扶貧攻堅背景下羅霄山區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)狀況調(diào)查
——基于江西省貧困縣376 份調(diào)查問卷的分析

□舒露美，劉海明*，賴文琴，劉雅婷

（1.南昌工程學(xué)院工商管理學(xué)院 江西 南昌 330099；2.南昌工程學(xué)院水利與生態(tài)工程學(xué)院 江西 南昌 330099）

羅霄山區(qū)作為連片深度貧困地區(qū)之一，受環(huán)境地域及體制機(jī)制束縛等影響，經(jīng)濟(jì)落后，缺醫(yī)少藥、看病難等問題仍然突出。深入了解導(dǎo)致當(dāng)?shù)厝罕娯毨У木唧w原因，采取針對性的脫貧舉措是推進(jìn)特殊貧困地區(qū)脫貧的必要手段。以江西省貧困縣為調(diào)研對象，從貧困縣的基層醫(yī)療服務(wù)入手，以戶為單位，調(diào)查家庭基本狀況，包括健康狀況、醫(yī)療服務(wù)評價等，并分析健康扶貧實(shí)施效果，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出具有針對性的建議。

1 文獻(xiàn)綜述

1.1 相關(guān)概念梳理

精準(zhǔn)扶貧是國家為解決區(qū)域性貧困，消除絕對貧困而進(jìn)行的從粗放型到精準(zhǔn)化的扶貧轉(zhuǎn)折，扶貧對象從瞄準(zhǔn)區(qū)域性貧困到貧困縣，到整村推進(jìn)，再到扶貧入戶，幫扶到貧困個體[1]。精準(zhǔn)扶貧的核心在于“精準(zhǔn)”二字，要因地制宜地制定扶貧措施，針對不同人文地理環(huán)境、不同致貧原因的貧困戶逐一分析，制訂出不同的扶貧方案，通過優(yōu)化資源配置精準(zhǔn)到戶，改善傳統(tǒng)扶貧缺乏政策針對性、工作流于形式、脫貧效果不穩(wěn)定等問題，提升扶貧效率，強(qiáng)化扶貧工作的可持續(xù)性[2]。解決羅霄山區(qū)這一區(qū)域性貧困，也應(yīng)貫徹精準(zhǔn)扶貧的思想。

健康扶貧作為精準(zhǔn)扶貧的重要組成部分，將精準(zhǔn)扶貧思路與醫(yī)療體系有機(jī)融合，實(shí)施精準(zhǔn)對人、對病、對地區(qū)的扶貧政策。在內(nèi)容上，健康扶貧包括提高醫(yī)療保障水平和醫(yī)療服務(wù)能力，確保貧困群眾健康有人管、患病有人治、治病能報銷、大病有救助，減輕貧困患者治病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，預(yù)防和控制疾病，提高公民健康素養(yǎng)和健康水平[3]。因此，農(nóng)村健康扶貧政策的實(shí)現(xiàn)，不僅有利于鞏固精準(zhǔn)扶貧的脫貧效果，同時能助推健康中國這一重大戰(zhàn)略部署的發(fā)展。

1.2 健康扶貧政策實(shí)施現(xiàn)狀

健康扶貧作為重要民生工程之一，提升健康與扶貧工作的結(jié)合度，是推動全面脫貧的有力舉措[4]。健康扶貧在取得成功的同時還面臨兩大挑戰(zhàn)，一是健康扶貧的非普惠性，忽視了非貧困戶面臨的因病致貧問題；二是關(guān)于深度貧困地區(qū)的貧困健康問題，需要對癥下藥，制定符合該地區(qū)的政策措施[5]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對農(nóng)村居民進(jìn)行健康預(yù)防干預(yù)所付出的代價遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于日后通過醫(yī)療彌補(bǔ)的成本和費(fèi)用[6]。對涼山州深度貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療量和衛(wèi)生資源統(tǒng)計分析得出，深度貧困地區(qū)存在醫(yī)療衛(wèi)生人才引入難和流失嚴(yán)重的問題，導(dǎo)致當(dāng)?shù)厝司t(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足。健康扶貧政策的實(shí)施雖然緩解了貧困人口因病致貧、因病返貧的風(fēng)險，但在重治輕防、財政負(fù)擔(dān)、受益不均等，以及醫(yī)療資源過度利用和負(fù)向激勵等方面存在困境[7]。基于陜西省的實(shí)踐調(diào)查發(fā)現(xiàn)，貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)薄弱、村醫(yī)服務(wù)能力不能滿足村民健康需求是健康扶貧的主要短板，并且農(nóng)村消除影響健康風(fēng)險因素的能力強(qiáng)弱受不同人的健康意識水平高低的制約。在部分偏遠(yuǎn)山區(qū)，群眾的健康素養(yǎng)普遍偏低，群眾沒有形成良好衛(wèi)生習(xí)慣、缺乏健康知識、疾病預(yù)防意識不強(qiáng)是一些常見病發(fā)生的主要原因[8]。研究發(fā)現(xiàn)，健康扶貧政策在貧困人口識別、扶貧資源配置和動態(tài)管理與考核機(jī)制方面實(shí)施不精準(zhǔn)[9]。

羅霄山區(qū)是脫貧攻堅的“堅中之堅”，同時是覆蓋江西、湖南兩省的革命老區(qū)，在結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為自然條件差、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)弱，以及由此導(dǎo)致的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施薄弱、社會事業(yè)發(fā)展滯后的社會現(xiàn)狀，貧困縣和貧困村較多，人民生活水平低。目前學(xué)術(shù)界對于羅霄山區(qū)脫貧攻堅的研究較少，缺乏對這一區(qū)域的健康扶貧研究。鑒于此，采用定性與定量結(jié)合的辦法，對江西省羅霄山區(qū)的村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行抽樣調(diào)查，為解決當(dāng)?shù)匾虿≈仑殹⒁虿》地毺峁├碚摵蛯?shí)踐依據(jù)，同時研究健康扶貧政策在農(nóng)村實(shí)踐中的問題與對策，對鞏固脫貧攻堅實(shí)踐效果、更好地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和推動健康中國建設(shè)具有重要意義。

2 資料來源與研究方法

選取江西省羅霄山區(qū)3 個貧困縣作為調(diào)研取樣地，分別是贛州市興國縣、石城縣和吉安市遂川縣，利用分層隨機(jī)抽樣方法，根據(jù)縣域人口數(shù)量及面積抽取興國縣5 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、石城縣4 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、遂川縣6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，繼續(xù)采用簡單隨機(jī)抽樣法，對每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取1 個村，在此基礎(chǔ)上采用分層抽樣方法，合理控制各村抽樣樣本，按照貧困戶5～10 戶家有老人（60 歲以上）、15～20 戶家有兒童（0～6 歲）的標(biāo)準(zhǔn)對每個村25 戶農(nóng)戶進(jìn)行抽樣。

問卷內(nèi)容主要包括農(nóng)村居民基本情況（年總收入與支出）、家庭成員慢性疾病情況、過去兩周病傷情況、慢性疾病簽約服務(wù)、對村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)滿意度等。共發(fā)放400 份調(diào)查問卷，回收有效問卷376 份，回收問卷的有效率為94.0%。研究采用統(tǒng)計的方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

3 結(jié)果與分析

3.1 調(diào)查對象基本情況

由數(shù)據(jù)分析得出，調(diào)查對象的2018 年平均家庭總支出為27 682 元，平均家庭的醫(yī)療總支出為4 571 元。進(jìn)一步對貧困家庭1 年的消費(fèi)支出分類計算，他們的吃、穿、用度花費(fèi)最高，占比43.2%；醫(yī)療方面次之，貧困家庭的平均醫(yī)療支出占比16.5%，為4 560 元；教育支出占比10.2%。雖然貧困家庭與非貧困家庭中醫(yī)療支出費(fèi)用數(shù)額相差不大，但是由于兩者的家庭總收入差距大，并且貧困家庭中吃、穿、用度占了近1/2，剩下的可支配收入不多，所以醫(yī)療支出對貧困家庭來說是一項(xiàng)不小的開支。

另外，調(diào)查結(jié)果顯示，貧困戶家庭患病率明顯高于非貧困戶家庭，家庭人均收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非貧困戶家庭。根據(jù)循環(huán)因果理論和健康扶貧理論，患病導(dǎo)致家里勞動力少，更無力支付醫(yī)療費(fèi)，導(dǎo)致缺醫(yī)少藥，而這反過來又影響居民健康水平，如此循環(huán)往復(fù)，因病致貧、因貧致病。

3.2 患病情況

3.2.1 慢性疾病患病情況

抽樣調(diào)查的376 戶農(nóng)村居民家庭中，有人患慢性病的有222 戶，其中男性占49.3%、女性占50.7%；慢性病在貧困戶中的發(fā)生率高達(dá)71.7%。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然采取了簽約服務(wù)、健康體檢、醫(yī)療保障等健康扶貧措施，對保持農(nóng)民身體健康起到了一定的促進(jìn)作用，但由于農(nóng)民文化程度低，長期以來主要從事體力勞動，勞動強(qiáng)度較大及對飲食結(jié)構(gòu)不重視，更有村民對于小病小傷不重視的情況，最終拖成大病。而且，農(nóng)民個人沒有樹立正確的健康意識，高危慢性病的發(fā)病率依舊很高。

3.2.2 兩周內(nèi)病傷情況

在調(diào)查的最近兩周內(nèi)，調(diào)查地農(nóng)村居民中共有214 人患有傷病或慢性病，在調(diào)查的常住居民中，兩周患病率為18.6%，其中，最近兩周新發(fā)病的有29 人，病傷率為13.4%；慢性病患者為185 人，占兩周患病人數(shù)的86.4%。并且有15.9%的調(diào)查對象因該病傷休工、休學(xué)，兩周就診率為36.9%，在兩周未就診的人數(shù)中，除持續(xù)治療中的情況外，分別有30.9%和11.8%的調(diào)查對象未就診的原因是認(rèn)為病情不嚴(yán)重、不需要看醫(yī)生和經(jīng)濟(jì)困難。

3.3 基層健康醫(yī)療服務(wù)實(shí)施效果

3.3.1 村衛(wèi)生室硬件設(shè)施明顯改善，但仍不能滿足村民需求

健康扶貧政策的持續(xù)實(shí)施在防止因病致貧、因病返貧的艱苦道路和改善貧困人口的就醫(yī)問題中起到重要作用。在保障廣大居民的切身利益和實(shí)現(xiàn)我國經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展目標(biāo)中，基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)揮重要作用[10]，村級衛(wèi)生室是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的基本保障，但仍存在農(nóng)民看病難的問題。

在調(diào)研過程中，有一部分農(nóng)村最近兩年新建了標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生室，硬件設(shè)施得到了明顯改善。對村衛(wèi)生室的滿意度調(diào)查反映出，農(nóng)村居民對本村衛(wèi)生室的總體評價較好，但對設(shè)備評價一般的農(nóng)戶有44.7%，還有55.3%的農(nóng)村居民對村衛(wèi)生室看病費(fèi)用高、不能報銷表示一定的不滿。

除此之外，在調(diào)研遂川縣富溪村時發(fā)現(xiàn)，該村村醫(yī)的年齡大且衛(wèi)生室條件簡陋，基本上沒有農(nóng)戶來看病，因此開門的次數(shù)很少；黃坑鄉(xiāng)太坪村是一個合并村，一些村民離衛(wèi)生室太遠(yuǎn)，交通不方便，村民希望村委會能與衛(wèi)生室分開等。這些現(xiàn)象證實(shí)了貧困地區(qū)仍存在醫(yī)療服務(wù)無法滿足村民需求的情況，亟需重視并得到解決。

3.3.2 村衛(wèi)生室利用率低，醫(yī)療服務(wù)能力弱

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，受到多方面的影響，村衛(wèi)生室建設(shè)并沒有給村民的健康服務(wù)帶來明顯提升。

第一，由于當(dāng)?shù)剞r(nóng)村許多青壯年勞動力外出務(wù)工，大量村民不在家，對于村醫(yī)來說，就醫(yī)人數(shù)相對較少。在剩下的老人和孩子中，大多數(shù)會因?yàn)榉N種原因選擇去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，這就造成去村衛(wèi)生室看病的潛在病患少。為了增加收入，一些村醫(yī)在看病這個主業(yè)之余會去做其他工作，甚至有的村醫(yī)的本職工作已經(jīng)成為他們的“副業(yè)”。

第二，村醫(yī)普遍呈現(xiàn)老齡化，過去原有的看病手段得不到提升，學(xué)習(xí)能力不足，無法適應(yīng)新建衛(wèi)生室引進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。

第三，村醫(yī)退出機(jī)制不夠完善，養(yǎng)老和醫(yī)療保障機(jī)制缺失，進(jìn)一步影響了村醫(yī)安心本職工作的積極性。村醫(yī)面臨無法獲得執(zhí)業(yè)資質(zhì)（近憂）和無錢養(yǎng)老（遠(yuǎn)慮）的雙重困境。

4 總結(jié)及對策建議

通過對貧困地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)計與分析可以得出，健康扶貧工程取得了明顯成效，群眾對健康扶貧的評價較滿意，但貧困村民的慢性病患病率普遍較高。在健康扶貧政策實(shí)施的同時，一些地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療可及性較弱、村衛(wèi)生室條件不平衡等現(xiàn)象依然存在。對于硬件設(shè)備完善的村衛(wèi)生室，由于在人才、技術(shù)等軟件方面跟不上，其利用率也不容樂觀。為解決以上問題，提出以下對策建議。

4.1 加大非物質(zhì)扶貧要素投入，促進(jìn)自我保健意識

為進(jìn)一步推進(jìn)扶貧機(jī)制，政府應(yīng)加大扶貧力度。因地制宜、精準(zhǔn)扶貧、“拔窮根”要從源頭抓起，加強(qiáng)貧困人群健康管理，提高自我保健意識，在織密健康扶貧醫(yī)療兜底網(wǎng)的同時，要更加注重健康防線的前移，提升農(nóng)村居民的健康意識和自我健康管理能力，建立貧困地區(qū)健康風(fēng)險防控長效機(jī)制。對貧困人口要從注重“治已病”轉(zhuǎn)變到以“治未病”為重心，摒棄重治輕防的理念，重視重大疾病防控，重視中老年、低收入等重點(diǎn)人群健康，執(zhí)行疾病預(yù)防機(jī)制，同時可以聯(lián)合社會機(jī)構(gòu)對貧困地區(qū)和貧困人群開展長期系統(tǒng)的健康教育、開辦講座等，普及正確的衛(wèi)生和防病常識，開展健康干預(yù)，并通過村醫(yī)或熟人進(jìn)一步宣傳引導(dǎo)，提高農(nóng)民自我保健意識，這是降低慢性病患病率、防止“貧困—疾病”惡性循環(huán)的有效手段。

4.2 合理優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力

為保障人們的醫(yī)療衛(wèi)生需求，可以綜合分析各貧困縣各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，對其進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃、合理配置[11]。針對深度貧困地區(qū)，優(yōu)先供給衛(wèi)生服務(wù)資源，鞏固基層醫(yī)療建設(shè)，并結(jié)合具體情況制定“縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體”機(jī)制，盡力消除村衛(wèi)生室“空白村”，統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)合格村醫(yī)分配到“空白村”執(zhí)業(yè)，同時縣級財政要給予適當(dāng)補(bǔ)助，提高村衛(wèi)生室報銷比例，對村醫(yī)實(shí)行激勵制度，讓村民更愿意就近看病；加強(qiáng)對口支援、定點(diǎn)扶貧，實(shí)施扶貧主體多元化，鼓勵各類公益基金、企業(yè)等社會力量支持貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生各項(xiàng)目建設(shè)。

4.3 擴(kuò)大和提升基層醫(yī)療人才隊伍，完善村醫(yī)工作與保障制度

建立健康扶貧長期有效機(jī)制的關(guān)鍵在于引進(jìn)基層醫(yī)療人才。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)、建設(shè)健康中國的重要支撐是醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍[12]。相關(guān)部門可以委托醫(yī)學(xué)類高校定向培養(yǎng)貧困地區(qū)急需的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才，也可以加大本土人才培養(yǎng)工作力度。與外部引進(jìn)人才相比，本土人才對本地有更濃厚的感情，更能留在本地[13]。在現(xiàn)有的村醫(yī)工作政策中，鼓勵發(fā)展全科醫(yī)療服務(wù)及增設(shè)相關(guān)資格考試，并實(shí)施基層醫(yī)療人員相互幫扶學(xué)習(xí)機(jī)制，同時借助互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段對人力資源進(jìn)行培訓(xùn)和考核，實(shí)施優(yōu)厚的薪酬待遇和崗位晉升機(jī)制，鼓勵優(yōu)秀人才進(jìn)入[14-15]。政府應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況出臺能切實(shí)解決實(shí)際問題的醫(yī)療和養(yǎng)老等保障政策，為進(jìn)一步解決村醫(yī)的遠(yuǎn)慮、近憂提供有效保障。