免氣管插管麻醉技術在肺磨玻璃結節楔形切除術中的應用效果研究

劉小娟，朱吉，李春光，趙珍珍，陳和忠，王嘉鋒

肺癌是我國居民最常見的惡性腫瘤，其發病率和死亡率均位居所有惡性腫瘤前列［1］。 外科手術為早中期肺癌的主要治療手段，隨著高分辨率薄層CT的應用，肺癌手術的比例也明顯提升，國家癌癥中心一項調查顯示，早期肺癌的手術患者比例明顯提高，I 期患者手術比例從2005 年的49.7%升至2015 年的59.8%［2］。 全身麻醉是肺癌手術最主要的麻醉方式，隨著康復外科理念的普及和區域阻滯麻醉技術的推廣［3?4］，目前肺癌手術的全身麻醉技術已較為成熟，主要技術為術中利用雙腔氣管導管或單腔支氣管導管實施單肺通氣，以便外科醫生對患側肺實施手術操作。 近年來，免氣管插管（non?intubated）或者無管（tubeless）麻醉技術在胸科手術的應用也越來越廣泛，主要是指利用局部浸潤麻醉或區域阻滯麻醉實施手術區域的鎮痛，同時復合中深度鎮靜技術使患者達到睡眠狀態，從而在保留自主呼吸的條件下接受手術治療［5］。 大部分研究認為免氣管插管麻醉方式可能具有價格低廉、促進康復的效果，但是其對免疫細胞影響的報道仍較少見。 本研究探討免氣管插管麻醉技術對肺磨玻璃結節患者肺葉楔形切除術臨床安全性、術后康復和白細胞分群的影響?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性配對隊列研究，納入2018 年1 月至2019 年12 月在上海市長海醫院接受電視胸腔鏡下肺葉楔形切除術的肺磨玻璃結節患者，自愿接受免氣管插管的椎旁阻滯復合中深度鎮靜麻醉方式的22 例患者作為試驗組，同時選取在研究周期內同樣接受電視胸腔鏡下肺葉楔形切除術的肺磨玻璃結節患者22 例作為對照組，采用常規雙腔氣管插管全身麻醉的方式。 樣本量選定依據為：前期預實驗顯示成年患者全身麻醉下行胸腔鏡下肺葉楔形切除術后第1 天的白細胞計數為（13.5 ±4.2） ×109／L，假設試驗組術后第1 天白細胞降至10 ×109／L 以下，第一類錯誤概率為0. 05，第二類錯誤概率為0.20，若剔除率為15%，利用PASS 14.0 軟件計算，每組所需樣本量為22 例。 本研究所有患者均簽署知情同意書，并通過醫院倫理委員會批準。 2 組患者年齡、性別、身高、體質量、體質量指數（BMI）、美國麻醉醫師協會（ASA）分級等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 試驗組與對照組患者一般資料比較（每組n ＝22）

1.1.1 納入標準 （1）擬行電視胸腔鏡下肺楔形切除術的肺磨玻璃結節患者；（2）年齡18 ～60 歲；（3）ASA Ⅰ～Ⅱ級；（4）患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 參照我國免氣管插管電視胸腔鏡手術專家共識設定排除標準［6］：（1）BMI ＜18.5或≥28；（2）ASA 分級≥3 級；（3）心肺功能減退［射血分數（EF） ＜50%或1 秒鐘用力呼氣流量（FEV1）＞70%］；（4）胸背部疾病導致無法實施椎旁神經阻滯，或者對局麻藥物過敏的患者；（5）可預計的困難氣道患者。

1.1.3 剔除標準 （1）術中發現廣泛胸腔粘連；（2）需要中轉開放手術的情況；（3）引起血流動力學不穩的失血情況；（4）需中轉氣管插管的患者。所有患者均順利完成手術，未出現需剔除入組情況的患者。

1.2 方法

所有患者入室后連接模擬導聯心電圖、血氧飽和度、無創血壓，開放動靜脈，連接動脈壓力傳感器，持續監測血壓。 試驗組在局麻下行第3、5、7 胸椎旁神經阻滯，使用藥物為每個穿刺點10 ml 0.375%羅哌卡因；術中給予右美托咪定持續鎮靜，右美托咪定按照1.0 μg／kg 負荷量10 min 泵注＋1.0μg／（kg·h）維持量維持，切皮前給予丙泊酚50 mg 誘導量，術中發生嗆咳時分次給予丙泊酚，每次30 mg 靜脈注射。對照組采用常規方式進行全身麻醉誘導，咪達唑侖0.03 mg／kg，丙泊酚2 mg／kg，舒芬太尼0.5 μg ／kg，羅庫溴銨1 mg／kg，5 min 后行雙腔氣管導管插管，纖支鏡檢查確認導管位置；誘導完成后按照試驗組同樣的方式給予椎旁神經阻滯輔助鎮痛，術中給予七氟烷1. 0 MAC 進行維持，切皮前給予舒芬太尼10 μg、順阿曲庫銨5 mg 加深麻醉，術中給予舒芬太尼10 μg／h 維持鎮痛。 術后均給予酒石酸布托啡諾0.2 mg／kg 持續自控鎮痛。 試驗組患者術后禁食禁水2 h，對照組手術當日禁食禁水。

1.3 觀察指標

記錄2 組患者手術開始至手術結束的血壓、心率、血氧飽和度、麻醉時間、手術時間、術后引流管留置時間和術后住院時間等資料，測量術前、術后2 h和術后第2 天早晨的血常規數據。

1.4 統計學處理

所有統計學數據采用SPSS 20.0 統計軟件進行分析。 正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗進行比較；計數資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗進行比較。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者麻醉、手術時間和術后住院時間比較

2 組患者麻醉、手術時間和術后住院時間差異無統計學意義（P＞0.05），但是試驗組引流管留置時間顯著短于對照組（P＝0.001）。 見表2。

表2 試驗組與對照組患者麻醉、手術時間和術后住院時間比較（±s，每組n ＝22）

表2 試驗組與對照組患者麻醉、手術時間和術后住院時間比較（±s，每組n ＝22）

項目對照組試驗組P 值麻醉時間（min）135.8 ±49.5 121.3 ±54.7 0.110手術時間（min）97.0 ±49.3 94.0 ±47.4 0.736引流管留置時間（d）2.7 ±0.92.1 ±1.10.001術后住院時間（d）3.2 ±1.32.9 ±1.00.104

2.2 患者術中血流動力學與氧合情況

2 組患者入手術室時的基礎血壓和心率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。 試驗組術中最高收縮壓、最高舒張壓、最低收縮壓和最低舒張壓均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2 組術中最高與最低心率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；試驗組術中最低血氧飽和度顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 試驗組與對照組患者入室時和術中血流動力學與氧合情況（±s，每組n ＝22）

表3 試驗組與對照組患者入室時和術中血流動力學與氧合情況（±s，每組n ＝22）

注：1 mmHg ＝0.133 kPa

項目對照組試驗組P 值入室收縮壓（mmHg）132.4 ±21.7 138.5 ±17.8 0.191入室舒張壓（mmHg）82.2 ±16.4 80.1 ±12.7 0.485入室心率（次／min）79.1 ±8.579.3 ±12.3 0.943術中最高收縮壓（mmHg） 127.3 ±8.2 146.4 ±19.1 ＜0.001術中最高舒張壓（mmHg）76.3 ±6.892.6 ±15.9 ＜0.001術中最高心率（次／min）83.4 ±10.2 77.9 ±12.3 0.136術中最低收縮壓（mmHg）85.9 ±7.5 108.5 ±22.1 ＜0.001術中最低舒張壓（mmHg）49.9 ±7.164.9 ±19.1 0.001術中最低心率（次／min）58.5 ±8.160.3 ±5.90.347術中最低血氧飽和度（%） 97.1 ±3.394.0 ±3.0 ＜0.001

2.3 患者圍手術期白細胞分類的變化情況

2 組患者術前白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數、中性粒細胞／淋巴細胞比值和單核細胞／淋巴細胞比值差異均無統計學意義（P＞0.05）。 術后2 h，試驗組中性粒細胞／淋巴細胞比值顯著低于對照組（P＝0. 044）。 術后第2 天，試驗組患者淋巴細胞計數顯著高于對照組（P＜0.05），白細胞計數、中性粒細胞計數、中性粒細胞／淋巴細胞比值和單核細胞／淋巴細胞比值均顯著低于對照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 試驗組與對照組患者圍手術期白細胞分類的變化情況（±s，每組n ＝22）

表4 試驗組與對照組患者圍手術期白細胞分類的變化情況（±s，每組n ＝22）

項目對照組試驗組P 值白細胞計數（ ×109／L）術前6.3 ±2.16.2 ±1.80.733術后2 h12.4 ±4.6 10.5 ±3.70.232術后第2 天14.3 ±3.5 10.0 ±3.00.001中性粒細胞計數（ ×109／L）術前3.7 ±1.93.7 ±1.80.994術后2 h11.2 ±4.69.0 ±4.00.159術后第2 天12.1 ±3.58.1 ±2.90.001淋巴細胞計數（ ×109／L）術前2.0 ±0.62.2 ±1.50.576術后2 h0.9 ±0.61.0 ±0.40.652術后第2 天0.9 ±0.31.2 ±0.40.034單核細胞計數（ ×109／L）術前0.5 ±0.10.4 ±0.20.086術后2 h0.3 ±0.30.4 ±0.20.175術后第2 天0.7 ±0.30.6 ±0.20.460中性粒細胞／淋巴細胞比值術前1.98 ±0.92.8 ±4.60.414術后2 h21.4 ±21.1 11.4 ±8.50.044術后第2 天13.1 ±7.07.5 ±3.50.005單核細胞／淋巴細胞比值術前0.3 ±0.10.2 ±0.10.222術后2 h0.6 ±0.90.5 ±0.30.312術后第2 天0.9 ±0.30.6 ±0.1 ＜0.001

3 討論

本研究通過前瞻性配對隊列研究的方式探討了免氣管插管麻醉方式對肺磨玻璃結節患者術后白細胞分群的影響，發現接受該麻醉方式的患者術后淋巴細胞計數顯著高于傳統全身麻醉患者，同時術后白細胞計數、中性粒細胞計數、中性粒細胞／淋巴細胞比值和單核細胞／淋巴細胞比值均顯著低于傳統全身麻醉。 術中免氣管插管組患者血壓更高，但是最低血氧飽和度顯著低于傳統氣管插管組。 免氣管插管組患者術后住院時間未見明顯縮短，但是引流管留置時間顯著縮短。

全身麻醉對患者免疫功能的影響是近年來研究較為熱門的麻醉領域之一。 多種吸入麻醉藥物被認為可誘導淋巴細胞凋亡［7］，硫噴妥鈉、氯胺酮等也被認為可抑制免疫細胞中的核因子κB（NF?κB）等信號通路，從而抑制免疫細胞功能［8］。 部分離體與在體研究還發現阿片類藥物對淋巴細胞增殖反應和自然殺傷（NK）細胞活性均具有抑制作用［9］。 基于以上理論，部分臨床研究認為，與單純靜脈麻醉相比，吸入麻醉可能會導致腫瘤患者術后復發率升高，生存期縮短［10］。 免氣管插管麻醉技術利用鎮靜藥物實施中深度鎮靜，與傳統全身麻醉相比，該技術中麻醉藥物使用的種類與劑量均顯著減少。 也有學者研究發現，免氣管插管胸科手術患者術后淋巴細胞與NK 細胞計數均高于氣管插管組患者，同時細胞因子白細胞介素（IL）?6 的水平則顯著低于氣管插管組患者［11］。 本研究也發現免氣管插管組患者術后淋巴細胞計數顯著高于對照組，同時中性粒細胞上升的程度也顯著低于對照組，對應的結果是免氣管插管組患者中性粒細胞／淋巴細胞和單核細胞／淋巴細胞比值均顯著低于對照組。 中性粒細胞／淋巴細胞和中性粒細胞／單核細胞比值是與腫瘤患者遠期生存期顯著相關的免疫指標，有研究顯示，結合中性粒細胞／淋巴細胞和中性粒細胞／單核細胞比值可有效預測腫瘤患者的遠期預后［12］。 因此，本研究進一步提示了免氣管插管麻醉技術在肺磨玻璃結節切除手術患者中可能具有預防圍手術期免疫抑制的優勢。

與既往研究類似，本研究發現免氣管插管麻醉方式可以有效縮短術后引流管留置時間，提示患者術后康復速度加快［13］。 但是本研究未對禁食禁水時間進行比較，原因在于試驗組患者常規術后2 h允許進食喝水，但是對照組仍采用傳統醫療常規進行禁食，因此試驗組禁食禁水時間必然明顯短于對照組。 而蘇醒時間未比較的原因在于部分對照組患者帶氣管導管至術后恢復病房進行蘇醒，未嚴格執行麻醉科常規拔管策略，而試驗組患者均于術后5 min 內蘇醒，因此也未對蘇醒時間和下地活動時間進行比較。

本研究還發現試驗組患者最高與最低收縮壓和舒張壓均顯著高于對照組，考慮最高血壓高于對照組的原因在于部分患者給予右美托咪定鎮靜的早期可出現明顯的血壓升高，而對照組由于按照常規全身麻醉給予了較大劑量的麻醉與鎮靜藥物，產生了普遍的降低血壓的效應。 但是另一方面，試驗組的最低血壓高于對照組，提示試驗組可提供更穩定的血流動力學狀態。 近年來多項研究表明，過低的血壓和過深的麻醉深度均可能對患者的認知功能和遠期預后產生不良影響，在國內腦電雙頻指數等麻醉深度指標未能得到常規監測的大環境下，全身麻醉術中的低血壓和麻醉深度過深等問題未能得到很好的解決［14?15］。 但是免氣管插管的麻醉方式可避免術中低血壓的發生，對患者可能存在潛在的益處。 本研究也發現試驗組患者術中最低血氧飽和度顯著低于對照組，提示免氣管插管的麻醉管理過程中發生低氧血癥的風險可能高于傳統雙腔氣管插管下的單肺通氣。 本研究中并未發現嚴重且難以維持的低氧血癥，提示其安全性在本研究中具有一定保障，但是免氣管插管麻醉方式在肺功能減退患者中的應用可行性仍有待進一步探討。

本研究的局限性在于此次僅觀察了術后2 h 和術后1 d 的白細胞分群變化，未觀察更長時間段的相關指標，主要原因在于此類患者住院時間很短，難以在更多時間點進行采血，因此，無法得知這些患者術后白細胞分群是否會在短期內快速恢復，以及這種短期內的白細胞變化是否會對患者的長期腫瘤免疫功能和遠期預后產生影響。 但是，本研究至少為將來進一步探索麻醉方式影響腫瘤患者免疫功能提供了一定的臨床依據。

綜上所述，本研究發現，與傳統全身麻醉技術相比，免氣管插管麻醉技術在肺磨玻璃結節手術患者中可預防術后淋巴細胞降低、中性粒細胞／淋巴細胞和單核細胞／淋巴細胞比值上升等不利于腫瘤患者遠期預后的白細胞分群變化趨勢，可能是一種適用于某些特定胸科腫瘤人群的麻醉方式。