耳后復合組織游離移植在面部黑素細胞痣治療中的應用

任盼 馬富鑫 余震 王璇 方超 趙聰穎

[關鍵詞]黑素細胞痣;真皮下血管網;面部美容亞單位;復合組織;游離移植

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）11-0001-03

The Application of Free Transplantation for Postauricular Complex Tissue to Repair Skin and Soft Tissue Defects after Facial Melanocyte Nevus Resection

REN Pan1，MA Fu-xin1，YU Zhen1，WANG Xuan1，FANG Chao2，ZHAO Cong-ying1

（1.Department of Burn and Plastic Surgery， Tangdu Hospital， Air Force Military Medical University， Xian 710038，Shaanxi，China; 2.School of Pharmacy Department of Pharmacology， Air Force Military Medical University， Xian 710032，Shaanxi，China ）

Abstract： Objective? To investigate the clinical efficacy of free transplantation for postauricular complex tissue to repair skin and soft tissue defects after facial melanocyte nevus resection. Methods? From 2015 to 2018， 32 cases with facial melanocyte nevus， 15 cases of nasal wing， 12 cases of upper lip， 5 cases of nasal dorsum， and the size of melanocyte nevus was 6-15mm. After the skin biopsy was completely removed， the postauricular complex tissue was resected according to the size and depth of the wound for free transplantation， and the postoperative appearance evaluation table on the scale of 1-10 for color， texture， cicatrix， and the satisfaction survey was conducted. Results? All the complex tissue flaps of 32 patients were survived. After 1 year follow-up， the color and texture of the flaps were close to the surrounding area， no cicatrix hyperplasia， and the evaluation was excellent. The patient satisfaction was 90%.? Conclusion? The free transplantation for postauricular complex tissue can be used to repair the wounds after the removal of melanocytes from the special facial parts. The operation is simple， safe and has high postoperative satisfaction. Its worthy of popularizing.

Key words： melanocyte nevus; subdermal vascular network; facial subunit; complex tissue; free transplantation

黑素細胞痣（Melanocyte nevus，MN）在皮膚上最為常見，并且通常活檢結果為良性病變，但是它卻是黑素瘤的危險因素或者癌前病變[1]。黑素細胞痣分為先天性和后天性，可分布于體表各個部位[2-3]。先天性的黑素細胞痣存在惡變的可能，后天性的黑素細胞痣則比較穩定，稱為獲得性黑素細胞痣（Acquired melanocytic nevus，AMN），其發病機制尚不清楚，痣細胞的起源也不確定[4-6]。手術切除的方法較徹底，但術后需要解決創面修復的問題，根據臨床經驗面部黑痣直徑<6mm時可直接縫合，黑痣面積較大者可采用分次切除、局部皮瓣轉移、游離皮片移植、擴張器置入等手術方法[7-8]。但這一經驗也并非絕對，對于鼻、眼、上唇等美容亞單位，即使較小面積的缺損，直接縫合往往會導致局部皮膚軟組織結構牽拉變形，或形成貓耳畸形等，若應用局部皮瓣轉移等方法，則會增加輔助切口，影響術后的美容效果，針對腫瘤擴大切除后的修復大多采用局部皮瓣轉移的修復。但是對于痣切除來說，患者往往難以接受較多的手術輔助切口，因此，在進行手術修復時，既要保證功能又要兼顧外觀[9]。本文探討的是位于面部美容亞單位的中等大小顏面部黑痣，采用直接縫合、分次切除或者局部皮瓣轉移效果不佳者，筆者應用皮膚活檢器環形切除，并進行耳后復合組織移植，術后觀察手術效果良好，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年-2018年門診32例面部黑素細胞痣患者，年齡為16～55歲，其中男性10例，女性22例。黑痣部位分布如下，其中鼻翼部15例，上唇部12例，鼻背部5例，黑痣大小為6～20mm。若黑痣直徑較小，手術切除后可以直接縫合，不采取該術式;術前需評估耳后供皮區皮膚松弛狀態，若黑痣切除范圍大，供皮區不能直接拉攏縫合，盡量不采取該術式，可改由鎖骨上或上臂內側作為供皮區。

1.2 手術方法：患者常規消毒鋪巾后，0.5%利多卡因+1/20萬U去甲腎上腺素局部浸潤麻醉手術部位，根據黑素痣大小，選取合適直徑的圓形皮膚活檢器，在距離黑素痣邊緣1mm處進行切取，旋轉皮膚活檢器，環形切除黑素細胞痣達皮下脂肪層，基底部以手術刀剝切的方式進行（當黑素細胞痣形狀不規則時，可不用皮膚活檢器切取，美蘭劃線標記后，以手術刀直接切除）。隨后使用同一皮膚活檢器于耳后環形切取復合組織皮瓣，可依據黑素痣切除后的創面深度，保留適當皮下組織。耳后供區創面給予拉攏縫合，若形成“貓耳畸形”則要給予修復。將復合組織瓣移植于痣切除后的創面處，確保復合組織瓣與創面貼合緊密，皮緣以7-0尼龍線間斷縫合，并留取打包線，打包固定。術后耳后傷口給予常規換藥，7d拆線。復合組織皮瓣移植處，術后8d拆除打包縫合線，并給予抗瘢痕治療至少12周。

1.3 評價指標：結果評價主要從外觀和滿意度兩個方面來進行。外觀方面主要通過色澤、美觀度、瘢痕以及功能評分判斷，分值為0～10分，分值越高代表色澤、美觀度等越好。最后再對患者滿意度進行調查，完全滿意：切除完整，外觀良好，無色差，無明顯瘢痕增生;比較滿意：完整切除，稍有色差，局部外形存在輕度不對稱或輕度瘢痕增生;不滿意：切緣復發，瘢痕增生明顯，生活和心理受到較大影響。滿意度=（完全滿意+比較滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析：采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗;計數資料以百分率表示。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1 外觀評價：手術前后患者面部外觀比較可見術后皮膚色澤、美觀度以及功能評分均明顯高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 患者滿意度調查：患者術后半年隨訪滿意度情況：32例患者完全滿意26例，占比81.25%;比較滿意4例，占比12.5%;不滿意2例，占比6.25%。滿意度為93.75%。32例移植復合組織全部成活，外觀良好，無臃腫、攣縮、瘢痕增生等，色素及質地與面部周圍組織相近。有兩例患者植皮區域有輕度色素沉著，邊緣輕度瘢痕增生。給予建議后期可行激光治療改善。

2.3 典型病例：某患者鼻背部黑痣20年余，直徑約為6mm，設計手術切除范圍沿痣周圍擴大1mm切除，同側耳后取7mm復合組織瓣，并移植至創面，打包縫合，耳后創面可直接拉攏后美容縫合。一周后拆除打包紗布，創面完全愈合后給予外涂硅酮凝膠等常規抗瘢痕治療。術后2個月復查可見鼻背部植皮區域愈合良好，無明顯瘢痕增生，僅有輕度色素沉著。見圖1～2。

注：A.沿黑痣邊緣1mm做切口標記;B.環形切除黑痣到脂肪層;C.耳后取相同直徑復合組織瓣;D.切除組織的直徑與取皮直徑相同;E.耳后供皮區直接拉攏縫合;F.鼻背植皮區域打包縫合

圖1? 術中黑痣切除并行耳后復合組織移植

2.4 結論：采用復合組織游離移植修復面部黑素痣，手術操作較為簡單，且術后并發癥較少，術后皮瓣色澤、質地與周圍皮膚接近，對面部的損傷程度達到最小。加之耳后供皮區切口瘢痕隱蔽，不易被發現。術后患者滿意度普遍較高，因此該術式值得被推廣應用。

3? 討論

面部黑素細胞痣是一種常見病、多發病，基于美觀的需求，大多數患者具有治療的需求及意愿，且患者對治療效果的期望值普遍較高。對于直徑較小、比較表淺的黑素細胞痣，激光、化學等治療方法即可取得良好效果，雖然失去了病理檢驗的機會，但對于醫師和患者都是比較容易接受的。但是對于直徑或者面積較大的黑痣，往往需要采取整形外科手術的方法來治療，手術時需多方面因素綜合考慮，方可達到滿意的治療效果。

3.1 適應證的選擇：目前切除面部MN的術式較多，一般根據MN的寬度和長寬比進行階梯式的手術方式[10]。但對于顏面部MN患者，往往美觀方面的心理需求非常強烈，對術后的期望值也非常高，傳統的階梯式的手術方式均存在缺點，對于心理承受能力較差的患者是不被接受的。如：一般情況下直徑<6mm的MN，可直接切除縫合。但是為了避免術后“貓耳畸形”的出現，梭形切除后往往會形成一個長約10mm的手術切口。對于面部美容亞單位的一些黑素痣，即使直徑更小，直接縫合都會影響亞單位的美學結構，從而影響外觀，不被患者接受;采用局部皮瓣轉移修復也存在以下缺點：①皮瓣臃腫，需二次手術修復;②增加輔助切口，術后瘢痕明顯;③MN位于美容亞單位，局部皮瓣轉移對單位內組織破壞較多，影響美觀。這些缺點更難被患者所接受。因此尋找一種損傷小、操作簡單、效果較好的手術方式是十分必要的。

耳后皮膚色澤、質地與面部最為接近，切口隱蔽，可作為MN切除后修復組織的天然供區。寧金龍等報道應用帶真皮下血管網的復合組織修復耳鼻缺損的最大寬度26mm[11-12]。耳后供皮區可切取組織量因人而異，一般平均直徑<20mm的耳后創面可直接縫合，且傷口張力較小，術后遺留瘢痕不明顯。因此該手術適應證可總結如下：①黑素細胞痣直徑>6mm，<20mm，形狀規則或不規則，需皮瓣或者植皮治療;②眼、鼻、上唇等美容亞單位黑素細胞痣，雖直徑<6mm，直接縫合影響外觀者;③患者美容要求較高，不能接受輔助切口、或者更大的手術傷口者。

3.2 病理生理機制：耳后復合組織切取包括全層皮膚、真皮下血管網及少量薄層脂肪組織;薄層脂肪組織根據面部缺損組織量而定。復合組織移植初期營養支持主要依靠面部受區組織滲液，48h后進入血管形成期。血管形成期的血管類型有：①創緣血管與復合組織血管的直接接觸建立連接;②受區血管沿移植組織原有內皮管道或退變的血管長入;③受區血管直接穿入真皮內形成血管網。面部黑素痣切除后形成的創面，多為垂直立體圓柱形缺損，擴大了與移植組織接觸面積，保證初期組織滲液營養供應接觸面，從而保證初期成活;皮膚活檢器環形切除病變組織和耳后復合組織，創面銳利、平滑，保證耳后復合組織與受區完美貼合，為血管形成期復合組織的血供建立提供了解剖基礎。另外有研究表明真皮下血管具有強有力的纖維蛋白溶解活力，發生栓塞的幾率大大減少。周剛等對血管形成期也進行了詳細的試驗研究，術后12h與受床開始建立直接血管關系;24h皮片中出現血液流通，48～72h真皮下血管網與受區血管多處吻接，建立了良好的血運[13]。

3.3 優缺點：面部黑素痣切除后原位修復，損傷小，尤其是位于美容亞單位的黑痣，不破壞局部結構，不做輔助切口，術后瘢痕小。耳后復合組織色素、質地與面部接近，切取簡單，可直接縫合，愈后瘢痕小且隱蔽。耳后復合組織真皮下毛細血管網豐富，移植于面部成活率高，降低了手術的風險率。但是耳后復合組織游離移植的術式也存在一定的局限性，如受區可能會發生一定程度的色素沉著;若受區創面較大，皮瓣有可能不能成活;供區及受區邊緣瘢痕增生的情況等，因此要把握好手術的適應證。

3.4 注意事項：面部黑素痣細胞耳后復合組織移植手術操作非常簡單，術后復合組織成活率高，但是需要注意細節，否則會影響手術的效果，甚至引起一些并發癥。①面部黑素切除范圍距離黑痣約1mm，否則術后容易復發;②鼻部皮脂腺豐富，黑痣切除深度達皮膚全層，否則術后容易形成皮脂腺囊腫;③鼻部皮膚容易感染，術中嚴格消毒，酒精反復擦洗皮膚，術后加強換藥;④術后打包固定力度適中，力度過大影響復合組織血管化，力度過小容易出血影響復合組織成活。

綜上，復合組織皮瓣移植修復面部黑素痣，手術方法簡單，并發癥較少，術后皮瓣色澤、質地與周圍皮膚接近，對面部的損傷達到最小，耳后瘢痕隱蔽，不明顯。患者滿意度較高，因此是一種值得推廣的手術方法。

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[收稿日期]2020-10-12

本文引用格式：任盼，馬富鑫，余震，等.耳后復合組織游離移植在面部黑素細胞痣治療中的應用[J].中國美容醫學，2021，30（11）：1-4.