X線攝影與超聲檢查對嬰幼兒發育性髖關節發育不良的診斷價值

魏世榮，劉霞，劉廣祿，范曉娟，呂娟萍，侯芳妮

1.寶雞市婦幼保健院超聲醫學科，陜西 寶雞 721000；2.西安醫學院附屬寶雞醫院超聲醫學科，陜西 寶雞 721006

發育性髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一類在新生兒和嬰幼兒非常常見和最重要的髖關節疾病，包括從輕微的髖關節不穩定抑制到髖關節完全性脫位等一系列的病變[1]。DDH發病率在不同的國家、地區差異較大，我國報告其發病率為0.9‰～3‰，男女性別比為1∶5.36[2]。DDH早期缺乏典型的臨床表現和癥狀，診斷較為困難，且有大量的新生兒及嬰幼兒因為未得到及時的診治而造成了疾病的延誤導致發展為晚期病例。該病隨著患兒年齡的增長而加重，且治療難度進一步上升，預后也會越來越差。因此，DDH的早期診斷具有重大的臨床意義，尤其是各種影像學檢查在本病的篩查、診斷中具有不可替代的價值[3]。X 線檢查具有快速、簡便的特點，可較好地對骨與關節顯像，但是其對軟骨及軟組織的成像欠清晰，且仍然存在放射損傷等不足[4]。近年來，超聲檢查技術在嬰幼兒多種疾病的診斷中均有了較大的發展，逐漸應用于DDH 的診斷，加之具有經濟、無輻射、可重復性好等優勢，臨床上對其的重視程度也越來越高[5]。本研究對比分析X線檢查與超聲檢查在嬰兒(≤6 個月)發育性髖關節發育不良中的診斷價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寶雞市婦幼保健院2017 年1月至2020年12月期間臨床確診為DDH的45例患兒為研究對象。納入標準：①年齡≤6個月；②符合發育性髖關節發育不良的相關診斷標準[6]，且由專業小兒骨科醫師診斷；③均行X線檢查與超聲檢查意。排除標準：①合并髖關節畸形及其他小兒骨科疾病；②合并先天性心臟病、肝功能不全的患兒。45 例患兒中男性18 例，女性27 例；年齡2～6 個月，平均(4.45±1.11)個月；共56個髖關節發育不良，34個髖關節發育正常。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患兒家屬均同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 患兒均接受超聲檢查，儀器為飛利浦EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，選擇L1 2～5 MHZ 的超聲探頭，由接受過嬰兒Graf 法[7]檢查專業培訓的超聲醫師進行檢查操作，并使用自帶DDH 診斷軟件進行分析。患兒取側臥位，保持髖關節及膝關節屈曲，將探頭放置在患兒的大轉子上，仔細觀察髖臼形態，超聲圖像上進一步觀察髂骨、關節囊、盂唇以及股骨頭、股骨頸骺板、髖臼窩內髂骨下緣等一系列結構。在髖關節的冠狀切面做三條線即軟骨髖臼蓋線、基線和髖臼蓋線，測量α角(髖臼蓋線和基線之間的夾角)、β角(軟骨髖臼蓋線和基線的夾角)，均測量兩次并取平均值進行記錄。α角＞60°、β角＜55°則判斷為髖關節正常，其中Ⅱa型(＜3個月)也判斷為正常，其余各型則可診斷為DDH。Graf分型標準見表1。

表1 Graf分型

1.2.2 X線檢查 患兒取前后仰臥位，雙下肢分開并保持內旋，均拍攝骨盆平片，由專業醫師測量髖臼指數，如＞30°則可診斷DDH；進一步觀察興登線(Shenton 線)，即沿著閉孔上緣進行劃線一直向外側延伸并連接股骨頸內側，如該線是一個連續的拋物線則為正常，如此線弧度不正常及連續性中斷則診斷髖關節脫位；觀察患兒股骨頭骨骺的位置，如果位于Perkin 方格內下象限則為正常，但是在外下象限為髖關節半脫位，位于外上象限則為完全脫位。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析，率的比較采用χ2檢驗，并使用Kappa檢驗不同診斷方法的一致性，其中0.81～1.00、0.61～0.80、0.41～0.60、2.21～0.40、0.00～0.20 分別為完全一致、基本一致、中等一致、一般一致、輕度一致，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲和X 線檢查對DDH 的診斷符合率比較 56個DDH髖關節中，X線檢查診斷符合者41個，診斷符合率為73.21%(41/56)，而超聲檢查診斷符合者48 個，診斷符合率為85.71% (48/56)。超聲檢查診斷DDH的符合率雖然略高于X線檢查，但是二者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。典型X線圖像及超聲圖像見圖1和圖2。

圖1 X線顯示髖關節半脫位

圖2 超聲顯示髖關節半脫位

2.2 超聲和X 線檢查對DDH 的診斷一致性比較 對X 線和超聲檢查結果采用Kappa 檢驗比較，Kappa 值為0.782，即兩種檢查方法的結果基本一致，見表2。

表2 超聲和X 線對DDH的診斷一致性比較(個)

3 討論

發育性髖關節發育不良的發病因素復雜，既往認為主要是先天原因導致，曾將其命名為先天性髖關節發育不良。但是隨著對DDH 發病機制研究的不斷深入，目前認為本病主要與遺傳基因改變關系最為密切，且涉及到雌激素、機械因素、髖關節囊和韌帶出現松弛及環境等多種因素的共同影響[9-10]。DDH需要早期診斷、早期治療，有研究報道指出，在不能得到及時治療的DDH 患兒中，其預后良好率僅為28%，41%的患兒在隨訪30～40 年時發展為發生退行性髖關節病，且有11%～14%的患兒行髖關節術融合或置換術治療[11]。DDH患兒的體格檢查可出現會陰部不同程度的變寬以及臀紋(或大腿紋)不對稱等異常表現，但是僅靠體檢進行診斷的假陰性率和假陽性率較高，并且檢查準確性與檢查者的經驗水平關系密切，僅具有一定的參考價值。CT 及磁共振對DDH具有較好的診斷價值，可以對髖關節、軟骨及軟組織進行清晰的顯示，不過CT電離輻射較大，二者的花費及對患兒檢查配合度的要求較高，并未在嬰幼兒髖關節的普查中獲得廣泛應用[12-13]。

X 線檢查是臨床上普及率最高的檢查方法之一，且操作簡單、費用低廉，是最常用的髖臼發育情況評估檢查手段[14]。不過對于嬰幼兒而言，X 線檢查不可避免的存在一定的電離輻射危害，且該檢查對嬰幼兒髖關節中軟骨成分顯示欠準確，限制了其臨床應用。超聲檢查具有無創、設備要求低、敏感性高等優點，在檢查過程中可以對髖關節的形態和結構進行動態觀察，對髖臼形態的變化進行精確的測量，因而在國外已經普遍應用于嬰幼兒DDH 的早期診斷[15]。有研究表明，超聲檢查對髖關節異常具有較高的敏感度和特異度，其在盂唇以及圓韌帶變化的診斷效果上甚至與髖關節造影相當，且不需要進行麻醉及造影劑注射，因此更容易被患兒家屬接受[16]。此外，超聲檢查優于X 線和CT 的地方還包括可以清晰顯示髖關節軟骨及組織結構關系。本研究對比了超聲和X 線對DDH的診斷符合率，發現X 線檢查診斷符合的有41 個髖關節，而超聲檢查診斷符合的有48 個，超聲檢查診斷DDH的符合率雖然略高于X線檢查，但是二者比較差異無統計學意義(P＞0.05)；不過進一步的Kappa 檢驗比較，Kappa 值為0.782，即兩種檢查方法的結果基本一致。分析其原因，對于年齡在6 個月以下的嬰幼兒來講，其股骨的近端軟骨和髖臼主要成分是軟骨，超聲由于其具有界面成像原理，對于軟組織的穿透力較強而可以較好地顯示軟骨結構，而X線對于軟骨體顯影的能力較差，因此超聲對于嬰幼兒DDH診斷符合率稍高[17-18]。但是X 線檢查仍可通過多種方法對DDH進行綜合診斷，包括測量髖臼指數、觀察興登線形態，以及股骨頭骨骺與Perkin 方格的位置關系等。對于診斷較為困難的嬰幼兒DDH，可以聯合兩者檢查方法以避免各自的不足，發揮協同作用而提高診斷價值。

綜上所述，X 線檢查與超聲檢查與均是嬰幼兒DDH 的有效診斷方法，兩者檢查結果基本一致，臨床上可根據實際情況對檢查方法進行合理選擇。