改良Bilhaut-Cloquet術治療嬰幼兒復拇畸形療效及對指甲外觀的影響

劉耿，胡雷鳴，梁吉東，張紅星

西安市紅會醫院手外科，陜西 西安 710000

復拇畸形是指正常發育的手指以外的營養性手指畸形，我國發病率為0.100 8%～0.101 8%[1]。拇指占手總功能的40%[2]。不僅會造成手指的發育畸形和功能障礙，亦會影響患兒的心理發育障礙[3]。臨床常用Wassel 分型，根據拇指形狀和骨分裂分為7 類。因此治療上既要矯正畸形，又要重建和恢復拇指功能，以減少手的功能障礙[4]。傳統Bilhaut-Cloquet術是臨床常用術式，具有一定優越性，但術后易導致關節活動度差、指甲畸形及甲錯位等并發癥，不利于患兒預后[5]。而改良Bilhaut-Cloquet術是在傳統手術基礎上針對可能出現的并發癥進行了技術改良，在合并皮膚軟組織、指甲等結構時，根據保留拇指的具體情況做不等比例合并，可改進甲融合，保持指間關節功能，避免術后出現關節穩定性差和指甲畸形等并發癥[6]。有報道顯示，改良Bilhaut-Cloquet術治療復拇畸形的療效優于傳統復拇畸形[7]。本文將進一步分析其對指甲外觀的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2019年01 月西安市紅會醫院手外科收治的105 例復拇畸形嬰幼兒的臨床資料。納入標準：①符合《實用小兒外科學》診斷[8]，Wassel分型為Ⅳ型；②年齡6個月～13歲，單手復拇畸形；③符合手術適應證。排除標準：①臟器功能異常；②合并指畸形及其他畸形者；③臨床資料不完整。根據治療方法不同將105例復拇畸形嬰幼兒分為觀察組53例和對照組52例。

1.2 治療方法 所有患兒均行基礎麻醉和神經阻滯麻醉，取仰臥位，確定優勢指。

1.2.1 對照組 該組患者給予傳統Bilhaut-Cloquet術。具體方法：術前進行外觀及切口設計(圖1A)，依次分離皮下組織和甲床，顯露兩拇指關節面和指骨。根據主拇指的大小切除相鄰指骨、關節面、多余甲床和皮膚(圖1B)，并根據需要切除伸、屈肌腱和指間關節囊的終結點，術中注意對橈側副韌帶的保護，不要用力操作骨骺板。謹慎應用保留側指關節面和骨骺，糾正拇指對稱，采用0.8 mm克氏針橫向固定。修復伸屈肌腱和關節囊止點，將遠端副韌帶縫合到對應部位，縫合甲床及皮膚，縫合后見圖1C、1D。

圖1 傳統Bilhaut-Cloquet術治療復拇畸形，復拇畸形患兒，女，5歲

1.2.2 觀察組 該組患者給予改良Bilhaut-Cloquet術。具體方法：術前進行外觀及切口設計(圖2A、2B、2C)，行“Z”型切口切開拇指腹、背側皮膚，分離拇指腹、背側皮下組織和甲床，暴露拇指指骨和關節面(圖2D)，保留優勢指指間關節。兩指軸線不偏移：修復指間關節關節囊側副韌帶和拇指兩側伸屈肌腱止點，縫合側副韌帶的遠端止點于優勢指相應部位，調整甲床及指甲大小后修復甲床，縫合皮膚，石膏固定。兩指軸線偏移：修復關節囊側副韌帶，在近節指骨頸部截骨，切開皮膚并分離皮下及甲床，保留優勢指的指間關節，使骨骺和關節面維持完整，去除多余軟組織和甲床，根據手指畸形行楔形指骨截骨，修復其關節囊及側副韌帶，糾正拇指對稱，克氏針固定，不等比例合并軟組織、指甲。縫合后見圖2E、2F。術后處理：兩組術后均采用石膏固定制動1 周(幼兒：長臂石膏；年長者：短臂拇人字石膏)，更換支架固定3～4周；術后2 d常規換藥；術后兩周拆線，術后4周取克氏針。

圖2 為改良Bilhaut-Cloquet術治療復拇畸形，復拇畸形患兒，女，4歲

1.3 觀察指標 ①關節功能：采用Kawabata[9]評價指關節度、關節穩定性及成角畸形。指關節活動范圍:指間和掌關節活動范圍之和，＞70°=2 分，50°～70°=1 分，1＜50°=0 分；關節穩定性：穩定=1 分，不穩定=0 分；成角畸形：尺(橈)偏角＜10°=2 分，10°～20°=1 分，尺(橈)偏角＞20°=0 分。②療效評價：將指關節活動范圍、關節穩定性及成角畸形評分相加評估療效，4～5 分=優，2～3 分=良，0～1 分=差。優良率=[(優例數+良例數)/總例數]×100%。③拇指外觀情況：包括指體寬大、指甲畸形及指體窄小，觀察并記錄其發生率[10]。④并發癥：術后對患者進行3 個月隨訪，記錄并發癥發生率。⑤術后進行18 個月隨訪，平均(12.40±3.66)個月，隨訪時間至2020 年7 月，觀察預后情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0 統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的一般資料比較 兩組患兒的性別、年齡、住院時間及畸形位置比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較[，例(%)]

表1 兩組患兒的一般資料比較[，例(%)]

2.2 兩組患兒治療后的Kawabata 評分比較 觀察組患兒治療后的指關節活動范圍、成角畸形評分明顯低于對照組，關節穩定性評分明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的Kawabata評分比較(，分)

表2 兩組患兒的Kawabata評分比較(，分)

2.3 兩組患兒的臨床療效比較 兩組患兒的優良率比較差異無統計學意義(χ2=0.111，P=0.739＞0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的臨床療效比較(例)

2.4 兩組患兒的拇指外觀比較 觀察組患兒的指體寬大、指甲畸形發生率明顯低于對照組，指體窄小發生率明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒的拇指外觀比較[例(%)]

2.5 兩組患兒的并發癥比較 兩組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=3.477，P=0.062＞0.05)，見表5。

表5 兩組患兒的并發癥比較(例)

2.6 預后隨訪 術后進行18 個月隨訪，平均(12.40±3.66)個月，隨訪時間至2020年7月。觀察組術后患兒切口均Ⅰ期愈合，無皮膚及甲壞死，術后拇指形態良好，甲端無側方畸形。指甲生長正常，指間關節和拇指與健側一樣活躍。對照組2例出現皮膚及指甲壞死發生，2 例術后拇指繼發畸形，3 例指間關節活動度差。

3 討論

雙拇指畸形的形成是由于拇指外胚層頂骨的發育、拇指外側頂骨的后退和它的延伸到近端位置[11]。近年來，復拇畸形發病率逐漸成上升趨勢，嚴重影響外形和功能，因此早期治療至關重要[12]。

傳統Bilhaut-Cloquet術可完成多指切除和尺側健指保留，恢復美觀和功能，但會導致拇指發育畸形，且伴有肌腱、韌帶、甲床發育異常。此外，對于軸線正常者，其會損傷關節囊和副韌帶，減少指間關節的活動范圍，導致關節伸直受限；對于軸向偏曲者，由于指間關節結構改變，傳統的Bilhau-Cloquet可使一側關節囊收縮，但矯正效果較短[13-14]。近年來臨床對傳統Bilhaut-Cloquet術提出了針對性的改進措施，形成了改良Bilhaut-Cloquet術，可保護關節囊和側韌帶切除一側，修復關節囊和保留伸肌肌腱，并連接遠端側韌帶的終點健康的手指；且校正效果是永久性的，可提高術后關節穩定和延展性，避免軸偏移。同時對于軸向偏移的兒童，可以恢復關節的正常對齊，預防術后畸形[15-16]。多項研究表明，改良Bilhaut-Cloquet 術可保護囊和韌帶[17-18]。而本研究顯示，觀察組指關節活動范圍、成角畸形評分低于對照組，關節穩定性評分高于對照組，與王永軍[19]研究一致，說明改良Bilhaut-Cloquet 術可改善指關節活動，進一步分析原因為：傳統Bilhaut-Cloquet術可導致指間關節不穩定、伸直受限及對掌功能受損不良，從而影響矯治效果；而改良Bilhaut-Cloquet術可避免其不足，并修復關節囊及剩余屈伸肌腱止點，從而改善關節穩定和活動。同時本研究分析兩種術式對指甲外觀的影響，研究發現，觀察組指體寬大、指甲畸形發生率低于對照組，指體窄小發生率高于對照組，提示改良Bilhaut-Cloquet 術可重建拇指的外觀，增強關節的穩定性；但指體窄小發生率較高，究其原因：改良Bilhaut-Cloquet術通過對多指的指甲、甲床及指骨進行剔除，保留適當皮瓣，以增加保留指的軟組織飽滿度，改善外形，避免畸形發生；但由于大多數患兒年齡較小，從而增加了手術難度，易導致切除過多或過少，因此指體窄小發生率較高。此外，研究發現，兩組均出現關節活動受限和指甲畸形等并發癥，與馬玉龍等[20]報道一致，但與其研究不同的是本研究進一步分析其原因可能為：由于雙側拇指骨復舊不一致，導致關節退行性變，指甲畸形發生，進而使關節功能障礙和疼痛發生，影響關節活動。此外，本研究還發現，兩組優良率、并發癥發生率比較無顯著差異，提示兩種方法均可促進嬰幼兒復拇畸形患兒預后。但本研究還存在一定不足：納入病例數較少，為回顧性分析，且隨訪時間較短，下一步將擴大樣本量并延長隨訪時間進一步論證。

綜上所述，改良Bilhaut-Cloquet 術治療嬰幼兒復拇畸形療效較好，可改善指甲外觀，且關節穩定性好，具有臨床價值，但本研究認為，術前應嚴格把握適應證，術中恰當保留拇指大小，并根據拇指多指畸形的分型、形態、發育特點選擇手術方法。