急診急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦水腫發(fā)生的高危因素

林晶晶， 林涓， 林嚇姜

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診科， 福建 福州350005）

急性腦梗死 （ACI） 是各種因素造成腦組織缺氧缺血后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生分子水平、 細(xì)胞水平和基因水平等一系列病理變化， 在細(xì)胞壞死、 氧化應(yīng)激、 神經(jīng)血管基質(zhì)酶等因素作用下，造成腦組織功能喪失所致， 發(fā)病率、 復(fù)發(fā)率、 致殘率、 致死率均較高［1］。 ACI 治療的重點(diǎn)在于盡早將阻塞的血管開(kāi)通， 快速使缺血區(qū)域獲得再灌注， 挽救缺血半暗帶［2］。 靜脈溶栓可實(shí)現(xiàn)血管再通， 恢復(fù)組織血液供應(yīng)， 降低腦損傷程度， 是急診治療ACI 的重要手段， 但部分ACI 患者靜脈溶栓后會(huì)出現(xiàn)腦水腫，其病情進(jìn)展迅速， 可在短時(shí)內(nèi)誘發(fā)腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥， 甚至威脅患者的生命安全。 本研究回顧性分析2018 年2 月至2020 年5 月我院急診科收治的150 例ACI 患者的臨床資料， 探討急診ACI 患者靜脈溶栓后發(fā)生腦水腫的高危因素， 旨在為該病的臨床治療提供參考依據(jù)， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年2 月至2020 年5 月我院急診科收治的150 例ACI 患者的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ACI 符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［3］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；凝血功能正常； 用重組組織型纖溶酶原激活劑 （rt－PA） 溶栓治療， 且時(shí)間窗＜4.5 h。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 凝血異常； 肝腎功能不全；合并其他類(lèi)型腦出血疾??； 嚴(yán)重認(rèn)知功能異常； 自身免疫系統(tǒng)疾病； 合并重癥感染、 惡性腫瘤； 近1 周內(nèi)有動(dòng)脈穿刺病史。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、 整理入組患者資料， 包含年齡、 性別、 心房顫動(dòng)病史、 高脂血癥病史、 糖尿病病史、 高血壓病史、 體質(zhì)量指數(shù) （BMI）、 發(fā)病至溶栓前時(shí)間、 溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表 （NIHSS） 評(píng)分、 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、 溶栓后是否發(fā)生腦水腫等。

1.3 觀察指標(biāo)分析急診ACI 患者靜脈溶栓后腦水腫發(fā)生的相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以n （%） 表示， 采用χ2檢驗(yàn)； 多因素使用Logistic 回歸分析；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診ACI 患者靜脈溶栓后腦水腫發(fā)生情況150 例急診ACI 患者靜脈溶栓后發(fā)生腦水腫49 例 （32.67%）。

2.2 急診ACI 患者靜脈溶栓后發(fā)生腦水腫的單因素分析單因素分析顯示， 心房顫動(dòng)病史、 溶栓前NIHSS 評(píng)分、 白細(xì)胞計(jì)數(shù)與急診ACI 患者靜脈溶栓后發(fā)生腦水腫有關(guān) （P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 急診ACI 患者靜脈溶栓后發(fā)生腦水腫的單因素分析 ［n （%）］

2.3急診ACI 患者靜脈溶栓后發(fā)生腦水腫的多因素分析多因素分析顯示， 心房顫動(dòng)病史、 溶栓前NIHSS 評(píng)分≥22 分、 白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10 × 109／L 是急診ACI 患者靜脈溶栓后發(fā)生腦水腫的高危因素 （P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 急診ACI 患者靜脈溶栓后發(fā)生腦水腫的多因素分析

3 討論

ACI 可在短時(shí)內(nèi)導(dǎo)致腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性壞死， 使患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損相關(guān)癥狀， 同時(shí)正常腦組織和梗死區(qū)域見(jiàn)缺血半暗帶形成， 但該部位腦組織存在短暫的生存能力， 若能夠在有效的時(shí)間窗內(nèi)挽救梗死區(qū)的缺血腦組織， 可在一定程度上促進(jìn)梗死區(qū)域腦組織恢復(fù)正常功能， 改善ACI 患者的病情［5－6］。靜脈注射rt－PA 是治療ACI 的有效手段， 但可能會(huì)破壞血腦屏障， 導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦水腫， 表現(xiàn)為腦體積增大、 腦組織內(nèi)水分異常增多、 顱內(nèi)壓增高等［7］， 可加重原發(fā)性腦損傷， 增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示， 心房顫動(dòng)病史、 溶栓前NIHSS 評(píng)分≥22分、 白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10 × 109／L 是急診ACI 患者靜脈溶栓后發(fā)生腦水腫的高危因素 （P＜0.05）。 ①心房顫動(dòng)病史。 rt－PA 在大腦發(fā)育的可塑性過(guò)程中起到基質(zhì)重塑作用， 經(jīng)與NMDA 型谷氨酸受體相互作用， 可能會(huì)造成潛在興奮毒性鈣離子電流放大， 還能使ACI 患者機(jī)體內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶 （MMP） 水平提高， 降低細(xì)胞外基質(zhì)的完整性， 促使神經(jīng)血管細(xì)胞死亡， 破壞血腦屏障完整性， 可能會(huì)增加心房顫動(dòng)患者血腦屏障通透性， 增加腦水腫發(fā)生率。 心房顫動(dòng)者側(cè)支血流相對(duì)較差， 負(fù)荷較重， 會(huì)在一定程度上加重缺血程度， 增加腦水腫發(fā)生的可能性。 ②溶栓前NIHSS 評(píng)分≥22 分。 溶栓前NIHSS 評(píng)分較高多與大面積腦梗死有關(guān)， 其發(fā)生是由主干血管閉塞所致， 可損傷主干大血管的基膜， 靜脈溶栓后主干血管再通會(huì)導(dǎo)致大量血液通過(guò)受損的基膜滲出， 促進(jìn)血腫形成而誘發(fā)腦水腫。 另外， 溶栓前NIHSS 評(píng)分越高， 則外周血白細(xì)胞數(shù)量越多， 腦組織缺血缺氧現(xiàn)象越嚴(yán)重， 增加血腦屏障破壞程度， 患者更容易發(fā)生腦水腫。 ③白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10 × 109／L。 ACI 患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可造成腦缺血加重、 血腦屏障損傷， 并可阻塞毛細(xì)血管、 促進(jìn)血管收縮等， 引起微循環(huán)衰竭， 還會(huì)與內(nèi)皮紊亂產(chǎn)生相互作用， 容易誘發(fā)腦水腫。 ACI 發(fā)生后， 大腦皮層白細(xì)胞浸潤(rùn)增加會(huì)破壞血腦屏障，損傷組織再灌注， 增加微血管凝結(jié)、 促進(jìn)血小板活化， 也會(huì)增加腦水腫發(fā)生率。

綜上所述， 心房顫動(dòng)病史、 溶栓前NIHSS 評(píng)分≥22 分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10 × 109／L 是急診ACI 死患者靜脈溶栓后發(fā)生腦水腫的高危因素。