Brunnstrom技術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉對腦卒中患者肢體功能康復(fù)的效果

郭敬志 劉旭輝 劉慶樂

1）河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2）鄭州市第六人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

腦卒中是指各種因素導(dǎo)致的患者腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的腦血管損傷性疾病，具有較高的復(fù)發(fā)率、致殘率、病死率以及預(yù)后效果差等特點［1-2］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦卒中已成為腦血管疾病中發(fā)病率最高的一種，特別是隨著人口老齡化步伐的加快以及各種基礎(chǔ)疾病的影響，使得腦卒中的發(fā)病率逐年升高。腦卒中對廣大的中老年人群產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，已成為一個廣泛關(guān)注的社會問題。對于腦卒中患者，一經(jīng)確診后需給予積極有效的治療干預(yù)，以緩解患者的病情進展。目前臨床對其治療以溶栓、外科介入手術(shù)治療為主，但這些常規(guī)治療對患者的認(rèn)知功能及肢體活動功能的改善欠佳［3-4］。依達(dá)拉奉是一種常用的腦保護劑，可抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷，進而改善患者的認(rèn)知功能，臨床廣泛應(yīng)用于腦卒中的治療［5-6］。依達(dá)拉奉雖能一定程度緩解腦卒中患者的癥狀，但對于患者肢體功能的改善效果欠佳，仍需聯(lián)合相應(yīng)的輔助干預(yù)措施，以提高腦卒中患者的治療效果。Brunnstrom 技術(shù)是一種經(jīng)典的針對中樞神經(jīng)損傷引發(fā)的運動障礙的康復(fù)理療方法，通過分階段、分模式的規(guī)律康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，逐步恢復(fù)患者的肢體運動功能，在臨床治療中表現(xiàn)出良好的干預(yù)效果［7］。本研究中以河南中醫(yī)藥大學(xué)三附院收治的腦卒中患者為研究對象，實施了Brunnstrom技術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉治療干預(yù)，觀察其對患者肢體運動功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)血管造影、磁共振成像診斷確診為腦卒中，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均為首次發(fā)病；（3）患者精神狀態(tài)、認(rèn)知功能正常；（4）患者對主要治療藥物無過敏反應(yīng)；（5）患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)其他腦血管疾病者；（2）病情嚴(yán)重需進行外科手術(shù)治療者；（3）嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全及多器官功能衰竭者；（4）自身免疫性疾病、全身惡性腫瘤疾病患者；（5）伴精神疾病者。

脫落剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿退出者；（2）未按計劃服藥者；（3）基礎(chǔ)資料、臨床資料缺失或不完善者。

納入2017-08—2019-08河南中醫(yī)藥大學(xué)三附院接診的80 例腦卒中患者，觀察組與對照組各40例，見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of two groups

1.2 治療方法對照組患者給予依達(dá)拉奉注射液（南京先聲，國藥準(zhǔn)字H20031342，規(guī)格：5 mL：10 mg）15 mL+250 mL 0.9%氯化鈉注射液靜滴，滴注30 min，2 次/d，連續(xù)治療2周。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合Brunnstrom 技術(shù)干預(yù)，具體干預(yù)內(nèi)容包括：（1）治療早期患者首先進行體位擺放和床上康復(fù)訓(xùn)練治療，患者可選擇仰臥位、側(cè)臥位等體感舒服的體位擺放，同時進行床上翻身訓(xùn)練，患者難以完成時可幫助其翻身，待患者活動度逐步恢復(fù)時協(xié)助其完成坐起運動。（2）待患者能夠下床時，進行坐位訓(xùn)練，首先訓(xùn)練患者的坐位平衡感，重點對健側(cè)、患側(cè)軀干肌的控制力進行訓(xùn)練，以提高軀干平衡反應(yīng)，改善坐位平衡。當(dāng)患者的坐位平衡得到有效控制后，對其軀干旋轉(zhuǎn)、頭頸運動、肩關(guān)節(jié)活動度、屈髖肌群收縮力等進行恢復(fù)訓(xùn)練，通過各項功能的恢復(fù)訓(xùn)練，使得患者能夠熟練地進行坐起運動。（3）訓(xùn)練引導(dǎo)患者進行聯(lián)合式運動，由理療師指導(dǎo)其進行患側(cè)上肢的曲肘、伸肘運動，患側(cè)上肢功能逐步恢復(fù)后，聯(lián)合健側(cè)上肢進行相互交叉前臂再握手做類似劃船時推拉雙槳的動作，進行兩側(cè)的共同運動，提高肢體運動的協(xié)調(diào)性。（4）指導(dǎo)患者進行步行訓(xùn)練，首先由理療師或護理人員輔助進行步行訓(xùn)練，與患者手交叉握住，與其一起步行，輔助控制身體重心，并控制步態(tài)和步頻。待患者行走較為熟練后，可借助拐杖、扶手進行獨立步行，在患者獨立步行期間，指導(dǎo)患者如何控制身體重心、起步、步幅，待步行較為熟練后，可嘗試擺脫輔助物步行。（5）指導(dǎo)患者進行日常的基本活動訓(xùn)練與恢復(fù)，如刷牙、洗臉、穿衣、穿鞋、進食、如廁等，使其逐步恢復(fù)生活自理能力。

1.3 評價方案對2 組患者的治療效果進行觀察評估。治療前后采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）進行認(rèn)知功能評定，滿分30 分，分值越高表明患者的認(rèn)知功能越好。采用日常生活能力量表（ADL）評估患者生活質(zhì)量，總分0～100 分。治療前后采集空腹靜脈血約3 mL，經(jīng)離心分離的血清樣本采用放射免疫分析法檢測神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、血清同型半胱氨酸（Hcy）水平，檢測儀器為Vidas-209B 型全自動放射免疫分析儀（法國梅里埃公司），檢測試劑盒由上海阿拉丁試劑公司提供。采用簡式Fugl-Meyer 運動功能評定量表對2 組患者的肢體功能進行評定，包括上肢、下肢運動功能、平衡功能、關(guān)節(jié)活動度功能評分四大項，分值分別為66 分、34 分、14 分、88 分。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)療效判定參照《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》。（1）顯效：患者頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀基本消失，MMSE評分＞24分；（2）有效：各項癥狀均減輕，MMSE評分20～24分；（3）無效：癥狀無明顯改善，MMSE評分＜20分。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析以SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計量、計數(shù)資料分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、率（%）表示。計量資料比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效對比觀察組總有效率90.00%（36/40），高于對照組的72.50%（29/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組臨床療效對比 ［n（%）］Table 2 Comparison of clinical efficacy of two groups ［n（%）］

2.2 2 組認(rèn)知功能對比治療后觀察組MMSE、MoCA、ADL 評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者認(rèn)知功能評分對比 （分，±s）Table 3 Comparison of cognitive function scores between the two groups （scores，±s）

表3 2組患者認(rèn)知功能評分對比 （分，±s）Table 3 Comparison of cognitive function scores between the two groups （scores，±s）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值n 40 40 MMSE評分治療前18.23±2.90 17.70±2.87 0.822 0.414治療后26.78±2.62*25.31±2.51*2.562 0.012 MoCA評分治療前17.52±3.10 16.54±3.03 1.430 0.157治療后27.12±2.79*25.69±2.64*2.355 0.021 ADL評分治療前58.60±6.72 56.97±6.67 1.089 0.280治療后83.12±6.80*78.21±6.09*3.402 0.001

2.3 2 組血清學(xué)指標(biāo)對比治療后觀察組NSE、MMP-9、Hcy 水平均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組血清學(xué)指標(biāo)對比 （±s）Table 4 Comparison of serological indexes between the two groups （±s）

表4 2組血清學(xué)指標(biāo)對比 （±s）Table 4 Comparison of serological indexes between the two groups （±s）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05

組別n觀察組對照組t值P值40 40 NSE（ng/mL）治療前109.34±10.34 108.03±12.09 0.521 0.604治療后77.34±7.80*82.20±8.17*2.721 0.008 MMP-9（μg/L）治療前80.92±7.93 79.43±7.83 0.846 0.400治療后44.23±6.01*48.01±6.15*2.780 0.007 Hcy（μmol/L）治療前25.09±4.35 23.78±4.23 1.365 0.176治療后12.82±2.98*16.09±3.14*4.777 0.000

2.4 2 組肢體運動功能評分對比觀察組簡式Fugl-Meyer 運動功能評分量表中上肢運動功能、下肢運動功能、平衡功能、關(guān)節(jié)活動度評分均高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 2組Fugl-Meyer肢體運動功能評分對比 （分，±s）Table 5 Comparison of Fugl-Meyer limb motor function score between the two groups （scores，±s）

表5 2組Fugl-Meyer肢體運動功能評分對比 （分，±s）Table 5 Comparison of Fugl-Meyer limb motor function score between the two groups （scores，±s）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05

組別n觀察組對照組t值P值40 40上肢運動功能治療前36.27±5.34 35.54±5.11 0.625 0.534治療后55.93±4.98*51.41±4.89*5.872 0.000下肢運動功能治療前18.23±4.21 19.13±4.06 0.973 0.333治療后29.38±4.49*25.83±4.90*3.378 0.001平衡功能治療前8.10±2.19 8.72±2.45 1.193 0.236治療后12.78±2.23*10.23±2.65*4.657 0.000關(guān)節(jié)活動度治療前43.90±5.98 44.67±5.79 0.585 0.560治療后78.89±7.03*72.34±7.12*4.140 0.000

2.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率對比治療期間2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），見表6。

表6 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比 ［n（%）］Table 6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups ［n（%）］

3 討論

腦卒中已成為中國第一位的死亡原因，也是中國成年人殘疾的首要原因，腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高和致殘率高的特點。［8-10］腦卒中會使患者出現(xiàn)視覺空間、失語、失聲、記憶受損等知功能障礙，部分嚴(yán)重患者還會出現(xiàn)癡呆現(xiàn)象［11-12］。神經(jīng)功能缺損持續(xù)影響患者的生命健康，并會導(dǎo)致患者治療期間出現(xiàn)運動功能障礙，出現(xiàn)偏癱、肢體運動功能障礙、行走困難，喪失基本的生活自理能力，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果［13-16］。目前，對于腦卒中的治療通常是在抗凝、溶栓、抗血小板、調(diào)血脂等基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上進行相應(yīng)的干預(yù)。依達(dá)拉奉由作為強效自由基清除劑，通過清除腦內(nèi)氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷，［17-20］是一種良好的腦保護劑，對于腦神經(jīng)損傷有改善作用，可顯著改善患者的認(rèn)知功能，但臨床應(yīng)用顯示其對患者的肢體運動功能的改善效果欠佳［21-26］。因此，有必要在此基礎(chǔ)上給予患者適宜的輔助干預(yù)措施以進一步提高患者的肢體運動功能。

本研究中觀察組患者在依達(dá)拉奉治療基礎(chǔ)上增加Brunnstrom 技術(shù)治療，相比于對照組，觀察組臨床療效得到進一步提升，表明Brunnstrom 技術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉治療能進一步提高腦卒中的治療效果。Brunnstrom 技術(shù)是由瑞典著名康復(fù)專家Brunnstrom 創(chuàng)立的一套中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后針對運動障礙的康復(fù)治療方案，該治療方案著重對患者的運動功能進行康復(fù)治療，根據(jù)患者治療的不同階段提出了康復(fù)治療的“恢復(fù)六階段”理論，即肌張力由低逐漸增高，聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、痙攣狀態(tài)逐漸顯著，隨著共同運動的完成，出現(xiàn)分離運動、精細(xì)運動，直至完全恢復(fù)正常，即患者由床上運動，然后坐位訓(xùn)練、下床訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常活動訓(xùn)練等循序漸進的康復(fù)過程，也是一個康復(fù)訓(xùn)練過程由易到難，視患者耐受能力逐步加量的科學(xué)訓(xùn)練方案［14］。在此康復(fù)治療方案中，由理療師全程干預(yù)引導(dǎo)，初期患者運動能力較弱時協(xié)助其完成各項訓(xùn)練，隨著患者的運動功能逐漸恢復(fù)，由患者獨自進行康復(fù)訓(xùn)練［27-28］。本研究中觀察組患者Fugl-Meyer 運動功能評分量表上肢運動功能、下肢運動功能、平衡功能、關(guān)節(jié)活動度評分均高于對照組，表明Brunnstrom 技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對患者肢體功能的康復(fù)有重要作用。早期的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)使臨近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配，腦內(nèi)病灶周圍組織的代償使神經(jīng)反饋回路得以重建，支配運動功能的神經(jīng)功能得以完全恢復(fù)，因此患者的肢體運動功能顯著提升［29-30］。患者通過不斷的康復(fù)訓(xùn)練運動，反作用于神經(jīng)組織，使得神經(jīng)功能得到改善，進而使認(rèn)知功能進一步改善［31-33］。本研究中觀察組MMSE、MoCA、ADL評分均優(yōu)于對照組，表明Brunnstrom技術(shù)還能進一步提高患者的認(rèn)知功能。

NSE 是參與糖酵解途徑的烯醇化酶中的一種，存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中。NSE在腦組織細(xì)胞的活性最高，外周神經(jīng)和神經(jīng)分泌組織的活性水平居中，最低值見于非神經(jīng)組織、血清和脊髓液，是患者腦損傷的重要標(biāo)志物。MMP-9在腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移及炎癥損傷過程中起關(guān)鍵性作用，從而在腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移及炎性介導(dǎo)反應(yīng)中的作用日益受到重視，被認(rèn)為是該過程中主要的蛋白水解酶［34-36］。Hcy為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中產(chǎn)生的重要中間產(chǎn)物，日常生活中由于原發(fā)性和繼發(fā)性原因會影響血同型半胱氨酸代謝導(dǎo)致血同型半胱氨酸濃度堆積升高，大幅增加冠心病、外周血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險，因此，血同型半胱氨酸是一項重要的人體健康指標(biāo)。觀察組NSE、MMP-9、Hcy水平均低于對照組，從分子學(xué)角度證實Brunnstrom 技術(shù)對腦卒中患者的治療有效性。觀察組加用Brunnstrom 技術(shù)不良反應(yīng)未明顯增加，提示該聯(lián)合治療方案的安全性良好。

Brunnstrom 技術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉治療腦卒中患者的效果良好，能夠提高患者的臨床療效，改善患者的認(rèn)知功能和血清學(xué)指標(biāo)，提高患者的各項肢體康復(fù)功能評分，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。