經Wiltse入路病灶清除并椎間非結構性植骨融合內固定術治療單節段胸腰椎結核

曹德軍，魯 鵬，張 耀，柳 松，張友樹，梁 剛，權正學

1.四川大學華西醫院資陽醫院（資陽市第一人民醫院）骨科，資陽 641300

2.重慶醫科大學附屬第一醫院脊柱外科，重慶 400016

胸腰椎是肺外結核好發部位，一期病灶清除融合內固定術已成為胸腰椎結核治療的主要趨勢［1-3］。但傳統后路手術須廣泛剝離豎脊肌，增加組織損傷，易造成術后切口愈合困難、竇道形成等；且椎間植骨以自體大塊髂骨、人工鈦籠、納米羥基磷灰石等結構性支撐植骨為多見，具有創傷大、費用高等缺點［4-7］。探索創傷小、出血量小且術后恢復快的手術方式已成為脊柱外科醫師一個新的挑戰。有研究［8-9］證實可經Wiltse入路完成上下關節突、橫突、肋橫關節及病灶的顯露與切除。2016年6月—2019年8月，四川大學華西醫院資陽醫院采用一期經Wiltse入路病灶清除并結合椎體間非結構性植骨融合（雙側髂后上棘松質骨、局部關節突、椎板骨顆粒及人工骨顆粒混合）內固定術治療單節段胸腰椎結核，療效滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入單節段胸腰椎結核患者24例，所有患者術前結核感染T細胞斑點試驗及影像學檢查陽性，且無椎體前廣泛膿腫形成及流注膿腫，其中男11例，女13例；年齡為28 ~ 60歲，平均40.78歲；結核累及節段：T8，92例、T12~ L16例、L1，29例、L2，35例，L3，42例。所有患者術前影像學資料示椎體/椎間盤破壞，伴/不伴死骨或膿腫，病變節段椎弓根完整，膿腫局限于破壞椎體周邊，部分患者存在不同程度硬膜囊和/或神經根受壓。所有患者術前均接受規范四聯抗結核藥物（異煙肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d，鹽酸乙胺丁醇0.75 g/d、吡嗪酰胺0.75 g/d）治療2 ~ 4周。C反應蛋白（CRP）水平低于40 mg/L、紅細胞沉降率（ESR）低于＜ 50 mm/h后安排手術。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，氣管插管全身麻醉，在胸腰背部做后正中切口，切開皮膚、皮下組織、胸腰筋膜，鈍性分離多裂肌及最長肌間隙，顯露病變節段椎體及上下各1個節段，直視下以關節突外側緣頂點預制椎弓根釘釘道，減壓側（有膿液和死骨一側）暫時骨蠟封堵病變節段釘道，對側輔以椎弓根螺釘（富樂科技開發有限公司，北京）固定，并適當撐開間隙，臨時棒固定。反復用槍鉗、骨刀切除部分下關節突、上位椎板下緣及下位椎板上緣，切除部分黃韌帶，充分顯露椎間隙（椎板、關節突剪成顆粒狀備用）。吸凈椎體內及椎旁膿液，去除破壞椎間盤及部分椎體并用大小及角度不一刮勺、髓核鉗向對側清除椎體內病灶直至正常松質骨，結核病灶清除完成后局部反復用濃碘伏、雙氧水及含異煙肼、鏈霉素的大量生理鹽水沖洗。椎體間隙前方病灶內放置含3 g異煙肼和3 g鏈霉素的明膠海綿，取髂后上棘松質骨顆粒與人工骨、自體骨顆粒混和后壓緊植入椎體間隙內前、中柱，椎體后緣再次用含異煙肼和鏈霉素的明膠海綿覆蓋。根據胸腰椎生理曲度預彎合適長度的金屬棒2根，病變節段兩側椎弓根適當加壓、連接螺帽鎖緊，再次用大量含異煙肼和鏈霉素的生理鹽水反復沖洗切口，雙側切口各放置1根引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理及療效評價

術后患者在床上行腰背肌功能鍛煉，24 h內引流量少于50 mL后拔除引流管，佩戴胸腰椎支具負重站立訓練。術后繼續予以四聯抗結核藥物（異煙肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d，鹽酸乙胺丁醇0.75 g/d、吡嗪酰胺0.75 g/d）治療，總療程為12個月。每2個月復查ESR、CRP水平及肝腎功能，每3個月行X線、CT檢查直至椎間骨性融合。治愈標準：①全身情況及食欲良好，體溫正常；②ESR正常，局部癥狀消失，無疼痛，竇道愈合；③影像學檢查示膿腫消失或鈣化、死骨被替代。記錄手術時間、術中出血量、術后引流量及術中輸注紅細胞懸液單位數，以及術前、術后1周和末次隨訪時疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［10］、Cobb角、ESR；觀察神經功能Frankel分級［11］改善情況和植骨融合情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以±s表示，對術前、術后及末次隨訪時患者VAS評分、病變節段Cobb角、ESR比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗，檢驗水準P=0.05。

2 結 果

所有手術順利完成，術中無脊髓損傷或硬膜撕裂等情況發生，術中清除組織送病理檢查，均報告為結核。所有患者隨訪6 ~ 36（16.6±1.5）個月。手術時間為180 ~ 300（267±25）min；術中出血量為400 ~ 800（490±60）mL；術中輸注紅細胞懸液0 ~ 2（1.3±0.2）個單位；術后引流量為150 ~ 250（180±20）mL。術后1周及末次隨訪時，所有患者VAS評分、Cobb 角、ESR均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。5例術前脊髓神經功能障礙者術后均有所改善，術前Frankel分級C級1例恢復至D級，D級4例均恢復至E級。根據Lee等［12］的判斷標準，至末次隨訪時所有植骨顆粒吸收，融合率為100%，融合時間為6 ~ 12個月；術后（8.5±1.4）個月所有患者結核均治愈，無內固定松動、竇道形成或結核復發等情況發生。典型病例影像學資料見圖1。

表1 手術前后 VAS 評分、Cobb 角、ESRTab. 1 VAS score，Cobb’s angle and ESR at pre- and post-operation

圖1 典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

3.1 Wiltse入路可行性及優勢

傳統后正中入路手術須廣泛剝離椎旁肌肉才能暴露椎弓根置釘點，造成多裂肌去神經化及后方韌帶復合體（PLC）損傷，進而導致多裂肌萎縮、變形，再加上內固定物阻擋，使剝離的多裂肌不能復原，形成空腔，容易造成局部感染、竇道形成、傷口愈合困難、長期腰背部僵硬及下腰痛等醫源性損傷［13］。解剖學研究［14］發現，在胸腰背筋膜深面有3個獨立的肌間隙：腰方肌與髂肋肌間隙（Watkins間隙）、髂肋肌與最長肌間隙（LIMP間隙）、最長肌與多裂肌間隙（Wiltse間隙）。多裂肌與最長肌分別起自橫突并附著在關節突，二者之間由脂肪組織填充，其間無血管、神經穿行，可輕松鈍性分離。有研究［15-16］比較Wiltse入路與傳統入路，發現Wiltse入路可明顯減少對肌肉的剝離，降低出血量。本研究也發現，經Wiltse間隙顯露上下關節突、橫突、肋橫關節，完成上、下椎體椎弓根螺釘置入及矯形固定無須對肌肉進行切除，操作安全性高，可最大程度保留PLC完整性，大大減少手術暴露時間。Wiltse入路優勢：①無須廣泛剝離和牽拉椎旁肌肉，保護椎旁肌完整性，避免對PLC造成醫源性損傷，減輕術后疼痛，利于快速恢復；②肌間隙可迅速到達上關節突，顯露便捷，縮短手術暴露時間，置釘方便；③肌間隙肌肉自然閉合，術野血管分布少，減少術中出血，避免因積血導致切口愈合不良及感染；④減少了減壓過程中對神經根和硬膜囊的牽拉；⑤設備要求低，術中輻射少，有利于基層醫院積極開展；⑥可降低脊神經后根中間支及肌肉動脈血供損傷程度。

3.2 椎間非結構性植骨可行性及優勢

椎弓根螺釘通過固定胸腰椎前、中、后柱為脊柱穩定性和椎間融合提供力學基礎，因此，越來越多的學者采用一期后路病灶清除并植骨融合內固定術治療脊柱結核，并獲得了良好的臨床療效。椎間融合是胸腰椎結核治療的最終目的［17-19］，而植骨是椎間融合的前提。植骨可分為結構性植骨與非結構性植骨。結構性植骨包括三面皮質的髂骨塊、肋骨、腓骨、人工鈦網、納米羥基磷灰石等，三面帶皮質的髂骨塊和鈦網在脊柱結核的治療中應用最多。髂骨塊含豐富松質骨，內含內源性生長因子，具有較強支撐，可顯著提高植骨融合率。鈦網為惰性材料，呈圓桶狀且壁多孔，可任意截取長度，再將顆粒骨放入其中，利用自身剛度分散釘棒負荷，避免應力集中導致金屬疲勞，較髂骨、腓骨、肋骨等更符合脊柱三柱生物力學理論。鈦網內的小顆粒骨塊與植骨床接觸面大，可保證骨質融合，被廣泛應用于治療結核性骨缺損，并取得了顯著的療效；但也存在許多缺點，如鈦網下沉、移位，Cobb角丟失，明顯增加手術時間和出血量等［20-21］。非結構性植骨指直徑小于2 mm的顆粒骨。非結構性植骨的優勢：①取材方便，局部減壓獲取的關節突、椎板、髂后上棘松質骨顆粒均可作為植骨材料，避免醫源性二次創傷；②顆粒骨體積較小，便于植入，所需時間短，出血量小，快速血管化，加快骨愈合；③髂后上棘松質骨顆粒攜帶內源性生長因子，進入病變節段局部形成高濃度生長因子環境，可更好地誘導骨生長，促進骨愈合；④顆粒間相互擠壓，在縱向壓力下刺激骨生長；⑤手術所需時間及出血量明顯減少，降低患者的住院總費用；⑥保留PLC完整性；⑦避免大體積結構性骨塊或鈦網造成的硬膜撕裂或脊髓、周圍神經根損傷。通過本組病例分析，本研究組認為經Wiltse入路病灶清除并椎間非結構性植骨治療單節段胸腰椎結核是可行的。但須注意適應證僅限于：①單節段胸腰椎結核；②椎體前方無廣泛膿腫或無流注膿腔；③PLC完整；④Cobb角＜ 45°。

綜上所述，經Wiltse入路病灶清除并椎間非結構性植骨治療單節段胸腰椎結核創傷小，出血量少，操作簡單，安全有效。本研究不足之處在于隨訪時間偏短、樣本量小，遠期結果還有待于大樣本、多中心對比研究來進一步客觀判定。