程丑夫基于“陰病治陽”理論辨治病態竇房結綜合征經驗

張杼惠，劉建和，曹蛟，指導：程丑夫

程丑夫基于“陰病治陽”理論辨治病態竇房結綜合征經驗

張杼惠1，2，劉建和2，曹蛟1，2，指導：程丑夫2

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

基于“陰病治陽”理論，程丑夫教授認為病態竇房結綜合征基本病機為陽虛陰盛，倡導以壯陽、補陽、通陽有機結合的溫陽法貫穿治療始終；又主張分期論治，初期采用麻黃細辛附子湯合陽和湯以溫陽化氣治其本，后期則應辨陰陽盛衰之象，陰陽兩虛證采用生脈參附湯以溫陽益氣養陰，同時在疾病各階段詳審陰盛標實之候，綜合運用溫陽活血通絡、溫陽化痰除飲等治其標，以期陰陽兩全、標本兼顧。

名醫經驗；程丑夫；病態竇房結綜合征；陰病治陽；溫陽法

病態竇房結綜合征是由多種病因引起的竇房結及其周圍組織變性、壞死、纖維化，導致竇房結起搏功能和/或激動傳出功能障礙，產生多種心律失常和臨床癥狀的綜合征[1]，臨床可因心、腦供血不足而表現為胸悶、心悸、氣短、頭暈等癥狀，嚴重者可引起心源性暈厥和猝死，目前西醫治療尚無特效藥物[2]。湖南中醫藥大學第一附屬醫院程丑夫教授是第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、國家重點學科心血管內科學科帶頭人，從事中醫臨床工作近50年，對疑難雜癥尤其心血管疾病的診療經驗豐富。筆者有幸侍診左右，現將程老治療病態竇房結綜合征經驗總結如下。

1 病因病機

《素問?陰陽應象大論篇》“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽”，張介賓注曰：“陽勝者陰必病，陰勝者陽必病。如《至真要大論》曰：‘諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽。’啟玄子曰：‘壯水之主，以制陽光；益火之源，以消陰翳。’皆‘陽病治陰，陰病治陽’之道也。”《淮南子?氾論訓》有“天地之氣，莫大于和。和者陰陽調”，陰陽平衡是維持人體正常生命活動的基礎。若陰陽失衡，出現陰虛不能制陽而致陽氣相對偏亢的虛熱證，或陽虛不能制陰而致陰氣相對偏盛的虛寒證，須分別采用“陽病治陰”“陰病治陽”的治則。因此，“陽病治陰，陰病治陽”理論是根據陰陽動態平衡、相互對立制約原理所采取的調補陰陽措施，所謂“治，平治也”（《黃帝內經素問集注》），乃平調陰陽之意，其中“陰病治陽”是針對陽虛不足以制陰而致陰氣相對偏盛的陰寒病證所采取溫陽以抑陰的治療原則，以恢復機體陰陽動態平衡。

心臟位于胸中，為陽中之陽，在五行中屬火，以陽氣為用，《血證論?臟腑病機論》所謂“心為火臟，燭照事物”，心陽的推動、溫煦作用能促進心臟搏動，溫通血脈，興奮精神，以維持人體的生命活動，使其生機不息。“脈絡者，心火之所生也，心氣盛則脈絡疏通而條達”（《四圣心源?形體結聚》），若心火虧耗，心陽式微，失于溫煦鼓動，心臟搏動無力，痰飲、瘀血等陰邪阻滯心脈，致脈道凝滯，搏動遲緩而無力，臨床表現為心中悸動不安、脈率遲緩，或脈律不齊、遲數交替，或結、代脈，故《傷寒明理論?悸》有“陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而為悸也”。臨床上，病態竇房結綜合征患者脈象多屬沉脈、遲脈、結脈、代脈等陰脈類，為陽虛陰盛之征，《瀕湖脈學》認為“沉潛水蓄陰經病，遲而無力定虛寒，結脈皆因氣血凝，代脈元因臟氣衰”。心陽不展，痰瘀閉阻心脈，心脈不通，故見胸悶、心痛；陽氣虛弱，失于升舉，氣血不能上榮腦腑，故見頭暈、乏力；心主神明，陽氣虛弱，心陽不振，故見精神萎靡。總之，程老認為，陽虛陰盛是病態竇房結綜合征的基本病機，其中陽氣虧虛是起病之本，痰飲、瘀血等陰邪阻滯是發病之標，疾病后期因陽損及陰，或久服溫燥之劑，陽亢傷陰，可出現陰陽兩虛之證。

2 治法方藥

對陽虛陰盛之證，溫陽法為基本治法，《醫理真傳?卷一》所謂“火旺則陰自消，如日烈而片云無……足以消盡僭上之陰氣。陰氣消盡，太空為之廓朗，自然上下奠安，無偏盛也”。程老認為，溫陽法主要包括壯陽、補陽、通陽三方面。壯陽是針對陽虛較重、陰寒內盛之證，采用大辛大熱之品以散寒救逆，藥用附子、干姜等急而散之；補陽是針對陽虛不甚、陰寒凝滯之證，采用甘溫之品以補益陽氣，藥用紅參、黃芪等緩而補之；通陽是針對陽氣不通、陰寒閉阻之證，采用辛溫流利之品以宣通陽氣，藥用桂枝、細辛等宣而通之。程老臨證常將三法結合，方選麻黃細辛附子湯合陽和湯加減，藥用麻黃、細辛、附子、干姜、桂枝、熟地黃、鹿角霜、芥子、炙甘草、鎖陽、紅參、黃芪。方中麻黃辛溫通陽、行表發汗、散寒通滯；附子大辛大熱，溫里助陽，鼓邪達外，其辛熱之性能回陽救逆，其性走而不守，善通行十二經，一藥兼具壯陽、補陽、通陽之性；細辛性善走竄，通徹表里，善溫通散寒化飲，《本草正義》謂其“氣味俱厚……開關通竅”；重用熟地黃填精益髓補血，《本草從新》言其“滋腎水，封填骨髓，利血脈”；鹿角霜補腎助陽，與熟地黃合用可溫心陽、補心血；易肉桂為桂枝，改炮姜炭為干姜，意在走而不守，加強溫散之力，二者合用能溫陽散寒而通利血脈；芥子化痰通絡，《神農本草經疏》言其“味極辛，氣溫，能搜剔內外痰結”；鎖陽溫腎陽、益精血，《本草備要》言其“益精興陽”；紅參、黃芪皆為甘溫之品，善補益心陽，助心行血；炙甘草益氣養心復脈。諸藥合用，布陽氣而化陰凝，補益精血而助陽化氣，溫化寒凝而通經利脈，溫補而不滯邪，溫散而不傷正，集壯陽、補陽、通陽于一體，為溫陽法基礎方。病態竇房結綜合征屬因虛致實之證，程老在溫陽法基礎上，輔以溫陽活血通絡、溫陽化痰除飲等抑陰法，疾病后期則細辨陰陽盛衰之象，對陰陽兩虛之證采用溫陽益氣養陰法。

2.1 溫陽活血通絡

《素問?痿論篇》有“心主身之血脈”，心陽能促進心臟搏動，推動血液運行，使脈道通利，血流通暢；若心陽不振，心動遲緩，無力推動血行，脈道滯澀，血液凝滯成瘀，對此程老常加桃仁、紅花、川芎、三七活血化瘀。又“久則血傷入絡”（《臨證指南醫案?積聚》），瘀久則入絡，出現心絡瘀滯，心絡細小迂曲，病邪易入難出，致病情纏綿難愈。程老認為，溫陽法主方麻黃細辛附子湯合陽和湯中辛味藥可溫通瘀滯，再加通心入絡之品，如蟲類走竄，靈動迅速，善入絡脈，可選全蝎、地龍等搜剔心絡、活血化瘀。全蝎祛風通絡，《玉楸藥解》言其“穿筋透節，逐濕除風”；地龍熄風通絡，《飲片新參》言其“宣散絡脈瘀熱”。

2.2 溫陽化痰除飲

《醫學衷中參西錄?論心病治法》有“心臟屬火，痰飲屬水，火畏水迫，故作驚悸也”。陽氣虛弱，水液失于溫化而成痰成飲，痰飲作為“陽化氣”不足所生成的病理產物，可阻滯氣血的運行，心脈痹阻不通而見胸悶、心動遲緩、脈率降低等。對于痰飲內阻證，程老遵《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》“病痰飲者，當以溫藥和之”，常選用白術、茯苓、苦杏仁等。白術健脾祛濕，茯苓滲濕利水、寧心安神，苦杏仁降氣化痰，《藥征》言其“主治胸間停水”。

2.3 溫陽益氣養陰

王冰注《素問?四氣調神大論篇》曰：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化。”陽氣虛損，無陽則陰無以生，或久服溫燥之劑引起陽氣亢盛，損耗陰液，所謂“陽盛則陰病”（《素問?陰陽應象大論篇》），此皆可在陽虛基礎上出現陰虛，形成以陽虛為主的陰陽兩虛病理狀態。程老認為，病態竇房結綜合征后期心陽式微，無力鼓動血行，又陽損及陰，或久服溫燥之劑，陽亢傷陰，致陰血不足，血脈無以充盈，脈氣不相續接，則脈或結或代。治當陰陽雙補，方選生脈參附湯加味以溫陽益氣、養陰復脈，藥用白參、麥冬、五味子、制附片、細辛、鎖陽、炙甘草。方中白參、麥冬、五味子益氣養陰，制附片、細辛、鎖陽溫補陽氣，炙甘草益氣養心復脈。諸藥合用，使心陽充，心陰復，脈氣生，悸動止。

3 典型病例

患者，男，56歲，既往有高脂血癥史，2019年10月16日初診。反復心悸、頭暈2個月，加重1周。刻下：心悸，頭暈，胸悶，乏力，精神困倦，口干不苦，喜溫飲，四肢不溫，納可，夜尿頻、約3次，大便調，舌淡嫩、舌下絡脈迂曲，苔薄白，脈沉遲、時有結脈。心率55次/min、律不齊，血壓96/60 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。查24 h動態心電圖示：①竇性心動過緩，平均心率51次/min；②多源性室性早搏，偶見成對插入性室性早搏，室性早搏共計2 046個；③多發多源性房性早搏，頻見二、三聯律，偶見成對及短陣房性逸搏；④偶見室性逸搏；⑤變異性逸搏及逸搏心律；⑥ST-T段改變。西醫診斷：病態竇房結綜合征。中醫診斷：心悸，證屬心陽不振、瘀血阻絡。治法：溫補心陽、化瘀通絡。方以麻黃細辛附子湯合陽和湯加減：麻黃6 g，細辛3 g，制附片（先煎）10 g，干姜10 g，桂枝10 g，熟地黃30 g，鹿角霜（先煎）10 g，芥子10 g，鎖陽10 g，紅參（另蒸，兌）10 g，黃芪15 g，當歸10 g，全蝎（沖）3 g，地龍10 g，炙甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年10月30日二診：心悸緩解，頭暈輕微，無胸悶胸痛，乏力明顯減輕，精神轉佳，四肢轉溫，無口干口苦，納寐可，二便調，舌淡紅、舌下絡脈迂曲，苔薄白，脈沉遲、時有結脈。心率58次/min，血壓108/70 mm Hg。守方兌白酒20 mL，繼服14劑。

2019年11月14日三診：輕微心悸，口干，余無異常，舌紅，苔少，脈沉，偶有結脈。心率70次/min，血壓112/70 mm Hg。查24 h動態心電圖示：①平均心率65次/min；②多源性室性早搏，偶見成對插入性室性早搏，室性早搏共計1 035個。③房性早搏，偶見二、三聯律；④ST-T段未見缺血性改變。改方：白參（另蒸，兌）10 g，麥冬15 g，天冬15 g，黃芪15 g，五味子6 g，制附片（先煎）10 g，細辛3 g，鎖陽10 g，玉竹10 g，川芎10 g，三七粉（沖）6 g，全蝎（沖）3 g，炙甘草10 g。繼服7劑。

2019年11月21日四診：無明顯心悸，口干，余無異常，舌淡紅、舌下絡脈迂曲，苔薄白，脈沉。心率70次/min，動脈血壓120/76 mm Hg。守方改制附片為6 g，繼服7劑善后。并囑患者保暖防寒，避免受涼，注意休息，定期復查心電圖。

按：本案患者年近六旬，年老體衰，陽虛不能鼓蕩心脈，心臟搏動無力，血脈失于溫運，治當溫陽法為主。首診時，患者瘀血閉阻心絡之象昭彰，故在麻黃細辛附子湯合陽和湯基礎上加當歸、全蝎、地龍以溫陽散寒、活血通絡；二診時，患者心悸、頭暈較前減輕，心率、脈率較前增快，藥已對證，加白酒溫通血脈，以行藥勢，《醫林纂要探源?谷部》言其“和血，行氣……暖腎興陽……行藥勢”。三診時，患者出現口干、舌紅、苔少等氣陰不足之象，治當平調陰陽以復“陰平陽秘”之態，故以生脈參附湯溫陽益氣、養陰復脈，加川芎、三七、全蝎活血通絡，黃芪、天冬、玉竹增強益氣養陰之功。四診時，患者無明顯不適，遂守方減制附片量，以防溫燥傷陰之弊。

[1] 林果為,王吉耀,葛均波.實用內科學(上冊)：第15版[M].北京：人民衛生出版社,2017：840.

[2] 劉金鳳,汪艷麗,徐利亞,等.益氣通陽方治療病態竇房結綜合征臨床觀察[J].中國中醫藥信息雜志,2014,21(4)：10-12.

Experience of Cheng Choufu in Treating Sick Sinus Syndrome Based on the Theory of “Treating Yang in Yin Disease”

ZHANG Zhuhui1,2, LIU Jianhe2, CAO Jiao1,2, Instructor: CHENG Choufu2

Based on the theory of “treating yang in yin disease”, Professor Cheng Choufu believes that the basic pathogenesis of sick sinus syndrome is yang deficiency and yin excess. He advocates the warming yang method of strengthening yang, tonifying yang and activating yang, which runs through the whole treatment of sick sinus syndrome. He also advocates treatment based on stages. In the early stage of the disease,Decoction combined withDecoction should be used to treat the root of the disease by warming yang and transforming qi. In the later stage of the disease, the phenomenon of ups and downs of yin and yang was carefully identified. For yin-yang deficiency syndrome,Decoction was used to warm yang, replenish qi and nourish yin. At the same time, yin excess syndrome was reviewed in each stage, and the methodsof warming yang to activate blood circulation and dredge meridians, and warming yang to resolve phlegm and removing drinking should be used comprehensively, in order to balance yin and yang, and treat both root and symptoms.

experience of famous doctors; Cheng Choufu; sick sinus syndrome; treating yang in yin disease; method of warming yang

R259.417.4

A

1005-5304(2021)12-0110-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202101399

國家重大疑難疾病慢性心力衰竭中西醫協作試點項目（2018年）；湖南省中醫藥科研計劃重點項目（2021011）；湖南省學位與研究生教育改革研究項目（2019JGYB163）；湖南省自然科學基金科衛聯合項目（2018JJ6038）；湖南中醫藥大學中醫學國內一流建設學科（2018年）

劉建和，E-mail：ljhtcm1@163.com

（2021-01-22）

（修回日期：2021-05-19；編輯：梅智勝）