延續(xù)護(hù)理對顱內(nèi)動脈瘤致蛛網(wǎng)膜下腔出血介入填塞術(shù)后腦積水預(yù)后的影響

王 屹 王 賀 宋 科 侯曉麗 司曉娜

河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450053

傳統(tǒng)意義上多數(shù)患者的護(hù)理僅限于在醫(yī)院期間的護(hù)理，出院后基本沒有護(hù)理服務(wù)，實際上患者出院后依然會出現(xiàn)許多健康問題，仍有科學(xué)健康的護(hù)理需求，家庭行有效的護(hù)理干預(yù)十分必要。延續(xù)護(hù)理是患者因疾病照護(hù)場所變更而設(shè)計實施延續(xù)性照護(hù)，這種變更可以是從醫(yī)院到家庭，也可以是不同醫(yī)院或醫(yī)院內(nèi)不同科室之間的轉(zhuǎn)診［1-3］。延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分，必不可少。顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是遲發(fā)性腦缺血，嚴(yán)重者致殘或致死。介入治療是目前治療顱內(nèi)動脈瘤致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要方法之一，腦積水是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，患者結(jié)束住院治療后回到家庭或社區(qū)醫(yī)院恢復(fù)、繼續(xù)治療，需要延續(xù)護(hù)理發(fā)揮作用以減少腦積水的復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生［4-6］。鄭州人民醫(yī)院重癥護(hù)理團(tuán)隊回顧性分析患者的各項資料，篩選術(shù)后發(fā)生的危險因素，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，對顱內(nèi)動脈瘤致蛛網(wǎng)膜下腔出血介入填塞術(shù)后腦積水患者進(jìn)行系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理研究，以評估延續(xù)護(hù)理對此類患者預(yù)后的影響。

本研究旨在為延續(xù)護(hù)理工作提供參考和借鑒，探索合適的家庭護(hù)理模式，促進(jìn)臨床各類患者延續(xù)護(hù)理的發(fā)展，全面提高病患的生活質(zhì)量；使出院患者得到連續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)，幫助患者康復(fù)，提高健康指導(dǎo)的針對性，減少衛(wèi)生服務(wù)成本。

1 資料和方法

1.1 一般資料納入2017-01—2020-06 鄭州人民醫(yī)院收治的顱內(nèi)動脈瘤致蛛網(wǎng)膜下腔出血介入填塞術(shù)后腦積水患者，對31 例實施延續(xù)護(hù)理患者（延續(xù)組）和同期33例未行延續(xù)護(hù)理的患者（對照組）進(jìn)行對比研究。2 組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。2組患者術(shù)前均行顱腦CTA與磁共振等影像學(xué)檢查，以及術(shù)前其他相關(guān)檢查。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號201701007）。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients in the two groups

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合顱內(nèi)動脈瘤致蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷；（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅳ級；（3）患者耐受介入手術(shù)治療后出現(xiàn)腦積水，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；（4）延續(xù)組與對照組觀察由同組護(hù)理人員完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動靜脈瘺、顱內(nèi)動靜脈畸形、腦腫瘤等顱內(nèi)動脈瘤以外的其他疾病患者；（2）病例資料不齊全者；（3）延續(xù)護(hù)理未能完成者。

1.3 護(hù)理方法延續(xù)組為出院后轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院或回家能完成延續(xù)護(hù)理的患者，對照組為出院后轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院或回家未能完成延續(xù)護(hù)理的患者。

延續(xù)護(hù)理內(nèi)容包括：（1）健康宣教：護(hù)理人員在出院前告知患者及護(hù)理家屬，出院后注意觀察患者情緒、交流、行走、社會認(rèn)知、生活自理等情況，需繼續(xù)口服藥物，定期測量脈搏、血壓，注意飲食、運動、預(yù)防跌倒及其他生活注意事項。（2）制定康復(fù)計劃：根據(jù)患者情況制定個體化康復(fù)訓(xùn)練方案，根據(jù)方案定期復(fù)診或電話檢查其康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況，督促患者積極主動遵照計劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（3）建立護(hù)患穩(wěn)定聯(lián)系：設(shè)立專用咨詢電話，給患者及家屬提供合理有效的咨詢途徑，建立微信群，定期提供健康教育內(nèi)容，群內(nèi)互相鼓勵和幫助，提高患者社會活動，還可提供針對性康復(fù)意見、調(diào)整康復(fù)計劃，提供護(hù)理干預(yù)避免患者延續(xù)護(hù)理中斷。（4）隨訪：護(hù)理人員對患者進(jìn)行定時隨訪，及時掌握患者康復(fù)計劃實施情況，及時與醫(yī)師聯(lián)系，促進(jìn)患者早日康復(fù)。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.4 觀察指標(biāo)觀察患者的一般資料、腦積水恢復(fù)、復(fù)發(fā)和并發(fā)癥、隨訪等［5］。

1.5 隨訪門診和電話進(jìn)行隨訪，隨訪時間1 a，主要包括GOS 分級、腦積水變化情況、腦積水并發(fā)癥情況等，隨訪時間截止至2021-06。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GOS 分級情況離院延續(xù)組GOS 分級Ⅲ級4 例，Ⅳ級11 例，Ⅴ級16 例；對照組GOS分級Ⅲ級5例，Ⅳ級12例，Ⅴ級16例，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪1 a，延續(xù)組GOS 分級Ⅲ級2 例，Ⅳ級6 例，Ⅴ級23例；對照組GOS 分級Ⅲ級5 例，Ⅳ級10 例，Ⅴ級18 例，分流復(fù)發(fā)及并發(fā)癥死亡2 例，2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 腦積水復(fù)發(fā)及并發(fā)癥隨訪觀察患者有無尿失禁、步態(tài)協(xié)調(diào)改變、記憶力下降等腦積水并發(fā)癥復(fù)發(fā)表現(xiàn)［7-8］，延續(xù)組出現(xiàn)3例腦積水腹腔分流復(fù)發(fā)，管路堵塞2 例，行引流管調(diào)整后緩解，1例行再次分流，均未出現(xiàn)并發(fā)癥；對照組出現(xiàn)4 例腦積水腹腔分流后復(fù)發(fā)，3 例再次就診調(diào)整管路后緩解，1例家屬發(fā)現(xiàn)癥狀較晚就診前死亡。2 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。延續(xù)組分流并發(fā)癥1例，為分流過度硬膜下積液，上調(diào)分流管壓力后緩解；對照組腦積水復(fù)發(fā)4 例均出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2 例出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，1例癲癇，1例肢體運動障礙，3例就診緩解，1例就診前死亡，另1例并發(fā)癥為分流過度硬膜下血腫，發(fā)現(xiàn)較晚就診后家屬放棄治療后死亡。2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者腦積水與隨訪情況比較Table 2 Comparison of hydrocephalus and follow-up in the two groups

3 討論

延續(xù)護(hù)理在中國開展較晚，20 世紀(jì)90 年代在國內(nèi)首次提出，是在傳統(tǒng)護(hù)理無法滿足患者出院后護(hù)理需求后產(chǎn)生的。目前延續(xù)護(hù)理主要是在經(jīng)過延續(xù)護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和少量有良好家庭護(hù)理條件的地方開展［9-11］，主要是通過詳細(xì)的延續(xù)護(hù)理計劃對患者的健康狀況進(jìn)行連續(xù)管理，提供持續(xù)的治療，促進(jìn)患者康復(fù)，改善者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，減少疾病復(fù)發(fā)及并發(fā)癥，是醫(yī)院治療、護(hù)理的重要補(bǔ)充，目前多為家庭延續(xù)護(hù)理［12-16］。

腦積水是顱內(nèi)動脈瘤致蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，原因復(fù)雜，通過腰大池外引流降低壓力后可部分減輕，而部分患者僅能靠分流來解決［17-20］。出院后腦積水復(fù)發(fā)與并發(fā)癥一直是影響患者預(yù)后的重要因素，分析并發(fā)癥的危險因素，探討臨床可以規(guī)避的高危因素，積極降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝、腦積水及腦血管痙攣，從而降低神經(jīng)系統(tǒng)及其他各種并發(fā)癥的發(fā)生率。除這些醫(yī)療上的繼續(xù)努力外，護(hù)理團(tuán)隊亦應(yīng)發(fā)揮專業(yè)特長，減少并發(fā)癥的發(fā)生或降低并發(fā)癥的致殘、致死率［21-23］。

延續(xù)性護(hù)理不能單純理解為出院后的患者直接提供長期護(hù)理，而是要幫助患者和家屬提高自我護(hù)理能力，是以循證為依據(jù)對患者的生活各方面提供全方位指導(dǎo)［24-25］。首先要指導(dǎo)患者清淡飲食，控制熱量，還要保證飲食的營養(yǎng)和能量的供應(yīng)。勸導(dǎo)患者健康飲食，多纖維、多礦物質(zhì)、多碳水化合物，少脂肪、少膽固醇。積極引導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)及情緒穩(wěn)定，不可過于悲傷，也不可過于興奮。適量進(jìn)行室外鍛煉活動，如散步、聽音樂、打太極拳等。閑暇時間適當(dāng)參加體力勞動，可增強(qiáng)體力，促進(jìn)血管功能，預(yù)防動脈硬化，但要循序漸進(jìn)，持之以恒［26-28］。保持血壓穩(wěn)定，長期的精神緊張、暴怒、煩躁、思慮過多可使血管痙攣，血壓上升，促進(jìn)動脈粥樣硬化，使腦血管循環(huán)自動調(diào)節(jié)功能減弱，增加出血機(jī)會。

經(jīng)對照觀察，患者出院后遵照醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥、健康飲食、規(guī)范鍛煉，并依照延續(xù)護(hù)理的各項要求積極參與社會活動，對改善患者情緒以及肢體功能的恢復(fù)鍛煉均有很大幫助。本文GOS 分級改善情況證實，良好的延續(xù)護(hù)理可以提高患者生活自理能力、社會認(rèn)知和交流能力［29-32］。觀察腦積水復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生是顱內(nèi)動脈瘤致蛛網(wǎng)膜下腔出血介入填塞術(shù)后腦積水患者最重要的護(hù)理內(nèi)容。以往家庭護(hù)理由于認(rèn)知不足，特別是缺少良好護(hù)理培訓(xùn)的地方，相關(guān)患者疾病復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生率較高，并發(fā)癥的致殘、致死率亦較高［33-35］。延續(xù)護(hù)理照護(hù)可以較好地解決一部分情況，這也在本研究中顯著體現(xiàn)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后進(jìn)行有效的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，并針對性開展延續(xù)護(hù)理，一定程度上能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短恢復(fù)期，對患者獲取良好預(yù)后具有積極意義。從對照結(jié)果中可以看出，進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的患者主要是良好的術(shù)后康復(fù)，以及能夠及時發(fā)現(xiàn)腦積水復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)延續(xù)護(hù)理照護(hù)后，患者依從性提高，能夠及時按照康復(fù)計劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［36-37］。

隨著社會老齡化程度加深，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為提高老年人生活質(zhì)量的內(nèi)在需求，也是構(gòu)建新型老年服務(wù)體系的重要支撐，延續(xù)護(hù)理是政府對護(hù)理工作改革的要求，是護(hù)理工作落實“健康中國2030 規(guī)劃”的有效措施。對于輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院和家庭之間的患者群體來說，延續(xù)護(hù)理是一座重要橋梁。但研究中也發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護(hù)理照護(hù)開展起來較為困難，主要是受制于護(hù)理團(tuán)隊人員不足及專業(yè)培訓(xùn)欠缺、缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)輔助制定詳細(xì)的延續(xù)護(hù)理計劃、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接不足、良好家庭護(hù)理配合較少等因素［38-40］。所以，延續(xù)護(hù)理可以對需要的患者及家屬在滿足條件的情況下，充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，對合適的患者開展，以達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)、減少病情惡化情況、改善預(yù)后的目的。