ICSI 與常規IVF 在獲卵數較少患者中的臨床效果分析

黃智勇

ICSI 技術目前廣泛應用于男性因素導致的不育,主要包括男方嚴重少、弱、畸形精子癥及梗阻性無精子癥等治療,也可用于治療前次常規IVF 失敗及卵子透明帶異常的患者［1,2］。ICSI 技術作為針對男性因素不孕治療的主要手段,與常規IVF 在受精方式上有所不同,常規IVF 在精卵結合受精中存在3 個主要過程：頂體反應(精子穿過卵放射冠)、精子穿過卵透明帶、精子穿過卵細胞質膜；ICSI 通過顯微注射的方式將單個活動精子注入到卵子細胞質內,有效的提高了受精率,減少完全不受精的發生［3,4］。ICSI 對精子的要求較低,只要在精液或附睪、睪丸里存在活精子都可用于ICSI,而且受精率并不受精子濃度、形態、活力的影響,因此在國內外生殖醫學領域應用廣泛［5,6］。隨著我國二胎的放開,高齡患者及卵巢低反應患者的比例不斷增加,對于這部分患者無可利用胚胎周期取消率高,臨床妊娠率較低。為此一些生殖中心為了保證受精率、降低周期取消率及提高臨床妊娠率,常使用ICSI 來代替IVF［7］。對于獲卵數少的患者,如何選擇授精方式更有利于患者值得探討。本文回顧性分析了自2019 年1 月1 日～2020 年12 月31 日期間在本中心獲卵數<4 個患者的受精及臨床妊娠結局情況,分析兩種授精方式的選擇對患者臨床治療結局的影響,為臨床如何選擇合適的授精方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月1 日～2020 年12 月31 日期間在本中心獲卵數<4 個患者共421 個周期,排除因男性因素等具有明確ICSI 指征的治療周期。其中IVF 治療周期352 個,ICSI 治療周期69 個。

1.2 方法

1.2.1 控制性超排卵 常規長方案：于月經周期第19～20 天開始,肌內注射促性腺激素釋放激素激動劑(天津博福-益普生制藥有限公司)1.00～1.25 mg/次；14 d 后測血清促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH),達到降調標準后開始加用人促性腺激素［注射用尿促性素(HMG,麗珠集團麗珠制藥廠,國藥準字H10940274)或注射用尿促卵泡素(商品名：麗申寶,麗珠集團麗珠制藥廠,國藥準字H20052130)］112.5～225.0 U,肌內注射8～12 d,當直徑達到18 mm 的主導卵泡≥3 個時肌內注射人絨毛膜促性腺激素(hCG,麗珠集團麗珠制藥廠,國藥準字H44020672)8000～10000 U,36～38 h 后經陰道B 超取卵。

1.2.2 精液處理 男方禁欲2～7 d,在取卵日以手淫法收集精液,置于37℃的恒溫平臺上,待精液液化后按世界衛生組織(WHO)檢驗標準進行分析并采用密度梯度離心法+上游法對精液進行處理。密度梯度離心法：將精液離心沉降,分離；上游法：利用活動精子具有游過液體界面進入不同培養液的能力,分離活力強的精子、凝集精子、畸形精子、白細胞及雜質。

1.2.3 胚胎培養和移植 取卵當日進行常規IVF 或ICSI 受精,16～18 h 后觀察,2PN 為正常受精胚胎,0PN、1PN 和≥3PN 為異常受精。受精后48 h 觀察胚胎情況,優質胚胎判定標準：卵裂球為7～9 個,細胞大小均勻或基本均勻,無空泡,碎片≤20%。根據患者情況選擇1～2 枚優質胚胎進行移植,如有剩余胚胎冷凍保存。移植后第14 天測定血清β-hCG,≥50 mIU/ml確定為生化妊娠；移植后第28 天 B 超檢查發現孕囊確診為臨床妊娠。

1.3 觀察指標 比較接受IVF 與ICSI 患者的正常受精率、優質胚胎形成率、臨床妊娠率、著床率及早期流產率。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義

2 結果

接受ICSI 患者的年齡、優質胚胎形成率、臨床妊娠率、著床率及早期流產率與接受IVF 患者比較,差異無統計學意義(P>0.05)；接受ICSI 患者的正常受精率86.27%顯著高于接受IVF 患者的64.47%,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 IVF 與ICSI 對患者胚胎質量及妊娠結局比較

3 討論

據上世紀80 年代來自多國家、多中心的臨床統計分析,全球不孕夫婦達到8000 萬［8］。2007 年有文獻報道,美國和俄羅斯患有不孕不育癥的夫婦分別有7.4%和16.7%［9］。2013 年不孕癥定義為1 年內未采取任何避孕措施,性生活正常而沒有成功懷孕,按照此類方法報道的美國不孕癥患病率達到了15.5%,同樣在法國則高達24%［10-12］。而我國自20 世紀80 年代后陸續有學者在地區范圍內展開不孕不育相關調查［13,14］,2001 年我國不孕癥發病率已高達8%～17%,平均發病率為12%。

自1988 年國內第1 例試管嬰兒誕生以來,IVF 胚胎移植技術不斷發展,使得廣大不孕患者通過輔助生殖技術的幫助,順利的懷上了自己的寶寶,為不孕家庭帶來了福音。隨著輔助生殖技術的廣泛運用,ICSI對子代的安全性一直是大家爭論的焦點。因此,我國衛健委出臺了一系列的管理辦法,包括《人類輔助生殖技術管理辦法》及《人類輔助生殖技術規范》,嚴格規定了IVF 及ICSI 的適應證。目前,男性因素導致不育發生率越來越高,雖然并沒有文獻報道生活方式和環境因素如何對男性生育能力產生影響,但許多研究已經表明隨著人類生活方式的改變及環境因素的變化,男性精子數量和活力都在不斷下降［12］。男性年齡>35 歲后精子質量下降明顯,這也導致男性不育癥、女方復發流產及子代染色體異常等。常規精液分析并不能正確反映男性基因組的精子DNA 損傷,后者也可能影響受精及胚胎質量,降低生育力。ICSI 是當前治療男性不育癥最為有效的方法,但其在克服了精子數量、活力及形態異常導致受精障礙的同時,也跨越了機體的自然選擇機制,使存在遺傳或表觀遺傳學異常的精子與卵子受精并發育成胚胎,使出生子代攜帶有同樣遺傳或表觀遺傳異常后代的風險顯著升高［5］。然而,隨著我國二胎的放開,高齡不孕患者急劇增加,高齡所面臨的卵巢儲備功能下降,獲卵數少,卵子質量差［1,2］,出現完全不受精的幾率增高,周期取消率也隨之增高。為了避免以上情況的發生,有部分生殖中心就更傾向于用ICSI 治療這種獲卵數較少的不孕患者,甚至國外的生殖中心均采用ICSI［3］。有研究報道［6］,當卵子數較少時,使用ICSI 授精方式能夠獲得較好的妊娠結局,但也有學者認為ICSI 與IVF 相比優勢并不明顯。2006 年Bollendorf 等［7］對149 例獲卵數≤4 個,且男方精液正常的患者按不同授精方式進行分組,發現兩組間的受精率、持續妊娠率無明顯差異,因此提出獲卵數少不是ICSI 的指征。同樣,2015 年以來,國內學者許雯等［15］也對男方精液正常而女方卵巢低反應人群行ICSI 治療進行分析,發現ICSI 受精能夠一定程度提高受精率,但是無法改善妊娠結局。

為了比較IVF 及ICSI 對獲卵數少患者胚胎情況及妊娠結局的影響,本研究回顧性分析了本中心421 個周期獲卵數<4 個的患者,發現接受ICSI 患者的年齡、優質胚胎形成率、臨床妊娠率、著床率及早期流產率與接受IVF 患者比較,差異無統計學意義(P>0.05)；接受ICSI 患者的正常受精率86.27%顯著高于接受IVF患者的64.47%,差異具有統計學意義(P<0.05)。因此,ICSI 并不能改善胚胎質量,臨床妊娠率也無明顯差異,這與Matalliotakis 等［4］觀點一致。另外,ICSI 治療費用貴、耗時,對胚胎是一種侵入性治療,目前對子代的安全性存在爭議,需要全球范圍內不同生殖中心的大樣本研究,因此在選擇ICSI 治療時應該慎重,嚴格掌握其適應證,重視對ICSI 子代的長期隨訪。這個結論也與中山醫科大學附屬第一醫院張秀冰等的研究一致,其研究認為對每周期只獲得單個卵子的患者應嚴格根據男方精液質量及過往病因選擇授精方式.

綜上所述,在IVF 胚胎移植治療周期中,受精方式的選擇主要考慮男方精液質量,獲卵數少并不是ICSI 的指征,ICSI 并不能改善胚胎質量及臨床妊娠結局,如果男方精子質量正常,無可能影響受精的因素,考慮到ICSI 所產生的一系列子代安全性問題,建議先行常規IVF 治療,如發生受精失敗或異常受精率過高再行ICSI 治療。