三瓣吻合矯正術對重度上瞼下垂患者臨床效果評價

黃靜 王紅 郭一敏 姚嵐

[摘要]目的：探究三瓣吻合矯正術對重度上瞼下垂患者的治療效果以及美觀改善情況。方法：選擇2017年1月-2021年1月在承德市口腔醫院醫學美容科接受治療的76例重度上瞼下垂患者，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各38例。對照組使用提上瞼肌縮短術聯合翼狀韌帶懸吊術，觀察組使用三瓣吻合矯正術。對比兩組術后3個月治療效果、術前以及術后3個月的眼瞼生理功能與眼瞼美學效果、術后不良反應、患者治療滿意程度。結果：術后3個月，觀察組患者治療效果優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后3個月，觀察組的眼瞼自然閉合時的瞼裂高度低于對照組，上眼瞼活動度、眼瞼美學效果評分均高于對照組（P<0.05）。兩組患者術后并發癥發生率的數據差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的治療滿意度評分高于對照組（P<0.05）。結論：采用三瓣吻合矯正術治療重度上瞼下垂的患者，可有效提高治療效果，改善眼瞼的生理功能，提高美容效果和患者的滿意度，較為安全。

[關鍵詞]上瞼下垂;三瓣吻合矯正術;上瞼肌縮短術;翼狀韌帶懸吊術;生理功能;美觀效果

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）11-0034-04

Evaluation of the Clinical Effect of Three-valve Matching Orthopaedics on Patients with Severe Blepharoptosis

HUANG Jing，WANG Hong，GUO Yi-min，YAO Lan

（Department of Medical Cosmetology，Chengde Stomatological Hospital，Chengde 067000，Hebei，China）

Abstract： Objective? To explore the therapeutic effect and aesthetic improvement of three-valve anastomosis on patients with severe blepharoptosis. Methods? A selection of 76 patients with severe blepharoptosis who were treated in the medical aesthetic department of chengde stomatological hospital from January 2017 to January 2021 were divided into a control group and an observation group according to a random number table， with 38 cases in each group. The control group used levator palpebral muscle shortening combined with pterygoid ligament suspension， and the observation group used three-valve anastomosis correction. The treatment effect at 3 months after the operation， the physiological function of the eyelid and the aesthetic effect of the eyelid before and 3 months after the operation， the adverse reactions after the operation， and the patient's satisfaction with the treatment were compared between the two groups. Results? Three months after the operation， the treatment effect of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Three months after the operation， the height of the palpebral fissure when the eyelids were naturally closed in the observation group was lower than that of the control group， and the upper eyelid mobility and eyelid aesthetic effect scores were higher than those of the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups of patients （P>0.05）. The treatment satisfaction score of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion? The use of three-valve anastomosis to treat patients with severe blepharoptosis can effectively improve the treatment effect， improve the physiological function of the eyelids， improve the cosmetic effect and patient satisfaction， and it was safer.

Key words： blepharoptosis; three-valve anastomosis correction; upper eyelid muscle shortening; pterygoid ligament suspension; physiological function; aesthetic effect

上眼瞼下垂屬于眼科臨床工作中較為常見的疾病。以往的調查結果顯示，上瞼下垂的人群發病率在0.2%左右，其中以單側眼的病變最為常見，其構成比超過70%[1-2]。典型的上瞼下垂一般發病年齡很小，在兒童以及青少年人群中較為高發[3]。上瞼下垂的出現會遮擋眼球的光入路，對人體的視覺功能產生一定的影響，另外也嚴重的影響人體面部美觀以及青少年的視覺發育[4-5]。有報道結果顯示，在病情較為嚴重的情況下，上瞼下垂可能會造成患者的剝奪性弱視[6-7]。針對重度上瞼下垂的患者，建議盡快手術，防止病情的進一步惡化[8]。臨床上在治療重度上瞼下垂患時常常使用提上瞼肌縮短術，并根據患者提上瞼肌的肌力水平選用適當的聯合懸吊術。筆者發現，三瓣吻合矯正術治療重度上瞼下垂患者其效果也很突出。用于治療該疾病的術式臨床上還有很多，而對于各類手術的優缺點一直是大家討論的焦點。本研究中重點對比提上瞼肌縮短術聯合翼狀韌帶懸吊術和三瓣吻合矯正術的治療效果。希望為該類研究提供部分數據支持。現將研究結果報告如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月-2021年1月在承德市口腔醫院醫學美容科接受治療的76例重度上瞼下垂患者作為研究對象。根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各38例。對照組：男10例，女28例;平均年齡（18.86±5.11）歲;左眼17例，右眼21例;平均矯正視力（0.50±0.17）。觀察組：男9例，女29例;平均年齡（17.97±5.03）歲;左眼19例，右眼19例;平均矯正視力（0.48±0.20）。兩組患者一般資料對比，數據差異無統計學意義（P>0.05）。該試驗經承德市口腔醫院所轄醫學倫理委員會批準執行。

納入標準：①患者年齡大于18周歲，性別不限，首次接受治療;②單側眼重度上瞼下垂接受治療;③在平視狀態下，上瞼緣遮擋過瞳孔中心水平線，提上瞼肌的肌力在1～4mm[9];④患者額肌功能正常，眼球活動正常，Bell征陽性;⑤可完整捕捉關于本次研究的數據資料，包括臨床數據，量表評分等，可滿足分析需要;⑥患者自愿加入試驗并簽署相關知情同意書。排除標準：①合并對研究結果形成干擾的疾病，如面神經功能異常，重癥肌無力等;②具有斜視或眼外傷;③合并嚴重內科疾病，如心力衰竭，凝血功能障礙，重型糖尿病等，可能對治療產生影響;④合并視聽功能障礙;⑤因Horner綜合征、下頜-瞬目現象或皮膚松弛導致的上瞼下垂;⑥入組6個月之內注射過A型肉毒毒素。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組：使用提上瞼肌縮短術聯合翼狀韌帶懸吊術。在使用提上瞼肌縮短矯正術時以提上瞼肌的肌力水平作為參考，若肌力水平高于4mm，一般傾向于選擇使用提上瞼肌縮短矯正術;若不足4mm，則需在此術式的基礎上，考慮聯合使用懸吊術[10-11]。本研究中由于患者提上瞼肌的肌力均在1～4mm，故選擇此術式。首先依據患者的具體情況對手術切口進行設計。其次將2%的利多卡因（廣西南寧百會藥業集團有限公司，國藥準字H45020569，5ml︰0.1g）以及0.5%的布比卡因（西南藥業股份有限公司，國藥準字H50020018，5ml︰25mg）以等體積混合后加入到10%的腎上腺素（北京市永康藥業有限公司，國藥準字H11020584，1ml︰1mg）中，對患側上眼瞼的皮下組織進行局部浸潤麻醉。局麻完成后，依據設定好的切口將皮膚切開，鈍性分離皮下組織，然后切除部分眼部輪匝肌。緊接著打開眶，切除脫出的多余脂肪組織，后翻轉上眼瞼，在上穹隆部位再次注射少量以上配置的局部麻醉藥物。在上穹隆部位的內眥以及外眥均作出一垂直的切口，水平分離兩個切口之間的結膜下組織使之形成一個隧道。將事先預備好的橡膠條放置在隧道之中，提起提上瞼肌和瞼板上緣，直接切斷提上瞼肌，從提上瞼肌下方緩慢向上分離翼狀韌帶并使之充分暴露。在被縮短的提上瞼肌與翼狀韌帶的外側、內側、中部均做褥式縫合，縫合后在瞼板垂直中點處以活結固定。適當調整縫合線，保證術后上瞼緣在角膜上緣并具有較為自然的弧度。縫合皮膚切口，將縫合線外掛到瞼板并結扎，使瞼緣保持輕度外翻的狀態。術后結膜囊內適當涂抹抗生素眼藥膏，之后進行包扎。

1.2.2 觀察組：使用三瓣吻合矯正手術方法。在眼部輪匝肌后間隙進行局部浸潤麻醉，麻醉藥物配制過程和對照組相同。做上眼瞼重瞼線的切口，將皮下組織和皮膚分離，自眼輪匝肌后間隙向上分離，充分暴露眶隔至眶上緣，注意在分離過程中充分保護眶隔前壁。在眶隔表面做出一個梯形的瓣，位置在瞼板上緣且跨越整個瞼板。將眶隔的全層均切開，然后在瞼板上緣1.5cm處橫向將眶隔膜打開，之后將切口雙側均略微傾斜轉向下方做成舌形眶隔膜瓣。經過眶隔向上將額肌瓣分離，在眶下緣對額肌的終止點肌纖維進行切割，從止點向上分離額肌的雙層，前層為額部皮膚和額肌間，后層為額肌和骨膜間。分離的面積控制在2cm2左右，高度達眉上緣1cm。完成分離之后，需保證眉部的額肌和筋膜可以在骨膜表面完成位移。在手術過程中保持額肌筋膜瓣的完整性并保護眶上切跡部位的血管和神經等正常結構。外翻眶隔膜瓣，將眶隔筋膜瓣和上瞼肌下部的結合部位暴露，經過眶隔內隧道，將額肌筋膜瓣完成下移并插入到眶隔筋膜瓣和提上瞼肌腱膜之間。位置調整合適后，首先做貫穿橫行褥式縫合，保證重疊吻合固定。在縫合過程中不要將瞼結膜穿透。縫合之后打結，確保患者在睜眼平視的狀態下，額肌收縮后可以將上瞼提起，適度調整縫合線的松緊程度和位置，確保上瞼緣的位置比對側高1mm左右。將重瞼切口縫合并包扎額部，涂抹適量抗生素軟膏后包扎。兩組術后均進行3個月的隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后3個月治療效果[12]：顯效：術后患者上瞼下垂矯正良好，在平視狀態下上瞼緣在角膜上緣以上1～2mm，重瞼和瞼緣的弧度十分自然，位置合理，術后3個月未見瞼裂閉合異常等障礙;有效：術后患者上瞼下垂比術前出現明顯改善，上瞼緣位置在瞳孔上緣1mm以上但是與正常位置相比尚具有差異，瞼緣弧度較為自然，閉瞼不全低于2mm;無效：未達到以上標準判定。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.3.2 術前以及術后3個月的眼瞼生理功能：包括眼瞼自然閉合時的瞼裂高度、上眼瞼活動度。

1.3.3 術前以及術后3個月的眼瞼美學效果進行對比。具體評分標準如表1所示，由科室內兩名醫生對患者進行評價，以兩名醫生分別給出分數的平均分計算。

1.3.4 術后不良反應情況。

1.3.5 患者治療滿意程度：利用自行設計的調查問卷對患者滿意度進行測評，滿分為100分，表示最滿意，以0分為最不滿意。

1.4 統計學分析：采用SPSS 24.0軟件進行統計學處理，計量資料結果使用（x?±s）表示，計數資料結果使用例數（n）及百分率（%）表示，計量數據比較采用t檢驗，計數數據比較采用χ2檢驗，等級資料對比采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較：觀察組患者術后3個月的治療效果（97.37%）優于對照組（92.11%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術前以及術后3個月的眼瞼生理功能對比：術后3個月，觀察組的眼瞼自然閉合時的瞼裂高度低于對照組，上眼瞼活動度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術前以及術后3個月的眼瞼美學效果對比：術后3個月，觀察組的眼瞼美學效果評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組術后不良反應情況對比：兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

2.5 兩組患者的治療滿意度比較：觀察組的治療滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。觀察組典型病例治療情況見圖1～3 。

3? 討論

重度上瞼下垂在臨床工作中屬于眼科常見的先天性畸形，一般認為由于人體動眼神經的發育障礙，大多是提上瞼肌和Muller平滑肌功能缺陷或喪失，導致上眼瞼下垂[14]。罹患重度上瞼下垂的患者會發生剝奪性的視力減弱或者屈光不正等視功能損害。同時此類患者還常伴有收縮額肌提升到上眼瞼緣的位置，這一現象會影響眼睛的外觀美容，也可能會對青少年的頸椎發育產生障礙[15-16]。臨床上對于重度上瞼下垂多建議積極治療，一般以手術為主，其治療目的多為恢復正常的視覺功能，改善外部美觀效果，提升生活質量。

利用手術的方法治療重度上瞼下垂主要達到兩個目的，其一為改善額肌的力量，其二為修復提上瞼肌肌力[17]。一般多用額肌瓣懸吊的方法達到改善額肌力量的目的，借助額肌的收縮力將眼瞼提升，使眼瞼的活動度和自然程度得以改善。基于此，額肌筋膜瓣懸吊術在矯正先天性的上瞼下垂中具有良好的效果[18]。但該種方法有很明顯的局限性，患者在手術后提上眼瞼的動作是直線向上，與正常生理狀態下的提上眼瞼的動作方向具有差異，同時也不符合生理解剖學的要求。特別是當用在重度上瞼下垂的患者身上時，術后可能會出現眼眶變淺、眼瞼外翻等問題。與此相比，修復提上肌力的方法可以維持原有肌肉的運動方向，較為符合人體的正常解剖結構和生理功能。本研究中對照組使用的提上瞼肌縮短術就是其中典型的代表，該種方法剪斷了提上瞼肌的內外角后完成游離，緩解了提上瞼肌和周圍組織的牽拉，使提上瞼肌的力量增加并縮短固定在瞼板上。該種操作方法同翼狀韌帶懸吊術相結合，可以利用翼狀韌帶中的膠原彈力纖維和平滑肌等，輔助提上瞼肌的肌力提升。但重度上瞼下垂的患者，絕大部分均為提上瞼肌發育不全或者缺損，更有甚者還同時存在支配提上瞼肌神經（中樞或外周）的損傷，這極大地降低了手術效果[19]。因此對于新式手術方案的探索也從未停止。

本研究中，觀察組采用了三瓣吻合矯正術對重癥上瞼下垂進行治療，從本研究的數據結果可見，觀察組在治療效果等各個指標的對比中均優于對照組，說明了三瓣吻合矯正術在重度上瞼下垂患者治療過程中的良好效果。出現該種結果的原因筆者分析主要有以下幾點：①在三瓣吻合矯正的過程中無需將雙側額肌的筋膜剪開，因此沒有破壞瞼板和提上瞼肌的正常生理解剖結構，充分保留了額肌的生理功能。患者可利用額肌的自然收縮力帶動提上瞼肌收縮，二者形成合力可有效的避免治療后臉部臃腫、上瞼遲滯問題的出現，同時還可防止患者出現術后上瞼下垂的癥狀，效果優于額肌瓣懸吊術中單純額肌收縮形成的力量;②三瓣吻合矯正手術只是牽拉額肌瓣到提上瞼肌和眶隔膜結合部，這使得手術中牽拉的部位更少和下移距離更小，可以很好的調整下移組織的比例，同時保護眶上切口部位的血管和神經，最終使額肌收縮力更加自然;③三瓣吻合矯正術可明顯改善提上瞼肌的肌力，降低術后眼瞼閉合后的瞼裂高度，而且人體額肌的彈性相對較好，在神經叢的支配下活動更加符合眼瞼的生理活動方式，對于提升上眼瞼活動度具有良好的效果[20];④前層眼匝肌可產生一定的后壓效果，所以術后的提上瞼肌活動更接近自然的生理性活動，在一定程度上避免了瞼內外翻以及眼球分離的問題，同時使患者擁有更加自然的重眼瞼線和瞼緣外形;⑤采用三瓣吻合矯正方法，額肌筋膜分離面積較小且操作相對簡單，患者的出血量少，創傷性低，可明顯降低額肌分離的難度，也符合微創操作的要求。

本文數據還可發現，兩組術后均出現了一定的不良反應但差異不大，提示兩種手術的操作安全性均較為可靠。不過，觀察組在實際的操作過程中，仍需對以下事項特別注意：①在手術前推薦使用美藍在鼻根部畫出一水平線，保證患側同健側眼瞼平視的情況下，瞼緣高點位于相同的高度，在手術過程中確保眼瞼緣高點在水平線上;②操作中眉上方額肌瓣的游離范圍需超過1.5cm，確保額肌瓣存在移動度，在剝離操作時需保護眶上血管以及神經，降低正常組織的損傷;③眉部可做輔助切口，降低血腫形成的概率，一旦血腫形成容易壓迫眼球，對視覺形成干擾。

綜上所述，在針對重度上瞼下垂患者的治療中采用三瓣吻合矯正術，治療效果更加好，并可有效改善眼瞼的生理功能，提高美容效果和患者的滿意度，較為安全，建議推廣。

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[收稿日期]2021-05-19

本文引用格式：黃靜，王紅，郭一敏，等.三瓣吻合矯正術對重度上瞼下垂患者臨床效果評價[J].中國美容醫學，2021，30（11）：34-38.