2型糖尿病患者EGR1、UACR及CMI指數與非酒精性脂肪性肝病的關系

金婷，曹含弘，張斌，朱薇珊

復旦大學附屬中山醫院青浦分院感染科1、內分泌科2，上海 201700

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)作為一種代謝相關性疾病，引起的體內高血糖環境會導致微血管、神經、大血管等發生病變，從而對全身多處器官產生危害[1]。肝臟是機體各個代謝活動的場所，與T2DM的發生、發展關系密切。既往報道顯示，T2DM患者非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)發生率明顯高于普通若人群，并且T2DM、NAFLD 共存易形成惡性循環，不僅加重肝臟和外周胰島素抵抗，而且可增加T2DM并發癥發生風險[2]。因此，臨床需盡早對T2DM患者發生NAFLD進行預測、篩查，以便及時采取針對性措施預防或減少T2DM合并NAFLD的發生。報道顯示，早期生長反應因子1 (early growth response factor 1，EGR1)、微量白蛋白與尿肌酐比值(urinary albumin to creatinine ratio，UACR)、心臟代謝指數(cardiometabolic index，CMI)與T2DM 患者NAFLD 的發生關系密切[3-5]，但目前關于這三者與NAFLD 不同程度關系的報道較少，對NAFLD 預測價值的報道更少?；诖?，本研究對單純T2DM 和T2DM 合并NAFLD 患者EGR1、UACR、CMI 水平進行分析，旨在探究其與NAFLD 嚴重程度的關系及對NAFLD的診斷價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年1月復旦大學附屬中山醫院青浦分院收治的106例T2DM 患者的臨床資料，根據是否發生NAFLD 分為NAFLD 組(72 例)和無NAFLD 組(34 例)。NAFLD 組患者根據病情嚴重程度分為輕度組(28 例)、中度組(23例)和重度組(21例)。納入標準：(1)符合《中國2型糖尿病防治指南(2017 年版)》[6]中T2DM 診斷標準，經實驗室檢查確診；(2)NAFLD符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2018 年1 月修訂版)》[7]中NAFLD 診斷標準，并經肝臟超聲檢查確診；(3)自愿參與研究，簽署《知情同意書》；(4)均進行EGR1、UACR 及CMI 檢查；(5)病歷資料完整。排除標準：(1)1型糖尿病或妊娠糖尿病者；(2)合并酒精性肝病或病毒性肝炎、藥物性肝炎等其他肝病者；(3)哺乳或妊娠期婦女；(4)合并惡性腫瘤或嚴重肝腎功能障礙者；(5)自身免疫性疾病者；(6)酮酸中毒或神經病變者；(7)合并冠心病者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 觀察指標 (1)一般資料：收集患者的性別、年齡、糖尿病病程、體質量指數(BMI)、血紅蛋白、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)等資料。(2)EGR1：檢測方法為采集入院次日清晨，抽取患者禁食8～10 h 空腹靜脈血，不抗凝加速離心后取血清標本，應用酶聯免疫分析法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)進行檢測。(3)UACR：檢測方法為采集當日6 時至次日6 時尿，取當日10時、15時、19時、23時及次日晨尿2 mL作為隨機尿標本，采用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白水平，采用苦味酸法檢測尿肌酐水平，檢測儀器為日立7600全自動生化儀及配套試劑，計算尿微量白蛋白與尿肌酐比值。(4)CMI：計算公式為TG(mmol/L)/高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)×腰高比，腰高比=腰圍/身高。

1.3 診斷標準 NAFLD 影像學診斷包括5 項，符合第1項和2～4項中的任意1項為輕度，符合第1項和2～4項中的任意2項為中度，符合第1、5項和2～4項中的任意一項為重度，5項內容如下：(1)肝區遠場回聲逐漸衰減，光點稀疏，近場則為回聲彌漫性點狀增強；(2)肝內彩色血流信號不易顯示，但肝內管道走向未見異常；(3)肝臟邊緣圓鈍，伴輕～中度腫大；(4)肝內管道結構顯示不清；(5)肝右葉包膜或橫膈回聲模糊或不完整。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用(x-±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組以上比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK 檢驗；非正態計量資料用中位數(四分位間距)表示，采用非參數檢驗，兩組間比較采用Mann-WhineyU檢驗，兩組以上比較采用Kruskal-WallisH檢驗；計數資料采用χ2檢驗；EGR1、UACR及CMI與NAFLD程度的關系采用Spearman相關性分析；預測價值分析采用受試者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲線評估，曲線下面積(area under curve，AUC)＞0.9為預測價值較高，0.7～0.9為有一定預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 無NAFLD組和NAFLD組患者的一般資料比較 無NAFLD組和NAFLD組患者的性別、年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但病程、BMI、FPG、TG、TC、HOMA-IR比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 無NAFLD組和NAFLD組患者的一般資料比較()

表1 無NAFLD組和NAFLD組患者的一般資料比較()

2.2 無NAFLD 組和NAFLD 組患者的EGR1、UACR 及CMI 水平比較 NAFLD 組患者的EGR1、UACR 及CMI 水平明顯高于無NAFLD 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 無NAFLD組和NAFLD組患者的EGR1、UACR及CMI水平比較

2.3 不同NAFLD 程度患者的EGR1、UACR 及CMI 水平比較 不同NAFLD 程度T2DM 患者的EGR1、UACR及CMI比較差異有統計學意義(P＜0.05)，且重度組高于中度組，中度組高于輕度組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同NAFLD程度患者的EGR1、UACR及CMI水平比較

2.4 EGR1、UACR 及CMI 與NAFLD 程度的關系 經Spearman相關性分析結果顯示，EGR1、UACR及CMI與NAFLD程度呈正相關(r＞0，P＜0.05)，見表4和圖1。

表4 EGR1、UACR及CMI與NAFLD程度的關系

圖1 EGR1、UACR及CMI與NAFLD程度的關系

2.5 EGR1、UACR 及CMI 對NAFLD的預測價值 ROC 曲線分析結果顯示，EGR1、UACR、CMI早期預測NAFLD 的AUC分別為0.972、0.831、0.815，Z檢驗AUC 差異顯示，EGR1 的AUC 顯著高于UACR、CMI (Z=3.482、3.7058，P＜0.05)，而UACR與CMI 的AUC 比較，差異無統計學意義(Z=0.290，P=0.772＞0.05)。且以EGR1＞1.83 ng/mL 為臨界值，預測NAFLD 的敏感度為95.8%，特異度為91.2%；以UACR＞32.02 mg/g 為臨界值，預測NAFLD 的敏感度為62.5%，特異度為97.1%；以CMI＞1.58 為臨界值，預測NAFLD 的敏感度為63.9%，特異度為97.1%。見表5 和圖2。

圖2 EGR1、UACR及CMI預測NAFLD的ROC曲線圖

表5 EGR1、UACR及CMI對NAFLD的預測價值

3 討論

NAFLD是一種與胰島素抵抗(insulin resistant，IR)關系密切的代謝應激性肝損傷，T2DM 為其發生的主要危險因素之一。NAFLD 危害較大，可導致肝細胞變性、壞死，造成脂肪性肝炎，甚至是肝硬化、肝癌，同時肝細胞脂肪堆積還會削弱糖脂代謝、解毒能力，加重T2DM 疾病進展。劉林杰等[8]分析1 259 例T2DM資料顯示，T2DM 患者NAFLD 患病率達61.48%，且隨著糖尿病病程、年齡的增加，患病率呈升高趨勢。本研究中對106 例T2DM 患者資料進行分析顯示，有72 例并發NAFLD，患病率為67.92%，與上述研究結果差別不大。提示在T2DM 患者中NAFLD 發生率較高，危害較大，臨床應盡早預防，采取相應措施降低NAFLD 的發生風險。有研究顯示，T2DM 并發NAFLD 與IR、血脂異常、腹型肥胖、微血管病變等有關，其中IR 為NAFLD 發生的始動因素，貫穿NAFLD的全程[9]。本研究結果顯示，NAFLD 組病程、BMI、FPG、TG、TC、HOMA-IR 明顯高于無NAFLD 組，說明這些因素都與NAFLD的發生關系密切，與張玉彩等[3]報道結果一致。肥胖、血脂異常、血糖異常等均與代謝紊亂有關，而代謝紊亂導致NAFLD 的發病機制仍不明確。多數學者認為，IR 是代謝紊亂引起NAFLD發生的重要因素，IR 可促進脂肪分解，血液中游離脂肪酸增加，從而導致肝內TG合成增多，脂質堆積。

EGR1為即刻早期基因家族的成員，與細胞增殖、分化和凋亡關系密切，以往關于EGR1 的研究多圍繞癌癥展開[10]，但其在肝癌中的作用仍存在一定爭議，有研究認為其在肝癌中表達下調，發揮抑癌基因作用[11]，但也有研究認為其在肝癌中表達上調，發揮致癌基因作用[12]。李曉玲等[13]通過建立急性肝內膽汁淤積癥大鼠模型分析顯示，EGR1 在急性肝內膽汁淤積癥大鼠中高表達，且通過服用復方茵丹湯可下調EGR1表達，達到治療目的。本研究結果顯示EGR1 在NAFLD 患者中水平升高，與NAFLD 程度呈正相關。進一步ROC 曲線分析顯示，EGR1 早期預測NAFLD 的AUC為0.972，且以EGR1＞1.83 ng/mL為臨界值，預測NAFLD 的敏感度為95.8%，特異度為91.2%。說明EGR1 與T2DM 患者NAFLD 程度呈正相關，且對NAFLD 預測價值較高。可能原因為：高糖環境可抑制沉默信息調節因子1(silent information regulator 1，SIRT1)表達，促進EGRl 活化，誘導炎癥反應加重，使肝細胞變性，從而增加非酒精性脂肪肝病發生風險。既往報道顯示，T2DM 合并NAFLD 患者，往往也伴隨一定程度的腎臟功能損害[14]。UACR 易收集，可準確預測24 h 尿蛋白排泄情況，對診斷、治療與預后評估T2DM 早期腎損傷方面價值較高。本研究結果顯示UACR 在NAFLD 患者中水平升高，與NAFLD 程度呈正相關，進一步ROC 曲線分析顯示，UACR 早期預測NAFLD的AUC為0.831，且以UACR＞32.02 mg/g為臨界值，預測NAFLD 的敏感度為62.5%，特異度為97.1%。說明UACR 與T2DM 患者NAFLD 程度呈正相關，且對NAFLD 預測價值較高。IR、炎性介質、氧化應激反應可能是T2DM患者發生NAFLD和腎損傷的相關機制，IR 狀態下，脂肪細胞可釋放大量炎性介質，參與慢性內皮損傷和血管反應性改變，導致腎損傷[15]；而NAFLD從單純脂肪肝進展到脂肪性肝炎的過程中會導致活性氧、氧化應激反應等致病介質釋放，損傷腎小球基底膜，增加通透性，從而導致UACR 水平升高；并且EGR1可激活NADPH氧化酶-4轉錄，促進氧化應激反應損傷腎臟。此外，本研究分析的CMI是由2015年被WAKABAYASHI等提出的一種新型指數，可同時兼顧腹型肥胖和血脂指標[16]。本研究結果顯示CMI 在NAFLD 患者中水平升高，與CMI 程度呈正相關。進一步ROC 曲線分析顯示，CMI 早期預測NAFLD的AUC為0.815，且以CMI＞1.58 為臨界值，預測NAFLD 的敏感度為63.9%，特異度為97.1%。說明CMI 與T2DM 患者NAFLD 程度呈正相關，且對CMI預測價值較高，與李彥彥等[5]報道結果一致。分析原因可能為IR可介導兩者的聯系，腹型肥胖患者往往糖脂氧化水平較高，游離脂肪酸釋放過多會蓄積于肝臟；而IR 可誘導脂肪組織TG 的分解和肝內TG 合成，從而促進NAFLD的發生。

綜上所述，EGR1、UACR、CMI 與NAFLD 程度呈正相關，且對T2DM 患者發生NAFLD 的預測價值較高，EGR1 相對而言預測價值最高。本研究仍有一定缺陷性，例如研究樣本量較小可能會對結果造成一定影響，EGR1、UACR、CMI 在T2DM 合并NAFLD 中的作用機制未進行驗證分析，仍有待后續研究。