加味大柴胡湯聯合常規治療對中度重癥急性胰腺炎腹腔內高壓的療效研究

高華，聶錦山

急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）是消化科常見的急危重癥，臨床上以持續性上腹痛、血、尿淀粉酶升高、影像學檢查提示胰腺腫大、滲出為常見表現。 其往往由多種病因引起胰酶激活，導致胰腺組織自身消化，出現胰腺水腫、滲出、出血及壞死等病理生理學表現。 其中，部分病例進展速度較快，病情兇險，病程中可出現胰腺大量滲出、壞死、全身炎性反應綜合征（systemic inflammatory response syn?drome， SIRS），可伴有器官功能障礙，從而進展為中度重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancrea?titis， MSAP）甚至重癥急性胰腺炎［1］（severe acute pancreatitis， SAP），死亡率一直居高不下。 部分急性胰腺炎患者由于SIRS 導致毛細血管通透性增加、早期大量液體復蘇、低蛋白血癥，使胰腺、腹腔內臟器、腹壁、后腹膜組織水腫及胰腺大量滲出、液體集聚、胰腺組織壞死合并感染，加上腸麻痹，容易出現腹內高壓（IAH）。 當腹內高壓［ ＞20 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）］持續存在同時并發新的器官功能障礙或衰竭，即出現了腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。 有研究表明，18% ～30%的SAP 患者并發ACS，死亡率高達50% ～70%［2?3］。 太倉市第一人民醫院消化內科通過早期對中度重癥急性胰腺炎患者在常規藥物治療的同時，聯合加味大柴胡湯治療。 通過促進肛門排便降低腹腔腸管內壓力，早期恢復腸道功能，降低腹內高壓，預防ACS 的發生，阻止MSAP 患者病情進展、促進腹部癥狀及體征快速改善、降低死亡率等方面取得了較好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將太倉市第一人民醫院消化內科2012 年2 月至2021 年3 月共150 例MSAP 患者采取隨機數字表法分為治療組和對照組，治療組采用加味大柴胡湯聯合常規治療，對照組單純常規治療。治療組75 例，其中男57 例，女18 例，年齡25 ～75歲，平均44.60 歲。 發病到就診時間4 h ～2 d。 發病原因：膽源性12 例（16. 00%）、高脂血癥34 例（45. 33%）、酒精性9 例（12. 00%）、其他20 例（26.67%）。 對照組75 例，其中男55 例，女20 例；年齡22 ～68 歲，平均44.21 歲；發病到就診時間6 h ～2 d。 發病原因：膽源性19 例（25.33%）、高脂血癥27 例（36.00%）、酒精性10 例（13.33%）、其他19例（25.34%）。 2 組患者性別、年齡、病因、急性生理與慢性健康（APACHE?II）評分、改良CT 嚴重指數（MCTSI）評分等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療組與對照組MSAP 腹腔內高壓患者一般資料比較

1.2 診斷及納入標準 （1）MSAP 診斷標準均符合2019 年中國急性胰腺炎診治指南［1］；（2）本研究經本院倫理會審查并批準，患者及家屬均對本研究知情，自愿參與研究已簽署知情同意書。

1.3 排除標準 對大柴胡湯或常規藥物治療過敏者；妊娠；合并心、肝、腎嚴重功能不全者；患有惡性腫瘤者；不能按規定配合用藥者；臨床資料不全者。

1.4 治療方法 治療組和對照組均給予以下內科常規治療：禁食、心電監護、吸氧、胃腸減壓、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、選用易透過血胰屏障的抗生素、改善胰腺微循環、維持水、電解質及酸堿平衡、皮硝外敷等。 合并肺損傷或肝功能損傷者，予以激素和保肝等對癥治療。 治療組在原有常規治療的同時，每天從胃管內注入加味大柴胡湯1 劑（中藥顆粒劑，江蘇江陰天江藥業有限公司），擬方如下：柴胡18 g、黃芩10 g、生大黃12 g、炒枳殼18 g、姜半夏12 g、生白芍20 g、大棗10 g、生姜15 g、芒硝10 g、青皮12 g、陳皮12 g，厚樸18 g；將上述藥物加入溫水200 ml 泡開，分2 次注入患者胃管中，持續給藥直至患者腸道功能恢復（排便2 ～3 次／d），腹痛緩解。

1.5 觀察指標 腹腔內壓測定采取間接法，采取膀胱內壓監測。 其測量方法如下：給予患者導尿后，從尿管中注入生理鹽水50 ml，導尿管接玻璃檢壓管，以恥骨聯合以上的水柱為腹腔內高壓。 統計MSAP 患者腹腔內壓數值。 記錄2 組患者入院后連續3 d 的腹腔內壓，取平均值。 根據《腹腔高壓和腹腔間室綜合征診療指南（2013 版）》對存在IAH 患者進行分級，判定是否存在ACS［4］。 觀察2 組患者的腹部癥狀和體征緩解狀況，統計住院時間。

1.6 統計學處理 應用SPSS 22.0 統計軟件進行資料分析。 計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔內壓及下降時間比較 治療組：Ⅰ級IAH 41 例，Ⅱ級IAH 22 例，Ⅲ級IAH 12 例，Ⅳ級IAH 0 例，平均腹腔內壓為16.19 mmHg，腹腔內壓隨患者出現肛門排便均逐步下降。 對照組：Ⅰ級IAH 41 例，Ⅱ級IAH 22 例，Ⅲ級IAH 12 例，Ⅳ級IAH 0 例，平均腹腔內壓16.12 mmHg，其中1 例患者出現Ⅳ級，進展為ACS 3 例。 經統計發現，2 組患者治療第1 天腹內壓均值差異無統計學意義（P＞0.05），第2、第3 天腹內壓下降速度明顯快于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療組與對照組MSAP 腹腔內高壓患者腹內壓比較（mmHg，±s）

表2 治療組與對照組MSAP 腹腔內高壓患者腹內壓比較（mmHg，±s）

注：MSAP 為中度重癥急性胰腺炎。 1 mmHg ＝0.133 kPa

組別例數治療第1 天治療第2 天治療第3 天治療組7516.19±0.4213.07±0.479.13±0.37對照組7516.12±0.4314.53±0.5011.47±0.42 t 值1.5218.78612.523 P 值0.133＜0.05＜0.05

2.2 腹腔內高壓癥狀消失時間比較 治療組在常規治療同時，給予胃管鼻飼加味大柴胡湯，觀察2 組患者排便時間、腹痛消失時間、腹脹消失時間、腸鳴音恢復時間及住院時間。 經統計，治療組4 種癥狀時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 治療組與對照組MSAP 腹腔內高壓患者癥狀消失時間比較（d，±s）

表3 治療組與對照組MSAP 腹腔內高壓患者癥狀消失時間比較（d，±s）

注：MSAP 為中度重癥急性胰腺炎

組別例數排便時間腹痛消失時間腹脹消失時間腸鳴音恢復時間住院時間治療組752.13 ±1.002.36 ±1.063.23 ±0.923.81 ±1.2611.61 ±3.17對照組753.12 ±0.963.20 ±0.994.20 ±0.874.87 ±1.2712.81 ±3.82 t 值6.1565.0226.6435.1076.978 P 值＜0.01＜0.001＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

MSAP 是指AP 治療過程中出現器官功能衰竭，或伴有局部或全身并發癥，48 h 內可以恢復。 若早期未能及時采取相關措施干預，有進展為SAP 的風險。 雖然已有大量的研究及臨床實踐，人們對SAP的認識不斷深入和治療手段的不斷進步，但SAP 的致死率仍高達50%以上［5］。 因此，對于早期有重癥傾向的AP 患者，需要加強對其生命體征、血清學指標、影像學指標、臨床評分系統等指標的動態評估，早期通過采取有效的治療手段阻斷向SAP 的病情演變。

有研究表明［6?7］，IAH 可作為SAP 診斷、甚至影響致死率的預測指標，極有臨床診斷價值。 Goen?ka［8］等認為通過測量膀胱內壓來間接測量腹腔內壓的方法是一種簡單、有效、便宜的臨床方法。 急性胰腺炎患者因胰腺大量滲出、腹膜炎及早期腸麻痹導致腹內高壓，甚至進展為腹腔間隔室綜合征，引發腸、肺、腎等多種重要器官功能不全、腹腔內感染甚至死亡。 因此，臨床上推薦對有重癥傾向的AP 進行膀胱內壓的監測。

西醫治療SAP 合并ACS，臨床上常規采取的非手術治療，包括禁食、胃腸減壓、內科藥物治療、限制性液體復蘇、連續性血液濾過治療、經皮腹腔穿刺置管引流術、軟式內鏡下腹腔灌洗透析等［9］。 對于非手術治療無效者，需考慮手術治療。 治療方式包括全層開腹減壓術、開胃白線筋膜開腹手術、局部動脈灌注等［10］。 近年來，大量研究表明中醫藥治療急性胰腺炎療效顯著。 其中，中藥復方制劑如清胰湯、大承氣湯、柴芍承氣湯等在治療急性胰腺炎方面可以緩解患者腹部癥狀及體征，降低腹內壓及治療ACS［11?13］。

大柴胡湯中的大黃具有利膽、松弛膽管括約肌、恢復腸道功能的作用［14］。 佐以芍藥，行氣消脹止痛［15］。 其降低腹內高壓的機制可能為促進胰腺炎患者早期排便，減少腸道菌群移位，保持腸道內環境的穩定，緩解腸黏膜水腫，從而降低腹內壓力。 本研究發現，MSAP 患者腹腔內壓均升高，導致患者臨床癥狀及體征加重，病程延長。 經比較，治療組平均腹腔內高壓的下降速度明顯快于對照組。

急性胰腺炎在中醫學內屬“腹痛”“心下痛”等范疇，與患者飲酒過度，暴飲暴食，飲食不節制等因素有關，因脾失健運、郁滯化熱、邪毒內生，出現少陽陽明合病，臨床以胸脅苦滿、郁郁微煩、心下痞硬、滿腹脹痛、腹痛拒按、按之則硬、大便不通等為表現。中醫腹診通過對患者腹部觸摸按壓，若有上腹部按壓緊滿感，常作為判斷依據之一。 《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》中言：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”。 現代臨床研究驗證大柴胡湯治療急性胰腺炎有確切療效，甚至較西醫更有特色［16?18］。 大柴胡湯中柴胡、黃芩和解少陽，清泄胃腸郁熱；大黃、枳實行氣破結，瀉熱通腑，瀉陽明熱結；半夏和胃降逆；芍藥緩急止痛；諸藥配伍和解少陽，通腑泄熱、緩急止痛。 臨床工作中組方加入芒硝瀉下通便，祛除積滯；青皮、陳皮健脾行氣，消積化滯；厚樸行氣消脹除滿；組方有大柴胡湯合大承氣湯之意，協同清泄胃腸郁熱瘀毒，排出宿便，消除腹滿脹痛，恢復胃腸功能。 本研究發現，加用加味大柴胡湯治療縮短了MSAP 患者的排便時間、腹痛消失時間、腹脹消失時間、腸鳴音恢復時間及住院時間（P＜0.05）。 在一定程度上可以早期預防ACS 的發生，緩解病情，降低SAP 的發生率，縮短住院時間。

綜上所述，加味大柴胡湯聯合常規治療MSAP，能夠有效地降低腹腔內高壓，迅速緩解腹脹滿痛的癥狀，預防ACS，阻止病情進展，臨床療效顯著。