Neuroform EZ支架用于大腦中動脈重度狹窄血管內治療臨床分析

周 靜 溫昌明△ 李連沖 余 洋 張保朝 楊銀雪

1）南陽市中心醫院，河南 南陽 473000 2）南陽醫專一附院，河南 南陽 473000

研究表明，腦血管疾病發生率呈上升趨勢，發生原因主要是管腔狹窄。與歐美人群相比，中國缺血性腦卒中患者顱內動脈粥樣硬化性狹窄的發病率更高［1］。腦血管病的發病特點是發病率高、致殘率高、病死率高，嚴重威脅患者的生活質量。顱內動脈粥樣硬化性狹窄是導致缺血性腦卒中的重要原因之一，其中大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）［2］是最易累及的部位。大腦中動脈狹窄會引起腦供血不足，導致肢體癱瘓、失語、癡呆等，尤其是年齡較大的患者，顯著降低了其生活質量。目前大腦中動脈狹窄患者常規內科治療的效果欠佳，且病情容易反復、加重。介入手術治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄已成為普遍接受并認可的一種治療手段［3］，Neuroform EZ 支架是臨床應用非常廣泛的腦血管疾病治療方法。本研究評價Neurofom EZ 支架治療大腦中動脈重度狹窄患者的效果及終點事件發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南陽市中心醫院2017-06—2019-08 收治的MCA M1 段重度狹窄患者96 例患者為研究對象，男64 例，女32例，年齡（57.99±9.11）歲。術前表現為大腦中動脈分布區域缺血癥狀，并行DSA 證實MCA M1 段重度狹窄（圖1）。行大腦中動脈M1 段支架手術治療距發病平均2 周。納入標準：（1）有大腦中動脈分布區域缺血癥狀；（2）MRI證實病灶為低灌注所致；（3）DSA 證實大腦中動脈M1段重度狹窄。排除標準：（1）非大腦中動脈重度狹窄者；（2）3 個月內有顱內出血史者；（3）由于腦卒中或癡呆導致的嚴重殘疾者（mRS＞3 分）；（4）存在肝素、阿司匹林、氯吡格雷、造影劑或全身麻醉等禁忌證者；（5）有消化道潰瘍出血、凝血功能障礙等嚴重出血傾向者；（6）合并癌癥、嚴重消耗性疾病等惡病質患者；（7）不同意介入手術治療者。

圖1 左側MCA M1段狹窄，狹窄率約95%Figure 1 On the left is MCA M1 segment stenosis，the stenosis rate is about 95%

1.2 方法

1.2.1 術前準備：①術前完善常規檢查，排除手術禁忌；②術前禁水禁食8 h；③術前4d口服氯吡格雷75 mg，qd，阿司匹林100 mg，qd，抗血小板治療；④確保心率、血壓、呼吸、體溫、血糖等生命體征指標穩定。

1.2.2 術中操作：全麻，右側股動脈穿刺，置入動脈鞘，全身肝素化。在微導管引導下Gateway 球囊置于大腦中動脈狹窄段，進行預擴張，后沿導絲送入Neuroform EZ 支架，支架成功放置后，待患者清醒時囑其右下肢制動12 h，醫護人員密切觀察患者神志、精神、語言、肢體活動等情況。術后1 d 行CT 檢查，了解患者有無顱內出血；術后患者用藥與術前相同，囑其維持3個月治療，可行血栓彈力圖及氯吡格雷基因型檢測，然后在此基礎上選用阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，并終身用藥。1.2.3 隨訪：囑咐患者在出院后3、6、9個月時住院復查DSA，檢查顱內是否有支架內狹窄情況；術后1 a門診隨訪，同時監測患者有無與手術相關的缺血性血管疾病、術后用藥的依從性及其使用情況。

1.3 終點事件［4］主要終點是病死率，次要終點是神經功能缺損程度較術前加重。

1.4 統計學方法采用統計學軟件SPSS 26.0進行數據分析，計數資料以率（%）表示，行卡方檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間采用獨立樣本t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術成功率及圍手術期并發癥本組患者手術成功率100%。支架置入術后狹窄率由（84.99±6.97）%降為（17.89±6.70）%。手術過程中6例患者出現輕度腦血管痙攣癥狀，經積極抗血管痙攣處理后逐漸恢復正常。8 例患者手術結束后出現高灌注綜合征，平均為術后1 d，主要臨床表現為頭痛、癲癇發作、神經功能缺損癥狀等，經嚴格控制血壓及對癥處理后癥狀逐漸好轉。其中1例患者于術后2 d發生顱內出血，臨床表現為頭痛、煩躁及進行性意識障礙等，經積極治療后仍于術后第3天死亡。

2.2 主要/次要終點事件96 例患者中1 例（1.04%）發生主要終點事件，診斷為出血性腦卒中，經積極治療無效后宣布醫學死亡。96例患者均順利完成手術，手術成功率100%，支架置入前M1段狹窄率為70%～95%，支架置入后殘余狹窄均＜25%。次要終點事件發生率為0。

2.3 術后隨訪隨訪3～12 個月，平均7.7 個月。16例患者依從性差或拒絕復查腦血管造影，79例完成隨訪，隨訪率為83.15%。隨訪結束后，79例患者行DSA隨訪，出現大腦中動脈支架內再次狹窄（DSA 證實＞50%的支架內狹窄）4 例（5.06%），余75 例未發現大腦中動脈M1 段支架變形、塌陷、斷裂、移位及支架置入后再狹窄等情況，所有患者均未發現與手術血管相關的缺血性血管疾病。見圖2～3。

圖2 支架置入后殘余狹窄率10%Figure 2 The residual stenosis disappears after stent placement

3 討論

圖3 6個月后復查DSA，MCA支架置入后殘余狹窄率15%Figure 3 DSA examination after 6 months，the residual stenosis after MCA stent is 15%

據相關研究，亞洲人群中顱內動脈粥樣硬化性疾病（intracranial atherosclerotic disease，ICAD）為急性缺血性腦卒中的主要病因，占30%～50%［5］，而MCA是顱內動脈粥樣硬化狹窄最常見的部位，根據狹窄程度分為輕、中、重度以及閉塞，局部狹窄＜50%為輕度，50%～70%為中度，＞70%～99%為重度。MCA 重度狹窄是導致此類患者出現缺血性腦卒中的重要原因之一［6-9］。目前臨床常采取動脈內膜切除術和血管內支架置入術用于重建狹窄血管，但有研究證實，動脈內膜切除術僅適用于顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄患者。因此，對于MCA重度狹窄的患者只有通過支架置入改善大腦中動脈狹窄，從而達到重建顱內血流的目的［10-13］。

本研究顯示，Neuroform EZ 支架對MCA重度狹窄患者具有較高的安全性及有效性，手術成功率100%，可能因本研究中MCA重度狹窄患者的納入標準和排除標準較嚴格，因此略高于北美的Wingspan支架的多中心研究結果（98.8%）［14］。Neuroform EZ支架置入術的主要終點事件發生率與多中心隨機對照研究采用自 膨式Wingspan 支架SAMMPRIS（14.7%、20.0%）、球囊擴張式Vitesse 支架VISSIT（24.1%、36.2%）［15］相比均較低。

Neuroform EZ 支架是一種經微導管輸送和釋放的開環支架，較易輸送至顱內病變部位，可能是手術成功的重要原因。對于MCA重度狹窄患者，與Neuroform EZ 相比，Wingspan 支架有以下劣勢［16-17］：（1）在重度迂曲的血管通路中支架難以到位［18］；（2）頭部材質較硬易損傷血管，尤其是分叉處；（3）對于富含穿支的病變，缺血事件發生率較高［19］；球囊擴張式設計的Vitesse 支架存在以下劣勢［20］：（1）較Wingspan 支架輸送性更差［21］；（2）適應證較局限，僅適合于簡單性的病變，所以這兩種支架在MCA 重度狹窄患者中的應用較局限［22］。Neuroform EZ 支架具有以下優點：（1）路徑迂曲，預計低柔順性支架難以到位；（2）部分直徑＜2 mm的纖細血管；（3）血管末端或近分叉病變；（4）富含穿支病變。因此，Neuroform EZ支架更適用于MCA重度狹窄患者［23］。

一項對MCA重度狹窄患者的前瞻性研究顯示［24］，Neuroform EZ 支架置入治療組臨床轉歸明顯優于藥物組，2組終點事件發生率差異無統計學意義，但Neuroform EZ支架置入組晚期不良事件發生率（2.9%）顯著低于藥物組（20.7%），說明Neuroform EZ 支架置入治療方案具有較高的療效及安全性［25-28］。本研究中終點事件發生率1.04%，術后支架內再狹窄率5.00%，說明Neuroform EZ 支架置入治療方案具有更為可觀的近期效果，術后再狹窄率更低［29-31］。進一步與FORREST 等［32］藥物聯合Wingspan 支架方案比較，其相關并發癥發生率（10.5%）顯著高于本研究的5.0%，提示Neuroform EZ 技術安全性更好。本研究中Neuroform EZ 支架術后30 d 的主要終點事件發生率、術后支架內再狹窄率均顯著低于DONATO 等［33］研究報道的9.09%、11.36%，可見Neuroform EZ支架置入術較Solitaire支架治療MCA 重度狹窄的安全性更高，說明Neuroform EZ 支架治療MCA 重度狹窄安全有效［34-36］。

Neuroform EZ 支架置入術的終點事件發生率較低，支架再狹窄率更低，效果更好，是治療MCA重度狹窄的有效手段。本研究樣本量較小，具有一定的局限性，需擴大樣本量進行更深入研究。