綜合消腫治療對乳腺癌病人術后上肢淋巴水腫的療效分析

宋竹清，王 玲，王秀麗，朱 寧

乳腺癌是世界上最常見的癌癥之一，也是女性癌癥死亡的主要原因。隨著近年來診斷方式的進步及檢查率的普及，乳腺癌的發病率呈逐年增長的趨勢，現已對女性的身心健康造成了極大威脅[1-2]。目前，外科手術切除仍是治療乳腺癌的重要治療手段。但是，上肢出現淋巴水腫是乳腺癌病人在術后所產生的一種相當常見且嚴重的并發癥[3]。研究表明，乳腺癌病人術后發生淋巴水腫的概率高達45%，發生機制可能是手術破壞了病人機體的淋巴系統，從而使蛋白質滲出并蓄積于上臂疏松結締中，最終引發淋巴液回流障礙并導致上肢出現軀體疼痛、腫脹、繼發性感染等上肢活動性障礙[4-5]。目前，綜合消腫療法(comprehensive decongestive therapy,CDT)仍是一種主流的淋巴水腫治療手段[6]。本研究對乳腺癌術后病人的上肢淋巴水腫實施CDT治療，并進行了療效評估?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年5月—2020年12月我院接診收治的58例乳腺癌術后上肢淋巴水腫病人為研究對象，均為女性，乳腺癌改良根治術38例，保乳術20例(保乳術中行淋巴結清掃17例，前哨淋巴結活檢3例)；原位癌3例，浸潤性導管癌49例，浸潤性小葉癌4例，其他類型2例；TNM分期為0期3例，Ⅰ期11例，Ⅱ期27例，Ⅲ期12例，Ⅳ期5例。按隨機數字表法將病人分為對照組和觀察組各29例。對照組：年齡36～76(56.4±3.7)歲。觀察組：年齡32～70(54.1±1.9)歲。兩組病人年齡、病程和治療前水腫程度等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人基線數據資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用包括肢體訓練在內的常規護理方式進行水腫治療。

1.2.2 觀察組 采用CDT治療方案。在對乳腺處皮膚行皮膚清潔后由專業護理人員建立淋巴通道，舒緩瘢痕組織，徒手按壓淋巴部位以便淋巴液引流，每個步驟時間限定在10 min。通過徒手引流淋巴液，再予以壓力波沖擊療法(水腫治療機Power-Q6000購自韓國元金公司)。完成包扎操作后指導病人開展軀體功能練習，治療頻率為每天1次，每次90 min。CDT治療具體操作如下。

1.2.2.1 皮膚管理 遵照醫療衛生安全防護原則，對病人局部皮膚進行清潔處理。①以中性天然肥皂作為清潔劑對病人皮膚予以擦洗，用干布擦干。②使局部皮膚保持清潔與干燥，并解除局部皮膚皺褶。③對局部皮膚予以保護，規避出現擦傷情況。④對干燥的皮膚應用潤膚劑來改善皮膚狀況，避免應用含香精類產品。⑤高溫狀態下應用植物護膚產品。⑥對病人皮膚表面狀況予以觀察，了解局部是否出現角化、真菌感染、淋巴液滲漏、皮膚破潰、淋巴管發炎等不良合并癥。

1.2.2.2 建立淋巴通道 使病人身心處于放松狀態，護士以手部的大魚際肌與小魚際肌或者合并的食指、中指與環指作為一個整體，對淺表處的淋巴結予以螺旋式按揉，按揉力度適中。按揉的順序為鎖骨上、下淋巴結區—頸部淋巴結區—耳前、耳后淋巴結區—胸骨雙側旁淋巴結區—腋窩淋巴結區—肩部、肘部淋巴結區—胸部淋巴結區—背部淋巴結區—腹股溝淋巴結區。

1.2.2.3 舒緩瘢痕組織 順著乳腺癌手術切口處上方位置對瘢痕予以按揉，并聯合按壓腋窩與胸部位置，減輕瘢痕組織張力，使瘢痕組織獲得最大限度舒緩，也降低因瘢痕收縮而產生的淋巴液回流障礙、肩部關節活動范圍減小以及出現呼吸困難等情況。

1.2.2.4 徒手引流淋巴液 護士通過環狀的形式從病人手術側肢體自遠側逐步沿著近端淋巴管走向予以推進，在推進過程中融入螺旋式手法、勺狀手法。按揉順序：自胸部切口位置開始，將胸部處切口上方淋巴液向對側腋窩或者鎖骨下淋巴結予以引流；將胸部手術創面下側淋巴液向同側腹股溝處淋巴結引流；將上臂前面內部的淋巴液向著上臂外側及鎖骨上方淋巴結予以引流，而上臂后內部位淋巴液向著上臂外側處予以引流，引流至背部腋窩或者經背部軀干處引流至同側腹股溝處淋巴結；使前臂、手掌、手背、肘窩處淋巴液引流至上臂外側。按揉手法要相對輕柔，使局部皮膚不至于出現發紅現象為宜。

1.2.2.5 壓力波應用 借助淋巴水腫治療設備對病人開展沖擊波治療。使病人取舒適平臥位，并使手術側肢體與心臟處于同一水平面，使患側肢體與肩部處于暴露狀態，借助4～6節氣囊的套袖使患側肢體至肩部處于包裹狀態，自患側肢體遠端開始通過合適的壓力波向著近端予以循環式充氣加壓處理。按照病人淋巴水腫的嚴重情況，在30～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的壓力范圍內予以加壓治療。每次治療時間限定在20 min，每天1次。在治療進程中護士對治療處皮膚顏色予以全方位監測，詢問病人當前的癥狀感知情況，如有不適及時停止治療。

1.2.2.6 繃帶包扎處理 待完成壓力波治療后對患側肢體手部、前臂與上臂行包扎處理，需使手指獲得充分暴露以便觀察包扎緊密度。包扎總共涉及4層，從繃帶內部及外部分別為管狀繃帶層、固位繃帶層、軟綿襯墊層與低彈性壓力繃帶層。在為病人實施包扎操作前，使病人取半坐位或者臥位，并采取結實的軟墊對手術側肢體予以支撐。采取親和性較佳的皮膚乳液對手術側皮膚進行按揉。對管狀繃帶予以剪取，其長度為手背至肩部距離2倍。利用管狀繃帶將患側肢體進行包裹，從手部及肩部，不要出現局部折疊，使末端大拇指處留有一個透氣空間。利用固位繃帶對手指進行包扎，先在手部處環繞一圈使繃帶得以有效固定，再將繃帶進行緩慢拉伸使其包裹整個手指，每個手指至少環繞2圈，手掌處于空心狀態，且每個手指繃帶包扎后均在手部環形纏繞1圈；其中，上臂與前臂的繃帶包扎手法與上述相同。借助6 cm寬軟棉對手術側肢體予以纏繞，并在襯棉末端處留有一個透氣小孔，使拇指能夠穿過，而手部與前臂纏繞的方法與上述方法相同。借助提前折疊的軟綿襯墊在肘部處，以10 cm寬軟棉襯墊從手部肘關節處向近心端予以纏繞，并包繞至患側肩部處，使手術側患側獲得50%折疊性纏繞。以6 cm寬的軟綿向患側肢體進行纏繞，使襯棉末端部位撕下一小塊洞，使拇指穿透于其中，而手部與前臂處的纏繞方法與上述相同。將預先折疊好的軟綿從肘關節向下與近心端纏繞在病人肩部，以50%折疊性纏繞的方式與手術側相貼近。以6 cm寬低彈力壓力繃帶對患側肢體進行包扎，先在手腕處對其繞2圈予以固定，而繃帶始端則不施行壓力，然后從手背至手心，均用繃帶進行纏繞，并從拇指外側繞過，對上述包扎過程進行繃帶結扎處理。以8 cm寬的低彈力性壓力繃帶對病人行“8”字加壓性包扎，從腕部開始至肘關節下面。壓力性繃帶層包扎的范圍不應超過管狀繃帶層與軟綿襯墊層，并將管狀繃帶最尾處折疊在壓力繃帶外側，使術側皮膚獲得保護。彈力繃帶層包扎時的松緊度以容納一根手指為宜，若包扎過松將無法達成治療成效；若包扎過緊將影響術側血液循環。

1.2.2.7 功能鍛煉 對繃帶行包扎處理后護士指導病人通過十步健康操開展術側功能訓練，并按照2003年美國淋巴網站所提出的18項上肢淋巴水腫防治指南，訓練病人開展淋巴水腫方法的預防及自我防護措施，如避免術側輸液、測量血壓或者佩戴相對過緊的首飾；不可提抬過重的物品以及進行按揉、拖拉等行為；盡量規避術側皮膚損傷；避免過冷或者過熱等不良因素的刺激。

1.3 評價指標及療效評價

1.3.1 雙側上臂各部位周徑差值 在開展干預前及干預后2個月，以皮尺作為工具對病人雙側上肢手腕橫紋處，橫紋上5 cm、11 cm、17 cm、23 cm、29 cm和35 cm共6個位置的周徑進行測量，記錄周徑差值。

1.3.2 療效評價標準 根據美國物理治療協會(American Physical Therapy Association,APTA)基于周徑差所制定的水腫嚴重程度評估方法，將周徑差<3 cm的淋巴水腫定義為輕度，將周徑差在3～5 cm的淋巴水腫定義為中度，將周徑差>5 cm的淋巴水腫定義為重度[7]。根據水腫的分級，將療效評價標準制定如下：痊愈為停止治療后水腫完全消失，并至少維持3個月以上；有效為停止治療后水腫比之前減輕1級，并至少維持3個月以上；無效為停止治療后水腫加重或無任何變化?？傆行?(痊愈+有效)/總例數×100%。

2 結果

表2 兩組病人治療前后雙側上臂各部位周徑差值比較 單位：mm

表3 兩組病人治療前后臨床療效比較

3 討論

乳腺癌作為全世界女性最常見的癌癥已給病人及其家屬帶了巨大的痛苦，也給社會帶來了巨大的經濟負擔[8]。篩查和早期檢測方法以及治療技術的進步導致了乳腺癌治療取得了重大進展，但包括淋巴水腫在內的乳腺癌治療的副作用，也隨著病人生存率的提高而逐漸增加[8-9]。淋巴水腫是乳腺癌治療的主要并發癥，通常是指淋巴系統缺陷所導致的淋巴液積聚在組織間隙，進而導致病人生活質量下降和機體反復感染[10]。淋巴水腫可分為原發性淋巴水腫和繼發性淋巴水腫。原發性淋巴水腫是由先天性淋巴系統功能障礙引起的。而繼發性淋巴水腫是由疾病或醫源性過程引起的。繼發性淋巴水腫明顯更為常見，通常與癌癥治療有關，而乳腺癌的高發病率所導致治療產生的淋巴水腫已成為繼發性淋巴水腫的主要原因[11]。淋巴水腫是一種慢性疾病，會影響1%～21%的乳腺癌病人的各種功能，主要包括日?；顒印⑸鐣P系、人際關系以及職業和家庭[12-13]。此外，并發癥還可能會導致一些社會心理問題，如身體形象不佳和對自己身體的信心下降、精神障礙(如憤怒、悲傷和抑郁癥狀)、焦慮和社交回避等[14]。淋巴水腫所帶來的心理并發癥將會大幅度降低病人在工作和家庭中的能力和效率[15]。

CDT是國際淋巴學學會推薦的一種有效的非手術治療淋巴水腫的方法[16]。這種新的康復方法主要包括手動淋巴引流、多層壓迫包扎、康復鍛煉和皮膚護理[17]。值得注意的是，徒手引流淋巴相較于按揉深部肌肉筋膜或肌肉來說，前者僅通過對淺表淋巴進行按揉，而從遠心側逐步向著近心側按揉將能促進皮下淺表淋巴管與組織間淤積的淋巴液推向淋巴循環中，進而使淋巴液得以有效回流，可有效減輕淋巴管滲出程度和淋巴管的擴張水平[18-19]。此外，借助彈性繃帶包扎能使淋巴液從疏松結締組織中被擠出，進而恢復淋巴管的輸送能力[20]。在為病人落實繃帶包扎時需配合軀體活動水平，使肌肉對彈性繃帶形成一定程度的抵抗能力，進而增加繃帶壓力，以此達成有效的按揉效果[21]。同時，對淋巴水腫開展治療時應選用低彈性繃帶，這不僅能使術側肢體處于相對舒適的狀態，更能延長繃帶的使用時間[22]。CDT的機制主要與以下因素有關，首先是淋巴通路的開放可以有效疏通淋巴回流通路[23]。其次是瘢痕組織的舒緩能減輕瘢痕組織所致的局部淋巴管攣縮引起的淋巴液回流障礙，從而改善呼吸困難以及避免腋網綜合征事件的發生[24]。最后是壓力波的應用能使壓力循環得到漸進式改變，由遠端向近端依次使蓄積在疏松結締組織的淋巴液重新回到淋巴循環中，進而發揮壓力泵的作用使淋巴液回流速率增快，最終減輕淋巴水腫癥狀[25]。

本研究結果顯示，觀察組病人在2個月的治療期內經過CDT治療后在上肢手腕橫紋處周徑和有效率方面均優于對照組，病人周徑差值顯著減小，總體有效率高達96%。值得注意的是，觀察組病人在治療前后腕橫紋上5 cm、11 cm、17 cm、23 cm、29 cm和35 cm共6個位置的周徑差值比較差異有統計學意義，而對照組治療前后僅在腕橫紋上5 cm處的周徑差值比較差異有統計學意義?？紤]可能是病人在手術后的淋巴水腫以近端水腫為主且經過正常護理較輕微的遠端水腫能得到緩解。在總體有效率方面，觀察組病人的痊愈和有效例數遠高于對照組，僅有1例病人經治療后無效，可能與病人個體差異有關。

綜上所述，對乳腺癌病人實施CDT治療可改善病人肢體的腫脹情況，該方法安全有效。