基于斑疹辨識理論探討皮炎湯辨治紅斑類皮膚病

王樹鑫，肖戰說，崔炳南

基于斑疹辨識理論探討皮炎湯辨治紅斑類皮膚病

王樹鑫，肖戰說，崔炳南

中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

皮炎湯是朱仁康教授創制的經典方劑之一。朱老對紅斑類皮膚病從溫病斑疹辨識理論入手，深入探究其理法方藥，并結合皮損辨證，認為可借鑒溫病斑疹病機辨識，根據“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”理論，以清熱為大法，從清陽明、散太陰、涼血熱著手，取白虎湯、銀翹散、犀角地黃湯三方精義而立皮炎湯。該方既傳承溫病斑疹辨識理論，又靈活創新，療效頗佳，具有較高的臨床價值，值得推廣運用。

斑疹；皮炎湯；皮膚病；朱仁康

皮炎湯是著名中醫皮外科專家朱仁康教授創制的皮膚科經典方劑，該方基于溫病斑疹辨識理論及皮損辨證思想而提出，臨床用于紅斑類皮膚病療效顯著[1]。茲從溫病斑疹辨識角度，剖析皮炎湯的組方特點及其在紅斑類皮膚病中的具體應用，為深入理解和臨床有效利用皮炎湯提供參考。

1 溫病斑疹辨識理論

斑疹是指肌膚出現的紅色皮疹，最早用于描述溫病出現的特殊體征，根據形態和成因的不同，可分為斑和疹。斑是指皮膚黏膜出現深紅色或青紫色的片狀斑片，平攤于皮膚，有觸目之形而無礙手之質，壓之不退色；疹是指皮膚出現紅色或紫紅色粟粒狀疹點，形小而瑣碎，突出于皮膚之上，撫之礙手，壓之褪色，疹退后常有皮屑脫落。《溫熱論》所謂“凡斑疹初見，須用紙燃照看。胸背兩脅點大而在皮膚之上者為斑，或云頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹”，對斑疹的觀察有重要的臨床意義，葉天士談到“斑疹皆是邪氣外露之象”（《溫熱論》），可通過觀察斑疹以了解病邪輕重、病位深淺、病邪性質等，對臨床辨證有重要指導意義。

1.1 病機多屬熱——斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱

斑疹是溫病過程的病理產物，《金匱要略?百合狐惑陰陽毒病脈證治》提出斑之成乃“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋”，《備急千金要方?肺臟方?肺臟脈論》“若臟實則為陽毒所損，體熱生斑”延續了仲景觀點，認為陽毒是斑疹的主要病機。《類證活人書?問發斑》“發斑有兩證，溫毒發斑，熱毒發斑”，認為熱病、溫病均會導致斑疹。《溫熱論?辨斑疹》明確提出熱邪致斑疹，“若斑色紫而點小者，心包熱也；點大而紫，胃中熱也……黑而隱隱四旁赤色者，乃火郁內伏”。可見，斑疹的核心病機是熱邪。至晚清陸子賢綜合前人思想，提出“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱，總屬溫熱所化，發泄于外”（《六因條辨?斑痧疹瘰辨論》），認為斑疹病機乃熱入營血，而斑疹各有側重：斑是溫熱之邪充斥陽明，熱傷血絡，血從肌膚外溢而成；疹是風熱犯肺，內竄營分，傷于血絡，外現肌膚而生。后世多遵循此說，并將“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”作為溫病斑疹的病機綱要。

1.2 治法用清熱——清陽明之毒，散太陰之熱

在認識到溫病斑疹病機多屬熱后，溫病學家即確立清熱為其治療大法，《溫熱論?辨斑疹》有“夾斑帶疹，皆是邪之不一，各隨其部而泄”，《臨證指南醫案?斑痧疹瘰》對清泄之法有具體闡述，并在相應醫案中分別采用清營解毒、涼膈疏利、清血熱透斑等治法，方選清營湯、清心涼膈散、犀角地黃湯。其后，吳鞠通借鑒葉氏經驗，較為系統地提出了溫病斑疹治法，“發斑者，化斑湯主之；發疹者銀翹散去豆豉，加細生地、丹皮、大青葉、倍元參主之”（《溫病條辨?上焦篇》）。化斑湯即白虎湯加玄參、犀角，清解陽明熱毒；銀翹散加減透熱轉氣，散太陰之邪。

基于歷代醫家經驗和自身臨床觀察，朱仁康教授認為，紅斑類皮膚病的病機多屬熱，即血熱熾盛，發于肌膚而成紅斑[2-3]。故治以清熱為主，即清陽明之毒，散太陰之熱，并創制皮炎湯。

2 皮炎湯及其應用

皮炎湯組成：生地黃30 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，知母9 g，生石膏30 g，金銀花9 g，連翹9 g，竹葉9 g，甘草6 g。功效清營涼血、泄熱化毒。本方宗“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”旨意，取白虎湯、銀翹散、犀角地黃湯三方精義而立。方以白虎湯中生石膏、知母、甘草清解陽明熱毒；金銀花、連翹、竹葉乃仿銀翹散之意辛涼解表、疏散太陰風熱；生地黃、牡丹皮、赤芍即犀角地黃湯加減，是朱老創新之意，宗皮損辨證中紅斑屬血熱之旨，而用此三味涼血中之熱。總之，本方是在借鑒溫病斑疹辨治方法基礎上，結合皮損辨證思想，靈活化裁古方，藥精效宏，使陽明熱毒得清，太陰風熱得散，血中熾熱得消，從而治療紅斑類皮膚病。臨床實踐表明，凡邪熱侵襲、血熱內蘊而外發肌膚，皮損為紅斑類的皮膚病可以此方作為基礎加減治療，如紅皮病、接觸性皮炎、系統性紅斑狼瘡、染發皮炎、皮肌炎、天皰瘡、類天皰瘡、皰疹樣皮炎、多形性日光疹、多形紅斑、玫瑰糠疹、燒傷燙傷、急性發熱性嗜中性皮病、結節性紅斑、過敏性紫癜、急性蕁麻疹、銀屑病、色素性紫癜性皮膚病等[4]，大多能收到滿意療效。臨床研究表明，皮炎湯可改善血熱型皮膚病患者癥狀，縮短住院時間，提高其生活質量，降低復發率[5]。

3 典型病例

3.1 水母皮炎案

患者，女，36歲，2011年11月15日初診。3個月前，患者在海邊游泳時右前臂被水母蜇傷而出現鞭痕狀紅斑、水腫、丘疹，伴疼痛、麻木、燒灼感，用10%碳酸氫鈉溶液濕敷后疼痛、麻木、燒灼感消失，皮損未見消退，并出現瘙癢，當地醫院予糖皮質激素后，癥狀緩解不明顯，反復發作。刻下：右前臂浮腫性紅斑，呈條狀或環狀分布、大小不一、邊界清楚、有滲出，瘙癢明顯，余無不適，舌紅，苔黃膩，脈濡數。西醫診斷：水母皮炎。中醫診斷：濕瘡，屬血熱挾濕證。治以清熱涼血、利濕解毒。方用皮炎湯加減：生地黃30 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，知母10 g，生石膏30 g，金銀花10 g，連翹10 g，竹葉10 g，苧麻根10 g，土茯苓15 g，澤瀉15 g，冬瓜皮10 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2011年11月22日二診：瘙癢消失，皮損浮腫基本消退，面積明顯縮小、色黯。守方改生地黃15 g、生石膏15 g、澤瀉10 g。繼服7劑善后。

按：水母皮炎又稱海蜇皮炎，乃水母蜇傷所致，一般1～2周可自愈。但本案患者病情遷延3個月，反復發作，較為特殊。水母毒邪屬外邪，皮損表現浮腫紅斑，按斑疹辨證而言，屬血熱夾濕，故治以皮炎湯酌加去濕熱之品，療效滿意。

3.2 遠心性環狀紅斑案

患者，女，50歲，2007年6月20日初診。4年來，患者軀干反復出現環狀紅斑，伴瘙癢，夏季發作，冬季消退，3周前感冒發熱至39.0 ℃，伴咽痛，經口服退熱藥及清熱解毒中成藥后體溫恢復正常，但隨后背部出現紅斑丘疹，并逐漸擴大呈環狀，當地醫院予抗組胺藥后無緩解。刻下：背部多發蠶豆至錢幣大小紅斑、丘疹，呈環狀、部分邊緣微隆起并融合構成地圖狀，咽部微痛，余無不適，舌紅，苔薄黃，脈滑數。西醫診斷：遠心性環狀紅斑。中醫診斷：貓眼瘡，屬風熱外襲、熱毒內蘊證。治以外散風熱、內清熱毒。方用皮炎湯合銀翹馬勃散加減：生地黃15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，丹參15 g，生石膏15 g，金銀花10 g，連翹10 g，竹葉10 g，牛蒡子10 g，蟬蛻6 g，射干6 g，馬勃8 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2007年6月28日二診：皮損明顯消退，顏色變淡，無瘙癢，咽部微痛消失，守方繼服7劑，皮損完全消退。

按：遠心性環狀紅斑病因尚不明，可能與感染、藥物等因素相關，屬慢性復發性皮膚病。本案患者因外感誘發此病，高熱、咽痛乃風熱侵襲。外院先予清熱解毒中成藥苦寒直折雖清其熱，實冰伏其邪，熱蘊于內，加之風熱未散，再侵犯后背。外感風熱，內有蘊熱，遂成紅斑。治以表里雙解，外散風熱，內清熱毒，以皮炎湯合銀翹馬勃散加減。方中皮炎湯清熱涼血化斑；銀翹馬勃散出自《溫病條辨》，治“濕溫喉阻咽痛”，其中馬勃、射干、牛蒡子疏利開閉，既治咽部不適，又能開內遏之熱閉。

4 小結

朱老臨證宗“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”溫病斑疹病機之旨，結合皮損“紅斑多屬血熱”之論，認為紅斑類皮膚病的病機總體屬熱，故治以清熱為大法；在傳承“清陽明、散太陰”基礎上，創新性提出“涼血熱”之法，取白虎湯、銀翹散、犀角地黃湯三方加減而創立皮炎湯。該方繼承傳統溫病斑疹辨識理論，同時結合皮損辨證，對紅斑類皮膚病有著較強的針對性與指向性，能簡化辨證，提高療效。總之，朱老辨治紅斑類皮膚病的學術經驗有著極高的臨床價值，值得認真學習研究，深入挖掘體悟，從而更好地提高臨床療效。

[1] 丁旭.皮炎湯及其在皮膚科的應用[J].中國醫學文摘(皮膚科學), 2017,34(2)：174-178,4.

[2] 朱仁康.中醫外科學[M].北京：人民衛生出版社,1987：540-541.

[3] 肖戰說,崔炳南.皮損辨證在皮膚病中藥外治法中的應用初探[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志,2019,18(6)：636-637,641.

[4] 李博鑑.皮科精方心典[M].北京：人民衛生出版社,2007：256-258.

[5] 顧長龍.皮炎湯治療血熱型皮膚病的臨床效果研究[J].中國現代藥物應用,2021,15(3)：233-235.

Discussion on Application ofDecoction in the Treatment of Erythema Dermatosis Based on the Theory of Spot or Rash Identification

WANG Shuxin, XIAO Zhanshuo, CUI Bingnan

Decoction is one of the classic prescriptions of Professor Zhu Renkang. Based on the theory of spot or rash identification of febrile disease, Zhu Renkang delved into its theory and prescription, combining with the differentiation of skin lesions, and believed that the pathogenesis of erythema dermatosis could be learned from the pathogenesis of spot and rash of febrile disease. According to the theory that “spot originates from Yangming toxic heat, rash originates from Taiyin wind heat”, Zhu Renkang took clearing heat as the treatment for spot and rash, mainly by clearing Yangming heat, dispersing Taiyin heat and cooling blood heat, and combinedDecoction,Powder andDecoction to formulateDecoction. This prescription not only inherits the identification theory of spot or rash of febrile disease, but also applies it innovatively. It has good clinical efficacy and high clinical value, which is worthy of popularization and application.

spot or rash;Decoction; skin disease; Zhu Renkang

R275.9

A

1005-5304(2021)12-0113-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202108209

中央本級重大增減支項目（206302）；北京市科委“首都臨床診療技術研究及示范應用”（Z191100006619056）

崔炳南，E-mail：cbn1998@163.com

（2021-08-11）

（修回日期：2021-08-29；編輯：梅智勝）