谷氨酰胺聯合早期腸內營養對重癥急性胰腺炎患者營養狀況及血清TNF-α、IL-6、CRP水平的影響

王莉，王萌，王小娟，趙新春

1.西安市紅會醫院消化內科，陜西 西安 710082；2.空軍軍醫大學第一附屬醫院急診科，陜西 西安 710032

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種特殊類型的胰腺炎，病程早期就表現為高分解及高代謝狀態，普遍存在營養不良、免疫功能降低和過度的全身炎癥反應。部分SAP 患者即使將病因去除及積極的對癥治療，病情仍進行性發展至多臟器功能衰竭而導致患者死亡[1]。營養支持是本病綜合治療中關鍵的一環，其中早期腸內營養治療的地位越來越高。目前認為早期腸內營養治療相對于腸外營養更加符合生理，對維護腸道正常的機械、生物屏障作用，減少腸道細菌移位及抑制炎癥因子釋放具有重要的作用[2]。谷氨酰胺在體內的作用在于有效提供能量和氮源，研究認為其還可以對受損的腸黏膜有修復作用，且有一定的抑制炎癥反應的作用[3]，但在SAP腸內營養治療中是否常規予以添加尚存在不同看法。本研究將進一步探討谷氨酰胺聯合早期腸內營養對SAP患者營養狀況及血清炎癥因子水平的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇西安市紅會醫院消化內科于2019 年1 月至2021 年1 月期間收治的58 例SAP患者為研究對象。納入標準：①年齡在18 歲及以上；②符合SAP 的相關診斷標準[4]；③急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分在8分及以上；④接受腸內營養支持治療。排除標準：①內鏡逆行胰膽管造影術引起的胰腺炎；②合并機械性腸梗阻或者腸內營養禁忌者；③胰腺腫瘤及其他臟器惡性腫瘤；④妊娠期女性及哺乳期女性。根據隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組29 例。兩組患者的基線臨床資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審核通過，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較()

表1 兩組患者的一般臨床資料比較()

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予吸氧、禁食進水及胃腸減壓、液體復蘇、抑酸、抑制胰酶活性、解痙、抗生素抗感染、維持水電解質平衡、臟器功能支持等常規治療。對照組患者予早期腸內營養治療，在入院48～72 h 內置入營養管，X 線下確認營養管位于屈氏韌帶下方30 cm；使用腸內營養液[商品名：能全力，生產廠家：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]經營養管開始緩慢少量輸注，熱量為83.74 kJ/(kg·d)，氮量約為0.2 g/(kg·d)，不足的部分則通過靜脈營養進行補充。觀察組患者則在此基礎上進一步聯合應用谷氨酰胺膠囊(商品名：自維，生產廠家：江蘇神華藥業有限公司)治療。用法：0.4 g/kg，融于溫水后經營養管飼入，兩組患者的療程均為7 d。

1.3 觀察指標與檢測方法 (1)營養指標：治療前后，抽取兩組患者的空腹靜脈血5 mL，靜置后采用離心機處理，分離得到的血清冷凍保存待測。采用全自動生化分析儀測定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)和轉鐵蛋白(TRF)等營養指標。(2)血清炎癥因子：治療前后，采用酶聯免疫法測定兩組患者的血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)及C 反應蛋白(CRP)水平。(3)臨床療效指標：比較兩組患者的臨床癥狀恢復時間(腹痛腹脹緩解、血淀粉酶恢復)及患者的住院時間、病死率等指標。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的營養指標比較 治療前，兩組患者的血清ALB、PA及TRF水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的上述指標均較治療前明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的營養指標比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.2 兩組患者治療前后的血清TNF-α、IL-6、CRP 水平比較 治療前，兩組患者的血清TNF-α、IL-6、CRP 比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的上述指標均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的血清炎癥因子比較()

表3 兩組患者治療前后的血清炎癥因子比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者的臨床療效指標比較 治療后，觀察組患者的腹痛腹脹緩解時間、血淀粉酶恢復及住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；而兩組患者的病死率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的臨床療效指標比較()

表4 兩組患者的臨床療效指標比較()

3 討論

重癥急性胰腺炎指在急性胰腺炎的基礎上進一步合并其他臟器功能不全或出現壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥，具有起病急驟、病情重及進展快、預后差的特點，死亡率高達20%～30%[5]。SAP早期就呈現處高分解代謝的應激狀態，肝臟蛋白合成功能降低，患者出現負氮平衡、營養不良、免疫力下降、腸黏膜損害甚至腸功能衰竭[6]。SAP 患者早期常需要禁食，多重因素的綜合影響導致患者的營養狀態惡化，如不能快速有效的進行營養支持則進一步影響機體的免疫功能[7]。應用腸內營養支持治療可以刺激腸道的收縮功能，有效促進腸道機械、生物及免疫屏障功能的維持，進而糾正負氮平衡、保護腸黏膜屏障、抑制炎癥反應。張憲華等[8]研究指出，SAP 患者應用早期腸內營養支持可改善營養指標，提高機體的免疫功能。谷氨酰胺是作為一種重要的條件必需氨基酸，也是腸黏膜及免疫細胞等的重要能源物質。在腸內營養支持治療的同時對谷氨酰胺予以補充，可發揮其調節對物質代謝、營養腸道粘膜的作用，并且可以為生成核酸和蛋白質提供前體，改善機體的營養狀態[9]。本研究結果顯示，聯合應用谷氨酰胺治療的患者，其血清ALB、PA 及TRF 水平較單純腸內營養治療的對照組患者上升更加明顯，說明了谷氨酰胺的應用可以有效改善SAP患者的營養狀態。

重癥急性胰腺炎具有復雜的發病機制，胰酶對胰腺組織的自身消化是公認的發病過程，但是導致病情加重及多臟器受損的重要原因卻在于過度激活的炎癥反應[10]。SAP 患者由于腸道黏膜屏障功能受損、腸內菌群失調及細菌移位，內毒素進而進入血液循環，不僅加劇胰腺周圍局部炎癥，還是引起全身炎癥反應的重要因素[11]。有研究表明，SAP 患者血清TNF-α、IL-6、CRP 等炎癥因子水平明顯升高，且與疾病的嚴重程度呈正相關的關系[12-13]。腸內營養由于可以有效維持腸道屏障功能的完整，進而發揮細菌及內毒素移位的作用，對機體氧自由基損傷及全身炎癥反應的抑制作用已經得到證實，在SAP的治療中也推崇應用早期腸內營養支持。谷氨酰胺在腸內營養治療中的受到了越來越多的關注，不僅可以有效改善患者的營養狀態，尚有研究指出谷氨酰胺對降低循環中自由基水平，減少炎癥因子的釋放及降低組織損傷程度的作用確切[14]。本研究發現，治療后，兩組患者的血清TNF-α、IL-6、CRP水平均較治療前明顯下降，但觀察組患者的上述指標明顯低于對照組，說明了谷氨酰胺聯合早期腸內營養支持可以更加有效的降低炎癥因子水平。另一方面，雖然本研究發現兩組患者的病死率無明顯差異，但是觀察組腹痛腹脹緩解及血淀粉酶恢復、住院時間明顯短于對照組，說明了谷氨酰胺聯合早期腸內營養應用于SAP 的治療可以促進臨床癥狀的改善，縮短病程，這與其改善營養狀況、抑制炎癥反應等機制密切相關。

綜上所述，谷氨酰胺聯合早期腸內營養應用于重癥急性胰腺炎的治療可有效改善營養狀況、抑制炎癥反應，提高臨床療效，值得臨床推廣應用。