集束化鎮痛鎮靜護理干預在機械通氣患者中的應用效果觀察

李愛玲， 李梅， 張秋敏

（南通大學附屬豐縣醫院 重癥醫學科， 江蘇 徐州221700）

目前臨床通常對重癥加強護理病房 （intensive care unit，ICU） 內采用機械通氣支持的嚴重呼吸困難患者給予鎮痛鎮靜治療， 以穩定患者生命體征， 降低其應激反應水平［1］。 傳統的鎮痛鎮靜護理干預實際工作中常因護理理念、 護理方案、 護理計劃落后而增加患者并發癥發生風險。 隨著國內外學者對臨床護理理念研究的不斷深入， 有研究［2－4］指出對ICU 重癥患者采用集束化鎮痛鎮靜ABCDE 方案可有效提高護理效果， 減少患者并發癥的發生。 基于此， 本研究旨在探討集束化鎮痛鎮靜護理干預在ICU 機械通氣患者中的應用效果， 以期為臨床重癥護理方案制定提供更多參考依據， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年11 月至2020 年11 月我院收治的80 例機械通氣患者的臨床資料。 納入標準： ①存在不同程度呼吸障礙， 需行機械通氣支持； ②神志清醒， 肢體挪動無礙； ③病歷、 處方、 檢查報告等臨床資料完整； ④自愿簽署知情同意書。 排除標準： ①合并肢體嚴重創傷性損傷、 急性感染； ②美國麻醉醫師協會 （ASA） 分級≥Ⅲ級； ③合并嚴重肝、腎等臟器功能損傷或血液、 免疫、 內分泌系統疾病， 可能對本研究造成干擾； ④存在嚴重意識障礙、 情感障礙或精神病史，無法配合本研究。 根據干預方法不同將其分為對照組 （n ＝37）和研究組 （n ＝43）。 對照組男性20 例， 女性17 例； 年齡49 ～75 歲， 平均年齡 （61.73 ± 4.32） 歲； ASA 分級： Ⅰ級16 例，Ⅱ級21 例。 研究組男性23 例， 女性20 例； 年齡48 ～83 歲，平均年齡 （62.25 ± 4.19） 歲； ASA 分級： Ⅰ級19 例， Ⅱ級24例。 兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組均給予丙泊酚、 咪達唑侖進行鎮靜， 給予右美托咪定進行鎮痛。 對照組采用常規護理干預， 包括飲食指導，心理護理， 危險因素防控， 囑咐患者及其家屬注意胸腹部保暖， 不間斷監測患者生命體征、 呼吸道癥狀、 不良反應、 并發癥等。 觀察組采用集束化鎮痛鎮靜ABCDE 護理干預， 具體內容如下： ①每日喚醒與呼吸同步 （Awakening Breathing Coordination）： 機械通氣期間每日凌晨6 點由護理人員開始逐漸遞減鎮靜藥物的使用劑量， 劑量遞減過程以平穩、 緩慢為原則， 至清晨8 點時所有鎮靜藥物完全暫停， 同時監測患者生命體征，觀察患者是否存在感知覺、 是否出現意識， 并以呼喚的形式試圖喚醒患者進行交流， 所有干預措施完成后進行自主呼吸實驗， 若患者出現呼吸頻率異常、 呼吸不協調等情況第一時間通知主治醫師， 而后根據醫囑靈活調整鎮痛鎮靜藥物的使用劑量。 ②譫妄監測 （Delirium monitoring）： 治療期間嚴密監測患者的節律、 心率、 心律、 呼吸頻率、 血壓、 經皮血氧飽和度、中心靜脈壓、 潮氣量等， 防止患者出現血流動力學異常、 呼吸抑制等不良事件； 根據患者實際狀態進行氣道濕化處理， 以提高通氣支持效果， 防止氣道阻塞； 若患者出現氣道壓異常、 咳嗽無力、 痰鳴音、 血氧飽和度異常等癥狀， 應采取體位引流、吸痰、 霧化吸入等相應干預措施； 同時評估患者譫妄發生風險及程度， 采用躁動鎮靜評分 （RASS） 評估患者意識變化狀態及鎮靜效果， 同時詳細記錄患者生命體征、 鎮痛鎮靜藥物使用劑量， 出現異常應及時告知主治醫師并調整劑量。 ③早期活動及鍛煉 （Early mobility／exercise）： 無法站立、 下床活動的患者應進行床上主動活動及床上被動活動等輕量訓練， 活動結束后輕柔按摩以幫助患者肢體肌肉放松； 指導可長時間坐立、 站立的患者進行關節活動鍛煉， 包括臂、 指、 腕關節的屈曲、 后伸訓練， 患者無法獨立完成相關動作時由護理人員輔助完成， 并鼓勵患者積極配合， 待患者運動功能改善后應減輕輔助力度， 鼓勵患者盡最大程度完成相關動作。

1.3 觀察指標①比較兩組患者的體溫恢復至正常 （腋溫＜37.0℃且維持48 h 以上） 時間、 機械通氣時間、 ICU 住院時間。 ②比較兩組患者的不良事件發生情況， 包括治療期間意外脫管、下肢深靜脈血栓形成 （DVT）、 呼吸機相關性肺炎 （VAP）、 支氣管擴張、 ICU 獲得性衰弱 （ICU－AW） 等。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 統計軟件處理數據。 計量資料以±s表示， 采用t檢驗； 計數資料以n（%） 表示， 采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床相關指標研究組體溫恢復至正常時間、 機械通氣時間、 ICU 住院時間均短于對照組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的臨床相關指標比較 （±s， d）

表1 兩組的臨床相關指標比較 （±s， d）

組別 n 體溫恢復至正常時間 機械通氣時間 ICU 住院時間研究組 43 4.79±1.26 6.83±1.19 10.41±1.58對照組 37 6.28±1.73 9.48±1.71 16.29±2.46 t 4.444 8.132 12.892 P 0.000 0.000 0.000

2.2 不良事件研究組不良事件發生率為9.30%， 低于對照組的29.73% （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的不良事件發生情況比較 ［n （%）］

3 討論

臨床ICU 機械通氣支持中通常需要使用鎮痛鎮靜藥物穩定患者情緒、 病情等， 使其進入相對舒適的狀態， 以提高機械通氣效果［5－6］。 由于接受機械通氣支持的患者極易發生DVT、VAP、 ICU－AW 等并發癥， 不利于其整體治療效果。 因此臨床除給予必要藥物改善患者癥狀、 降低并發癥發生風險外， 科學有效的鎮痛鎮靜護理干預對提高患者治療效果及預后水平具有重要意義。

集束化鎮痛鎮靜護理干預過程中通過精細化、 具量化、 人性化、 規范化的護理干預措施， 最大程度地提高機械通氣患者危險因素的防控水平， 減輕患者心理負性情緒， 并提高鎮痛鎮靜藥物用藥規范， 能夠有效保證患者病情穩定、 促進患者恢復、 降低不良事件發生風險［7－8］。 本研究結果顯示， 研究組體溫恢復正常時間、 機械通氣時間、 ICU 住院時間均短于對照組，不良事件發生率低于對照組 （P＜0.05）， 表明集束化鎮痛鎮靜護理干預在促進患者恢復、 降低不良事件發生風險方面效果顯著。 分析原因如下： 由于集束化鎮痛鎮靜護理干預主張每日進行喚醒， 明顯減輕了深度鎮靜的風險， 降低了意外脫管發生率， 同時其包含的風險評估、 風險護理、 鎮痛鎮靜劑用藥流程干預等措施有利于機械通氣患者神經功能、 呼吸功能的恢復，也進一步降低了不良事件的發生風險。

綜上所述， 集束化鎮痛鎮靜護理干預可有效促進機械通氣患者恢復， 降低不良事件發生率。