使脊柱退行性疾病的手術治療更加接近治療理念，已實現在微創的情況下獲得同等治療效果［13］。TESSYS和BEIS技術是臨床常見的微創術式，本研究采用2種技術治療單節段腰椎椎管狹窄癥，均療效確切，末次隨訪時TESSYS組優良率較BEIS組高，提示TESSYS可能更適用于治療單節段腰椎椎管狹窄癥。

BEIS技術是一種安全有效的脊柱內窺鏡技術，通過對神經根及硬膜囊行腹側減壓以達到治療腰椎椎管狹窄的目的［14］，具有以下優勢。①術前定位時頭傾角增大，且經適當調整后（調整基線為下位椎體后緣連線及其上關節突尖部）有利于擴大椎間孔；②工作通道正位深度可達棘突連線，但側位深度未達椎體后緣連線；③可行硬膜囊-行走根-出口根270°減壓［15-16］。雖然BEIS技術具有上述優勢，但操作中需要在關節突打孔以擴大椎間孔，術者的操作熟練程度直接影響患者的治療效果，且不利于對遠離盤黃間隙的病變部位進行減壓，可能出現減壓不徹底的現象。

本研究結果顯示，TESSYS組術中出血量較BEIS組少，手術時間、住院時間較BEIS組短，提示單節段腰椎椎管狹窄癥患者采用TESSYS治療，創傷相對較小，更有利于患者術后較快恢復。2組術后各時間點VAS評分、ODI均較術前改善，TESSYS組改善更為明顯，提示TESSYS更有利于改善單節段腰椎椎管狹窄癥患者腰腿痛癥狀及腰椎功能。TESSYS經后外側入路，能有效繞開椎管瘢痕組織進行減壓，對改善患者疼痛癥狀及促進患者恢復效果顯著。TESSYS優點：①工作通道可經擴大成形的椎間孔進入硬膜外前間隙，利于操作者在內窺鏡直視下摘除突出的椎間盤組織；②直接從椎間孔下方安全三角區進入，無須牽拉神經根，避免了操作損傷；③創傷小、減壓更加徹底，患者術后恢復快［17-20］。TESSYS術中操作須注意：①避免反復穿刺、定位等操作，以減少輻射暴露風險；②術中視野狹小，器械置入時須緩慢，避免誤傷神經根、硬膜囊等；③術中及時清理術野，避免突出的椎間盤組織清除不徹底。

綜上所述，TESSYS治療單節段腰椎椎管狹窄癥手術創傷小，能有效緩解患者腰腿痛，改善腰椎功能，但操作者須熟練掌握術中操作以減少并發癥的發生。