不同通道經皮腎鏡取石術在治療腎結石的Meta分析

高宇宸，謝天承，詹相誠，董云則，徐筱，劉鼎，周洪民，許云飛

同濟大學附屬上海第十人民醫院泌尿外科，上海 200072

腎結石是泌尿外科常見疾病，其治療方法多樣[1-3]，經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療腎結石的主要方法之一[4]，具有創傷小、并發癥少、術后康復快等特點，近幾年逐漸成為治療腎結石的主要方法[5-6]，尤其對大型結石（＞2 cm）、腎下盞結石及腎盞憩室結石的治療效果更佳[1,7]。PCNL需要建立經皮通道，通常將通道大小在14～22 Fr之間的PCNL稱為微通道經皮腎鏡取石術（mini percutaneous nephrolithotomy,mPCNL），＞22 Fr的PCNL稱為標準通道經皮腎鏡取石術（standard percutaneous nephrolithotomy,sPCNL）。已有研究論證了不同類型PCNL在腎結石治療方面的差異，相關研究認為mPCNL具有術中出血量小、住院時間更短的特點，但納入的研究較少，且缺乏國內的研究，遂采用Meta分析的方法進行研究[8]。該研究選取2000年1月1日—2019年12月31日的12項研究，共納入1 685例病例，用于分析不同通道經皮腎鏡手術在腎結石方面的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

研究檢索了中文文獻數據庫CNKI和CBM、英文數據庫Web of science和PubMed中的病例對照研究（case-control trials,CCT）和隨機對照研究（randomized controlled trials,RCT）。研究時間從2000年1月10—2019年12月31日。研究內容包括mPCNL與sPCNL治療腎結石的有效性與安全性，納入文獻的語種為中英文。英文檢索詞為“mini-PCNL”“MPCNL”“ultramini-PCNL”“micro-PCNL”“minimally invasive PCNL”“miniaturized PCNL”“minimal tract”“or miniperc”“standard PCNL”和“sPCNL”；中文檢索詞為“腎造口術,經皮”[不加權:擴展]、“腎結石”[不加權:擴展]、“經皮腎鏡取石術”“微通道經皮腎鏡”和“標準通道經皮腎鏡“腎結石”。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準 ①經影像學檢查確診的腎結石患者，結石大小＞2 cm；②無明顯手術禁忌證；③文章為關于sPCNL與mPCNL的比較性研究，包含隨機對照研究與非隨機對照研究；④研究至少包含清石率、手術時間、平均住院時間、術中出血量、手術前后血紅蛋白變化，以及并發癥發生率中的一項；⑤研究將簡單腎結石（單側單發）與復雜型腎結石（多發結石，鹿角型結石）進行亞組分析，或僅包含簡單腎結石與復雜腎結石中的一項。

1.2.2 文獻排除標準 ①不符合納入標準的研究；②非比較性研究；③研究未將簡單與復雜型結石分組討論；④不包含至少一項上文的對比指標。

1.3 數據提取、分析與評估

2名研究員根據納入和排除標準閱讀文獻后，各自獨立篩選出以下項目并對文章進行評估：作者信息、出版日期、國家、醫院名稱、mPCNL通道大小、腎結石類型、患者人數、性別、平均年齡、結石大小、結石清石率（stone-free rate,SFR）、手術時間、平均住院時間、術中出血量、手術前后血紅蛋白變化、并發癥發生率（包括包括發熱、出血、尿路感染、血尿、膿毒血癥、泌尿系統損傷等），如遇2名研究員的分析與評估有分歧，通過與通信作者討論的方式解決。

2名研究員通過Cochrane手冊的偏倚風險量表[9]獨立評估所有相關臨床研究的方法學質量和證據水平，并用Newcastle-Ottawa量表[10]進行評分，篩選出發表偏倚小且證據質量高的文獻納入Meta分析。

1.4 系統評價方法

使用Review Manager 5.3版軟件進行Meta分析。二分類資料使用比值比（odds ratio, OR）和95%可信區間（confidence interval,CI）進行分析。連續性變量通過平均差（mean difference,MD）和95%可信區間進行計算。通過Z檢驗計算P值，并且P＜0.05被認為差異有統計學意義。通過Q檢驗統計量I2評估研究的異質性。如果Q檢驗P＞0.1，I2＜50%，則表示各研究異質性低，可運用固定效應模型；否則，表明研究之間存在高度異質性，將建立隨機效應模型。在這種情況下，可以使用亞組分析識別異質性來源。最后使用漏斗圖評估發布偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻

2名評價員根據文獻納入和排除標準獨立檢索并閱讀文獻后，初步篩選出45篇文章進行全文閱讀，最終提取出中文文獻9篇[11-19]，英文文獻3篇[20-22]，共包含了975例mPCNL病例及710例sPCNL病例。文獻篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

這12篇文獻均為病例對照研究，6項屬于RCT，6項屬于CCT。表1列出了納入分析的研究的主要特征。隨后使用森林圖分析比較mPCNL與sPCNL的安全性與有效性，并分別研究了兩種術式在應對簡單與復雜性腎結石的區別。同時，將部分指標的國內與國外文獻進行亞組分析，使研究更容易適用于國內醫療情況。

表1 納入文獻的基本特征與質量評價

2.2 清石率

所有12項研究均描述了清石率，其中1項將復雜性腎結石細分為鹿角型結石與多發性結石，因此分析時作為兩組數據分別錄入。清石率的定義為術后經泌尿系統影像學（KUB平片、泌尿系超聲或CT）檢測顯示泌尿系統無殘余結石或存在直徑<4 mm的無臨床意義的殘余結石。對于簡單腎結石而言，由于不同研究的異質性較高（P=0.01，I2=61%），遂采用隨機效應模型進行Meta分析；而對于復雜腎結石而言，由于不同研究的異質性較低（P=0.42，I2=0%），遂采用固定效應模型。結果表明對于簡單腎結石而言，mPCNL的清石率與sPCNL差 異 無 統 計 學 意 義 （OR：1.26，95%CI：0.67，2.37，P=0.48）；同樣，對于復雜腎結石而言，mPCNL的清石率與sPCNL差異無統計學意義（OR：1.24，95%CI：0.79，1.97，P=0.35）。見圖2、圖3。

圖2 mPCNL組與sPCNL組在簡單腎結石清石率方面對比的森林圖

圖3 mPCNL組與sPCNL組在復雜腎結石清石率方面對比的森林圖

續表1

2.3 手術時間

所有12項研究均描述了手術時間，其中1項將復雜性腎結石細分為鹿角型結石與多發性結石，因此研究時作為兩組數據分別錄入。對于簡單腎結石而言，由于不同研究的異質性較高（P<0.001，I2=98%），遂采用隨機效應模型進行Meta分析；同樣對于復雜腎結石而言，不同研究的異質性較高（P<0.001，I2=98%），亦采用隨機效應模型。結果表明對于簡單腎結石而言，mPCNL的手術時間與sPCNL差異無統計學意義（MD：3.15，95%CI：-10.66，16.95，P=0.65）。將這8篇研究以國家為單位進行亞組分析后，國內5項研究的mPCNL的手術時間與sPCNL差異無統計學意義（MD：-0.18，95%CI：-22.77、22.40，P=0.99），但國外的3篇研究表明sPCNL的手術時間小于mPCNL，差異有統計學意義（MD：7.61，95%CI：4.59、10.64，P＜0.001）。對于復雜腎結石而言，mPCNL的手術時間與sPCNL差異無統計學意義（MD：15.34，95%CI：-9.25、39.94，P=0.22）。見圖4、圖5。

圖4 mPCNL組與sPCNL組在簡單腎結石手術時間方面對比的森林圖

圖5 mPCNL組與sPCNL組在復雜腎結石手術時間方面對比的森林圖

2.4 平均住院時間

共有9篇文獻[11-15,18-19,21-22]描述了平均住院時間。對于簡單腎結石而言，由于不同研究的異質性較高（P<0.001，I2=93%），遂采用隨機效應模型進行Meta分析；同樣對于復雜腎結石而言，由于不同研究的異質性較高（P<0.001，I2=98%），亦采用隨機效應模型。結果表明對于簡單腎結石而言，mPCNL的平均住院時間小于sPCNL，差異有統計學意義（MD：-1.92，95%CI：-2.76、-1.08，P＜0.001）；而對于復雜腎結石而言，mPCNL的平均住院時間與sPCNL差異無統計學意義（MD：-2.08，95%CI：-5.52、1.36，P=0.24）。見圖6、圖7。

圖6 mPCNL組與sPCNL組在簡單腎結石平均住院天數方面對比的森林圖

圖7 mPCNL組與sPCNL組在復雜腎結石平均住院時間方面對比的森林圖

2.5 術中出血量

共有3篇文獻[12-14]描述了術中出血量，均為簡單腎石相關研究。由于不同研究的異質性較高（P<0.001，I2=99%），遂采用隨機效應模型進行Meta分析。結果表明對于簡單腎結石而言，mPCNL的術中出血量小于sPCNL，差異有統計學意義（MD：-53.38，95%CI：-95.63、-11.14，P=0.01）。見圖8。

圖8 mPCNL組與sPCNL組在簡單腎結石術中出血量對比的森林圖

2.6 血紅蛋白較術前下降水平

共有3篇文獻[15,20-21]描述了血紅蛋白較術前下降水平，均為簡單腎結石相關研究。由于不同研究的異質性較高（P=0.009，I2=79%），遂采用隨機效應模型進行Meta分析。結果表明對于簡單腎結石而言，接受mPCNL的患者血紅蛋白較術前下降水平小于sPCNL，差異有 統 計 學 意 義 （MD：-0.76，95%CI：-1.07、-0.45，P＜0.001）。見圖9。

圖9 mPCNL組與sPCNL組在簡單腎結石血紅蛋白較術前下降水平對比的森林圖

2.7 并發癥發生率

共有11項研究[11-18,20-22]描述了并發癥發生率，包括8篇簡單腎結石的研究以及3篇復雜腎結石的研究。對于簡單腎結石而言，由于不同研究的異質性低（P=0.39，I2=5%），遂采用固定效應模型進行Meta分析；而對于復雜腎結石而言，由于不同研究的異質性較高（P=0.003，I2=83%），遂采用隨機效應模型。結果表明對于簡單腎結石而言，mPCNL的并發癥發生率小于sPCNL，差異有統計學意義 （OR：0.48，95%CI：0.36、0.65，P＜0.001）；對于復雜腎結石而言，mPCNL的并發癥發生率與sPCNL差異無統計學意義（OR：1.54，95%CI：0.86、2.74，P=0.15）。見圖10、圖11。

圖10 mPCNL組與sPCNL組在簡單腎結石術后并發癥發生率對比的森林圖

圖11 mPCNL組與sPCNL組在復雜腎結石術后并發癥發生率對比的森林圖

3 討論

腎結石是泌尿外科的常見疾病之一，發病率為1.7%～14.8%，且近幾年發病率仍呈現逐年上升的趨勢[23]，多種手術方式都可被用于治療腎結石，通過前文的森林圖結果，研究認為對于簡單腎結石而言，mPCNL與sPCNL兩種手術方式在結石清石率和手術時間方面沒有顯著區別。尿路結石的治療核心在于清除結石，緩解尿路梗阻、腎積水和疼痛，因此SFR可以被認為是評價尿路結石治療方式的最重要指標。在清石率方面，PCNL通道的大小不會影響該類手術的清石率，因此選用小通道進行經皮腎鏡手術時，手術的治療效果不會受到影響。手術時間與手術難度及麻醉風險等有一定相關性，隨著手術時間的增加，并發癥的發生率亦隨之增加，因此在保證安全的情況下縮短手術時間時提高手術質量的方法之一。通過分析可知這兩項手術在手術時間相近，進行亞組分析的結果顯示在國外mPCNL手術的手術時間長于sPCNL，而在國內，兩種手術的手術時間相近。綜合以上幾點，推測產生這幾點結果的原因可能在于，PCNL手術效果與術者熟練密切相關，提高術者熟練程度后通道大小就不再影響手術時間及清石率。同時，mPCNL組在平均住院時間、術中出血量、手術前后血紅蛋白下降情況及并發癥發生率方面的表現均優于sPCNL組。產生這幾項結果的原因可能是mPCNL的手術通道更小，手術時產生的創傷更小，最終術中出血量減少，且術后血紅蛋白下降也減少。關于手術時間的分析顯示，mPCNL與sPCNL的手術時間相近，因此更小的創傷降低了并發癥的發生率。這幾項數據雖不是評價腎結石手術最直觀的數據，但是可以反映不同手術的安全性及術后康復的難易度。以上結果均表明減小通道PCNL可以降低手術風險，同時縮短患者的恢復時間，對于患者而言更加安全高效。國內外類似的研究亦給出了相同或不同的研究結論，Yasir Ruhayel等[8]認為PCNL通道大小對SFR沒有影響，小通道手術的術中出血量更小，患者的住院時間也更短，但小通道導致手術難度增加，進而引起手術時間增長。張克等[24]認為mPCNL的SFR低 于sPCNL（MD：0.62，95%CI：0.43、0.91，P＜0.01），且手術時間更長（MD：14.23；95%CI：6.30、22.16，P=0.0004），而該研究認為的mPCNL與sPCNL的SFR和手術時間相近，此結論與前述研究結論相悖；陳立杰等[25]認為mPCNL能減少術中出血量（MD：-0.74；95%CI：-1.45、-0.02，P=0.04），縮短患者住院時間（MD：-0.96，95%CI：-1.51、-0.41，P＜0.0006），該研究認為mPCNL的術中出血量（MD：-53.38，95%CI：-95.63，-11.14，P=0.01）與平均住院時間（MD：-1.92，95%CI：-2.76、-1.08，P＜0.001）均小于sPCNL，因此陳立杰等結論與該研究的結論相仿。

對于復雜腎結石而言，PCNL通道的大小并未對結石清石率、手術時間、平均住院時間以及并發癥的發生率方面產生影響。清石率與手術時間的分析結果與簡單腎結石相似，但兩組復雜腎結石研究在平均住院時間及并發癥發生率方面相近，產生此類結果原因可能在于：①選取的研究樣本量太小且不夠典型；②復雜腎結石的手術方式更為復雜，不同患者的手術方案之間存在較大差異，但統計數據未將患者進行細化區分，因此導致樣本的不穩定性。后續研究可考慮將結石的部位、大小及形狀進行分類后分別研究，便可得到較為準確的數據。

此外，軟性輸尿管鏡碎石術（flexible ureteroscopy，FURS）亦常被用來與PCNL進行比較。通常情況下，FURS更適用于＜2 cm的腎結石，Chen Y等[26]進行一項Meta分析，比較了FURS及PCNL的手術療效及安全性，認為PCNL具有更高的清石率，而FURS具有更高的安全性；另有多項國內外Meta分析亦得出相似的結論，PCNL相較于FURS具有更高的清石率[27-29]。

該文存在的局限性：①選取的研究類型僅根據文獻自述，部分文獻并未提及具體的病例選取及分組方式，可能存在部分偏倚；②在復雜腎結石方面，選取的研究較少，樣本量較小，且無法通過不同的結石類型將研究細分，因此可能導致最終結果不準確；③由于手術結果涉及因素較多，且可能存在未發表的陰性結果，導致該文存在一定的發表偏倚，需要納入更多高質量研究來進一步鞏固結論。

綜上所述，在治療簡單腎結石方面，由于mPCNL組具有更短的平均住院時間，更少的術中出血量及更低的并發癥發生率，因此優于sPCNL組；但在治療復雜腎結石方面，通道大小對治療效果的影響不顯著，可根據患者及術者的需求和喜好選擇適合的手術方式。