齦壁提升術與冠延長術在齦下缺損全瓷高嵌體修復中的應用效果

陳天來，吳千駒，張怡

廈門醫學院附屬口腔醫院 廈門市口腔疾病診療重點實驗室 (福建廈門 361008)

隨著數字化技術的快速發展，椅旁CAD/CAM系統在口腔領域被廣泛應用。隨著粘結技術和材料的進步，椅旁全瓷高嵌體修復逐漸成為修復后牙缺損的常用方法，該方法具有精確性高、效率高、磨除牙體少、更多地保存牙體組織等優點[1]。然而，后牙的缺損邊緣常至齦下，這會影響數字化印模及粘結效果。因此，如何處理修復體的邊緣線成為修復的難點。臨床上常用牙齦切除術[2]、排齦術[3]、冠延長術[4]來暴露牙體邊緣。其中，冠延長術是通過手術的方法，將一定量的牙齦和牙槽骨去除，從而暴露更多的健康牙體組織，能有效降低齦緣位置，暴露缺損邊緣以利于修復，且不會造成牙齦增生，亦不會引起炎癥反應。有研究提出，齦壁提升術是解決齦下邊緣修復的有效方法，該術式是通過在齦下缺損位置復合樹脂材料充填形成基底層，將缺損邊緣置于齦上位置的一項操作[5]。在齦壁提升術后可直接修復，相比于冠延長術(術后需要一個恢復過程)，齦壁提升術縮短了修復的時間，減少了等待修復過程中可能出現的問題[6]。目前，關于齦壁提升術的臨床效果、牙周組織健康狀況與冠延長術對比的研究較為鮮見。基于此，本研究旨在觀察齦壁提升術后和冠延長術后全瓷高嵌體修復齦下缺損的臨床效果，為后牙齦下缺損的全瓷高嵌體修復提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年10月至2019年10月于廈門醫學院附屬口腔醫院行后牙牙體缺損全瓷高嵌體修復的105例患者，按治療方式不同將其分為對照組、齦壁提升術組及冠延長術組，各35例。對照組平均年齡(36.51±4.16)歲；前磨牙16例，磨牙19例。齦壁提升術組平均年齡(36.62±4.03)歲；前磨牙17例，磨牙18例。冠延長術組平均年齡(36.17±4.12)歲；前磨牙15例，磨牙20例。3組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。納入標準：后牙鄰面齦下缺損但未破壞生物學寬度。排除標準：缺損過大破壞生物學寬度；依從性較差；伴有全身系統性疾病。

1.2方法

所有患者均進行牙體預備。對照組參照全瓷高嵌體的標準進行預備，按要求去凈腐質，去除薄壁弱尖；根據全瓷材料的厚度要求，功能尖需磨除2.0 mm，非功能尖磨除1.5 mm，預備功能尖外斜面，內線角圓鈍，軸壁無倒凹。齦壁提升術組去凈腐質后隔濕干燥，調磨金屬成型片(Palodent V3，登士柏公司)，使其更加貼合患者的牙體，成型，隨后在齦下缺損部分用納米流動樹脂(FiltekTM Z350 XT，3M公司)進行分層充填，將齦下缺損的邊緣提升至齦上方0.5～1.0 mm，充分光固化后撤除成型片，經探針(KQH-I，河北省國際招標有限公司)檢查缺損邊緣是否有樹脂懸突，并用拋光車針(TC-21EF，馬尼株式會社)進行邊緣修整，拋光，牙體預備標準同對照組。冠延長術組先檢查齦下邊緣位置，估計術后齦緣所在位置，據此確定手術切口，切開翻瓣，去除殘留的肉芽和牙齦組織，修整牙槽骨并進行徹底的根面平整，修整牙齦的形態、厚度和位置，復位縫合后進行壓迫止血，牙齦位置及形態滿意后放置牙周保護劑，術后6周進行牙體預備，預備標準同對照組。

基牙牙體預備后，通過CEREC椅旁掃描系統(CEREC SW4.4系統，西諾德公司)掃描基牙，掃描后在系統上調整參數，系統自動生成修復體，對修復體進行微調，形成最終的修復體；將數據發送至研磨儀(CEREC XL Premium Package，西諾德公司)，裝好瓷塊，研磨修復體，經上釉染色、高溫燒結成型；再為患者試戴全瓷高嵌體，就位順利后用探針檢查修復體邊緣的密合性，用牙線檢查鄰接關系良好后進行粘結準備；首先，處理修復體的組織面，將5%的氫氟酸均勻涂布于修復體組織面酸蝕20 s，然后用清水沖洗干凈，再經超聲(KQ-50ES，昆山市超聲儀器有限公司)蕩洗，干燥后，在組織面均勻涂布一層硅烷偶聯劑(Monobond N，義獲嘉公司)，約60 s后，吹干備用；接著沖洗基牙，隔濕，干燥，基牙粘結面用37%的磷酸溶液處理，牙釉質和牙本質分別酸蝕30 s和15 s，沖洗，干燥，均勻涂布3M第8代粘結劑(Single bond，3M公司，)于修復體粘結面20 s，吹成均勻薄層，最后用樹脂粘結劑(RelyXTM Ultimate，3M公司)粘結修復體，光照1 s，去除多余的粘結劑后，不同角度徹底光照40 s，最后調整咬合，拋光。

1.3評價指標

全瓷高嵌體修復后1年復查，由同一名醫師參照修正的美國公共健康服務(US public health service criteria，USPHS)標準對修復效果進行評價，包括修復體磨耗、修復體折裂、修復體脫落、邊緣密合性、顏色匹配、鄰接關系和牙齦健康情況，并調查患者對修復過程和修復體完成后的滿意度，評價標準分3個等級(A級為醫師檢查各項指標無異常，患者滿意度高；C級為醫師檢查各項指標有明顯臨床缺陷，患者滿意度低；B級介于兩者之間)，各項評價指標等級需達到A級才視為成功，B級和C級均為失敗，計算3組的成功率[7]。

1.4統計學處理

2 結果

2.1隨訪情況

在修復完成后1年的隨訪調查中，有7例失訪，其中對照組隨訪32例，齦壁提升術組和冠延長術組均隨訪33例。僅對照組出現1例修復體脫落，檢查牙體和修復體完整，重新粘結修復體。

2.23組修復效果比較

在修復體磨耗、修復體折裂、修復體脫落、邊緣密合性、顏色匹配和鄰接關系方面，3組的成功率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；在牙齦健康系數方面，齦壁提升術組和冠延長術組的成功率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但齦壁提升術組與冠延長術組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組修復效果比較[例(%)]

2.33組患者滿意度比較

3組患者滿意度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但齦壁提升術組的滿意度相對較高，見表2。

表2 3組患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

在臨床上，后牙鄰面缺損至齦下需要修復的情況較為常見。與全冠或樁核冠相比，高嵌體修復大大降低了牙體預備量，能最大限度地保留牙體組織的抗力形[8]。隨著數字化技術的飛速發展，椅旁全瓷高嵌體修復被普遍應用于后牙牙體缺損的治療中。椅旁全瓷高嵌體修復通過采用數字化掃描獲得數據，而口腔的有限空間和基牙的缺損位置過深將會對數字化掃描的精確性產生影響；加之，高嵌體常缺乏固位形，其固位主要靠粘接劑的粘接力提供，技術敏感性相對較高[9]。因此，臨床上將修復體的邊緣放置齦上利于保障掃描的精確性，并提高粘結效果。

針對齦下邊緣在數字化掃描中精確性不足的問題，齦壁提升術通過樹脂材料修復將缺損邊緣提至齦上位置，能夠更好地隔離血液和唾液的污染，數字化掃描精度得到了提升。冠延長術通過有效地牙周成形，同樣能夠很好地暴露缺損邊緣，有利于后期的掃描和粘結。但冠延長術的創傷大，需要更長的修復療程，并可能因為后牙附著喪失導致根分叉暴露于口腔和其他并發癥，由此而產生更多的問題。通過齦壁提升術還可消除牙體鄰面缺損的倒凹，無需再預備更多的牙體組織，對缺損的洞形進行優化，避免導致剩余牙體壁過薄。由此可見，相對于微創，齦壁提升術可保存更多的牙體組織。齦壁提升術可提高光固化程度和全瓷高嵌體修復的邊緣完整性，利于樹脂粘接劑的清除[10]。光固化燈的光照強度會隨著全瓷高嵌體的厚度增加而削弱，故樹脂粘結劑在充分的光固化條件下比化學固化下更硬。在粘接樹脂的固化程度方面，修復體厚度越小，固化程度越高[11]。當樹脂粘結劑固化不充分，其與牙齒的粘接力會明顯減弱。齦壁提升術后降低了鄰面缺損處的修復厚度，利于樹脂固化，提高粘結效果。

本研究結果顯示，在牙齦健康系數方面，3組的成功率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，但齦壁提升術組和冠延長術組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在患者滿意度方面，3組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但齦壁提升術組的患者滿意度相對較高，說明齦壁提升術在齦下缺損修復1年后，牙齦健康情況能達到冠延長術后的臨床效果，因此，當患者不能夠承受外科治療時，齦壁提升術是一種有效的選擇[12]。對照組因未行任何處理直接修復，鄰面缺損處的掃描精確性和樹脂粘結劑的固化程度均受影響，細菌附著影響了牙齦健康。

本研究的不足在于樣本量偏小和隨訪時間較短，齦壁提升術后修復的長期牙齦健康情況是否與冠延長術組的相同需繼續隨訪予以驗證。在鄰面缺損破壞生物學寬度方面，齦壁提升術是否有效仍需進一步研究。

綜上所述，在齦下缺損全瓷高嵌體修復1年后的牙齦健康方面，齦壁提升術和冠延長術均能達到較好的臨床效果。