清創(chuàng)時(shí)機(jī)對(duì)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面恢復(fù)的影響

薛亞萍 姜春庭 丁紅梅

[關(guān)鍵詞]清創(chuàng);燒傷;炎性反應(yīng);削痂;壞死組織;手術(shù);感染

[中圖分類號(hào)]R644? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）11-0015-04

Effect of Debridement Time on Wound Healing of Deep Second Degree Burn

XUE Ya-ping，JIANG Chun-ting，DING Hong-mei

（Department of Burn and Plastic Surgery，Suzhou Medical District，the 904th Hospital of Joint Service Support Force，Suzhou 215006，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of debridement time on the recovery of deep second degree burn wound. Methods? A retrospective analysis of the medical records of 120 patients with deep second-degree burns who were treated in the Suzhou Medical District of the 904th Hospital of the Joint Logistics Support Force from January 2019 to December 2020. All patients were divided into the control group and the observation group according to the difference in the time of using scab debridement， with 60 cases in the control group and 60 cases in the observation group. The control group underwent scab debridement more than 24h after injury， and the observation group underwent scab debridement within 24h after injury. The perioperative indicators of the two groups were compared （time spent on scab debridement， surgical blood loss， wound healing time， total hospital stay）， the amount of bacterial colonization and wound secretions before and 7 days after scab debridement Inflammatory factor levels [interleukin-8 （IL-8）， interleukin-1 （IL-1）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）]， Proportion of postoperative infections. Results? The wound healing time and total hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the operation time and blood loss between the two groups （P>0.05）. The amount of bacterial colonization in the observation group was lower than that in the control group at 7 days after operation （P<0.05）. The levels of IL-8， IL-1， IL-6 and TNF - α in the wound secretion of the observation group were lower than those of the control group 7 days after operation （P<0.05）. There was no significant difference in the proportion of postoperative infection between the two groups （P>0.05）. Conclusion? For patients with deep second-degree burns， the use of scab debridement within 24 hours after injury is more conducive to alleviating the inflammatory reaction of the wound， promoting wound healing， and reducing the risk of wound cell colonization， which has high clinical practical value.

Key words： debridement; burns; inflammatory reaction; scab removal; necrotic tissue; surgery; infection

燒傷是目前人群中較為常見的一類意外傷害類型，隨著我國目前人群的生活方式更加豐富，活動(dòng)范圍增大以及人口數(shù)量的增多，發(fā)生燒傷的患者數(shù)量也在持續(xù)的提升[1-2]。深Ⅱ度燒傷屬于較為嚴(yán)重的燒傷類型[3]。作為日常較常見的重度燒傷，患者會(huì)出現(xiàn)一系列的生理與病理變化，燒傷出現(xiàn)后各類細(xì)胞因子以及炎性反應(yīng)因子的體內(nèi)濃度增高，誘使人體發(fā)生嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)度顯著提升[4-5]。所以在嚴(yán)重?zé)齻幕颊呔戎喂ぷ髦校侠砑m正患者體內(nèi)炎性反應(yīng)狀態(tài)，對(duì)于改善患者的預(yù)后具有極為重要的意義[6]。削痂在燒傷后的清創(chuàng)處理中已經(jīng)被廣泛使用，若干研究結(jié)果顯示，削痂操作的清創(chuàng)處理方式有助于創(chuàng)面的壞死組織完成更加徹底的清除操作，這有利于促進(jìn)局部生長因子水平的提升以及降低炎性反應(yīng)的劇烈程度[7-8]。從削痂清創(chuàng)操作概念提出以來，針對(duì)削痂操作的時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議，在經(jīng)過若干實(shí)際操作的數(shù)據(jù)總結(jié)之后，目前普遍認(rèn)為在傷后3d之后再進(jìn)行削痂操作的效果不甚理想，一般推薦在傷后72h之內(nèi)完成削痂[9]。但是在具體的時(shí)間選擇以及所達(dá)成的效果方面的研究數(shù)據(jù)仍然十分有限。有鑒于此，本研究對(duì)聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院蘇州醫(yī)療區(qū)診治的深Ⅱ度燒傷患者的資料回顧性分析，分析削痂清創(chuàng)的時(shí)機(jī)對(duì)患者創(chuàng)面恢復(fù)的效果影響差異，希望為該類研究提供部分?jǐn)?shù)據(jù)支持。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年1月-2020年12月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院蘇州醫(yī)療區(qū)接受治療的深Ⅱ度燒傷患者120例的病歷資料回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以深Ⅱ度燒傷接受入院治療，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《燒傷康復(fù)治療指南（2013年版）》[10]，燒傷面積未達(dá)到體表面積的50%，因熱液或火焰等造成的燒傷，燒傷部位不在頭頸部或顏面部;②患者年齡大于18周歲，性別不限，意識(shí)清晰，可正常交流;③患者及家屬明確所使用的清創(chuàng)削痂等治療方法，均簽署知情同意書;④關(guān)于本次研究的數(shù)據(jù)資料完善，可滿足分析需要;⑤受傷后12h內(nèi)至急診治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并具有對(duì)研究結(jié)果形成干擾的皮膚疾病或其他疾病等;②合并嚴(yán)重感染或面部傷口出現(xiàn)嚴(yán)重的污染;③合并具有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心力衰竭，凝血功能障礙，重型糖尿病等，對(duì)皮膚創(chuàng)傷治療產(chǎn)生影響。聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院所轄醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

全部患者根據(jù)使用削痂清創(chuàng)時(shí)間的差異分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組60例，觀察組60例。對(duì)照組：男37例，女23例，平均年齡（40.64±13.47）歲，受傷后就醫(yī)時(shí)間平均（6.72±2.98）h，平均燒傷面積占體表比例為（35.64±8.17）%，受傷部位分布：軀干22例，四肢38例;觀察組：男40例，女20例，平均年齡（42.18±12.96）歲，受傷后就醫(yī)時(shí)間平均（6.58±2.02）h，平均燒傷面積占體表比例為（33.75±9.02）%，受傷部位分布：軀干24例，四肢36例。兩組患者在性別，年齡，受傷后就醫(yī)時(shí)間，燒傷面積占體表比例，受傷部位分布的對(duì)比，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法：兩組患者均接受削痂清創(chuàng)手術(shù)。對(duì)照組在傷后24h以上行削痂清創(chuàng)手術(shù)，觀察組在傷后24h以內(nèi)行削痂清創(chuàng)手術(shù)。具體削痂清創(chuàng)操作過程如下：患者進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)重要生命體征進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，并實(shí)施簡(jiǎn)單的糾正水電解質(zhì)紊亂以及抗感染等對(duì)癥處理。均采用全身麻醉的方法，使用滾軸式取皮削痂操作。在操作過程中根據(jù)患者的生命體征變化情況，將切削的深度控制在合理范圍之內(nèi)，一般以患者皮膚創(chuàng)面的基底顯示為瓷白色為佳。在手術(shù)操作過程中利用電凝止血。以深度達(dá)到淺筋膜創(chuàng)面完成削痂操作，使用滾軸削痂刀進(jìn)行削痂。若單次削痂無法徹底去除壞死組織，則需重復(fù)多次操作，直至完全削凈。削痂完成后給予止血操作，并利用濃度3%的生理鹽水沖洗患者創(chuàng)面。手術(shù)完成后給予患者常規(guī)的液體復(fù)蘇，抗感染以及營養(yǎng)補(bǔ)充等對(duì)癥干預(yù)治療，使用無菌生物膜將創(chuàng)面覆蓋后，采用無菌紗布包扎以及固定。術(shù)后每日對(duì)敷料更換。如果患者創(chuàng)面發(fā)生滲液或潮濕等，則要及時(shí)給予相應(yīng)處理。患者削痂清創(chuàng)操作后，創(chuàng)面未出現(xiàn)加深，則在術(shù)后3～5d擇機(jī)施行自體皮移植手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)比兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括削痂清創(chuàng)手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)失血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、總住院時(shí)間。

1.3.2 對(duì)比兩組患者削痂清創(chuàng)術(shù)前、術(shù)后7d的創(chuàng)面細(xì)菌定植量：取患者創(chuàng)面分泌物樣本后，以無菌注射水100倍稀釋，之后再無菌試管內(nèi)充分搖勻，取1μl在瓊脂培養(yǎng)皿中接種，并在37℃恒溫箱內(nèi)培養(yǎng)24h，計(jì)算菌落形成單位。

1.3.3 對(duì)比兩組患者削痂清創(chuàng)術(shù)前、術(shù)后7d的創(chuàng)面分泌物炎性因子水平：取患者創(chuàng)面分泌物樣本后，以酶聯(lián)免疫吸附法，利用美國貝克曼庫爾特公司的UniCel DC800全自動(dòng)生化儀，對(duì)白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）測(cè)定。試劑盒均購自北京拜爾迪生物技術(shù)有限公司。

1.3.4 對(duì)比兩組患者術(shù)后發(fā)生感染的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料結(jié)果使用（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料結(jié)果使用例數(shù)（n）及百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組的創(chuàng)面愈合時(shí)間、總住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。兩組的削痂清創(chuàng)手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)失血量的數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組削痂清創(chuàng)術(shù)前、術(shù)后7d的創(chuàng)面細(xì)菌定植量比較：觀察組在術(shù)后7d的創(chuàng)面細(xì)菌定植量低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者削痂清創(chuàng)術(shù)前、術(shù)后7d的創(chuàng)面分泌物炎性因子水平比較：觀察組在術(shù)后7d的創(chuàng)面分泌物IL-8、IL-1、IL-6、TNF-α低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后發(fā)生感染的比例：兩組患者術(shù)后發(fā)生感染的比例數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8.33%（5/60）vs.5.00%（3/60）]（χ2=0.134，P>0.05）。

2.5 典型病例：某女，79歲，患者于家中不慎被熱菜湯燙傷左下肢，于筆者醫(yī)院就診，患者總面積約9%TBSA，為深Ⅱ度創(chuàng)面，及時(shí)予以燒傷換藥，碘伏消毒創(chuàng)面，普朗特液體敷料沖洗，凡士林無菌紗布包扎，患者在腰下行左下肢削痂擴(kuò)創(chuàng)+自體皮移植術(shù)，術(shù)后常規(guī)予以換藥，恢復(fù)良好。見圖1～2。

3? 討論

目前削痂清創(chuàng)操作在大面積深度燒傷治療過程中的使用范圍逐漸擴(kuò)大[11]。但是有研究認(rèn)為，出現(xiàn)深Ⅱ度燒傷的患者，在燒傷后48h內(nèi)常發(fā)生創(chuàng)面的加深，因此選擇適宜的削痂清創(chuàng)時(shí)機(jī)對(duì)于改善患者的治療效果具有十分重要的意義[12]。早在20世紀(jì)末期，就有學(xué)者提出削痂清創(chuàng)操作的時(shí)間在創(chuàng)傷后越早越好，早期進(jìn)行手術(shù)利于局部的微循環(huán)改善，可有效的促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)[13]。本研究中采用回顧性分析的方法，對(duì)削痂清創(chuàng)操作不同時(shí)機(jī)的患者資料進(jìn)行對(duì)比，以傷后24h為截?cái)嘀担殖蓪?duì)照組以及觀察組。從研究的結(jié)果可見，在傷后24h內(nèi)行削痂清創(chuàng)操作的患者，其創(chuàng)面愈合時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者。人體出現(xiàn)燒傷之后，天然皮膚屏障作用遭到破壞，燒傷導(dǎo)致出現(xiàn)的壞死組織為局部病原體的增殖提供了良好的環(huán)境，因此局部會(huì)出現(xiàn)大量的微生物繁殖以及毒素聚集。如果選擇削痂清創(chuàng)的時(shí)間點(diǎn)偏后，如對(duì)照組在傷后24h，會(huì)提升患者局部微循環(huán)障礙，免疫功能紊亂，血液濃縮以及微生物感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸構(gòu)成惡化影響。盡早施行削痂清創(chuàng)操作，則有利于將創(chuàng)面的壞死組織及時(shí)清除，抑制炎性滲出的發(fā)生，促進(jìn)局部新陳代謝，對(duì)創(chuàng)面的自我修復(fù)有利。

結(jié)果顯示治療后，患者的創(chuàng)面細(xì)菌定植量均明顯降低，提示削痂清創(chuàng)的操作可改善創(chuàng)面的細(xì)菌定植水平。治療后，觀察組的細(xì)菌定植量低于對(duì)照組，說明在傷后24h之內(nèi)進(jìn)行操作，更有利于控制創(chuàng)面的細(xì)菌定植。創(chuàng)面壞死組織是病原體生存以及增殖的良好基質(zhì)，只有盡快將其清除，才可以避免出現(xiàn)局部的病原體繁殖以及毒素釋放。觀察組選擇在傷后24h之內(nèi)施行手術(shù)，去除壞死組織，將微生物的定植環(huán)境破壞，有效的降低了創(chuàng)面細(xì)菌定植量。另外盡早采用削痂清創(chuàng)手術(shù)，也可以有效阻斷局部滲出，降低機(jī)體的體液丟失，這可以避免反復(fù)大量的補(bǔ)液，在一定程度上保證人體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。

研究對(duì)于患者術(shù)前以及術(shù)后的創(chuàng)面炎性因子水平進(jìn)行對(duì)比。研究中所選擇的炎性因子均是具有典型代表意義的常用因子，其中又以IL-8的代表性最高，在多種燒傷類別的研究中被選擇成為觀察指標(biāo)。IL-8屬于典型的促炎性反應(yīng)因子，其對(duì)于中性粒細(xì)胞的趨化能力較強(qiáng)，能夠顯著的促進(jìn)中性粒細(xì)胞的活化，該因子同時(shí)也參加了創(chuàng)面炎性病變進(jìn)展的全過程之中[14-15]。人體燒傷的愈合過程受到多種細(xì)胞因子的調(diào)控，特別在組織修復(fù)的過程中，多種細(xì)胞因子具有十分重要的作用，在創(chuàng)面持續(xù)炎癥反應(yīng)的情況下，非常不利于各類因子發(fā)揮功效。觀察組在24h內(nèi)給予創(chuàng)面及時(shí)的處理，可以降低炎性反應(yīng)對(duì)創(chuàng)面造成的損傷程度，破壞微生物生產(chǎn)以及增殖的環(huán)境，緩解創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)劇烈程度。這也很好的解釋了在術(shù)后各類炎性反應(yīng)因子的濃度均為觀察組低于對(duì)照組的原因。2組患者在治療過程中也均出現(xiàn)了感染的情況，但總體上比例很低，且2組間的數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同類似研究結(jié)果的結(jié)論十分接近[16-17]，提示削痂清創(chuàng)手術(shù)操作的安全性十分可靠。另外出現(xiàn)感染的患者也及時(shí)給予對(duì)癥治療，有效的控制了感染的情況，未發(fā)生病情惡化，也沒有對(duì)整體的治療以及恢復(fù)造成實(shí)質(zhì)性的影響。

研究所能收集的樣本量較少，也希望可以在時(shí)機(jī)成熟的情況下，通過擴(kuò)大樣本量，更換為前瞻性隨機(jī)分組試驗(yàn)的方法，對(duì)深度燒傷后患者接受削痂清創(chuàng)手術(shù)操作的獲益情況進(jìn)行更加深入的分析與探討。

綜上所述，出現(xiàn)深Ⅱ度燒傷后的患者，在傷后24h內(nèi)使用削痂清創(chuàng)手術(shù)，更加有利于緩解創(chuàng)面的炎性反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，降低創(chuàng)面細(xì)胞定植的風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

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[收稿日期]2021-03-17

本文引用格式：薛亞萍，姜春庭，丁紅梅.清創(chuàng)時(shí)機(jī)對(duì)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面恢復(fù)的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（11）：15-19.