圍手術期液體管理對術后譫妄的影響＊

王朵朵，徐杏梅，唐 佳，胡憲文

譫妄是一種急性器質性腦綜合征，也是一種與意識障礙相關的廣泛急性認知功能障礙，臨床上其主要特征是病程起伏（晝輕夜重），注意力不集中，思維紊亂以及意識水平的改變［1］。術后譫妄（postoperative delirium，POD）主要是以手術為影響因素的一種特殊的譫妄類型，通常發生在手術和麻醉后早期，最常發生在術后24 h～72 h［2］。POD 是65 歲以上患者進行大手術后最常見的神經系統并發癥，不同類型大手術后POD 的發生率在5%～70%，而術后一旦發生譫妄，將增加患者術后并發癥的發生率，延長患者住院時間，增加患者住院費用［3］。一項薈萃分析研究表明，POD 會使患者的再入院和死亡風險加倍，術后癡呆的風險甚至增加10 倍［4］。目前POD 的病因尚不十分清楚，可能是多種易感因素和誘發因素引起的。近期國內外研究和指南認為POD 是由于手術創傷、麻醉應激等多種外在因素誘發和加劇患者中樞性神經系統病變所致，與圍手術期腦灌注及腦氧供需變化有關［2，5］。有證據表明，圍手術期維持良好的組織灌注和腦供氧是改善POD 的重要措施［6］。

液體管理是圍手術期重要的治療措施。圍手術期液體管理可維持有效循環血容量，保證重要臟器和組織的氧供，維持水、電解質和酸堿的平衡、血液稀釋和節約用血，是大手術及危重癥患者管理不可缺少的一部分［7］。液體不足或過量均會損害氧的彌散及運輸［8］，導致低腦氧飽和度或者機體其他組織缺氧，特別是大型手術及老年患者，POD 的發生率會升高［9］。合適的液體治療可改善術中腦氧飽和度，優化腦組織微循環，改善腦組織灌注，其對術后神經功能的恢復、降低病死率和病殘率具有重要意義［10］。但是目前仍未有公認合適的圍手術期液體管理能夠降低POD 發生率的相關報道，該文擬探討圍手術期液體管理對POD 的影響，圍繞術前、術中、術后液體管理對POD 的影響進行綜述，旨在為麻醉醫師圍手術期液體管理進行指導。

1 術前液體管理與術后譫妄

術前禁食、禁水和腸道準備均可導致圍手術期低血容量及低血壓，影響臟器灌注，誘發或加重圍手術期臟器功能障礙。既往多項研究表明低血壓、低血容量是譫妄的危險因素之一［1，11，12］，最近一項回顧性分析對1002 例患者行全身麻醉的研究表明術前禁食、禁飲時間短的患者與術前禁食、禁飲時間更長的患者相比，在麻醉恢復室發生蘇醒期譫妄（5%∶12.9%，P<0.001）和病房發生POD 的概率都更低（0.5%∶5.6%，P=0.002）［13］。

術前液體管理旨在避免低血容量或低血壓，為手術提供一個良好的血容量狀態，這或許可以減少POD 的發生。多項國際指南推薦在擇期手術前2 h不受限制地攝入清飲料，有助于改善新陳代謝，減少患者口渴、饑餓等不適，減輕患者焦慮感，提高患者的舒適度和安全性［14，15］。既往也有一項關于老年男性患者行擇期非心臟手術的研究表明，對于非首臺手術患者，術前在嚴密監測下適當補液能改善患者術中血流動力學穩定性，降低患者對血管活性藥物的需要［16］。同時在一項關于老年患者行擇期髖關節手術的研究發現，若禁食、禁飲時間延長，早期靜脈輸注液體，以治療高齡患者的假定低血容量，有助于降低POD 的發生率［17］。患者若非首臺手術，可允許患者術前2 h 前飲用清飲料或進行靜脈補液，以避免進入手術室后的低血容量和低血壓，從而減少POD 的發生，但仍需要進一步的研究論證。

2 術中液體管理與術后譫妄

麻醉期間的液體管理對于保證術中血流動力學穩定、改善組織灌注及氧合，維持內環境穩定，減少術后并發癥以及提高術后恢復質量有重要的意義［18］。液體不足或過量均會對POD 產生影響，因而優化術中液體管理十分必要。以下將從術中輸液方式、術中輸液量、輸液速度以及術中液體類型方面，探討術中液體管理對POD 的影響。

2.1 術中輸液方式與術后譫妄傳統上，臨床醫師在圍手術期給予大量靜脈輸液，以糾正術前禁飲和其他液體缺乏、麻醉引起的血管擴張、出血和血管外腔積液，從而提高組織氧輸送和維持尿量。即使是第三間隙的水腫，也被認為是液體丟失，需要積極補充［15］。液體治療對于糾正休克時的低血壓是必要的，但隨著研究發現對于補償性擴容及第三間隙的補液，常常是過量補液，過多的液體輸注會損害器官功能并惡化結果［19］。在一項隨機對照試驗中，與液體零平衡的受試者相比，動脈瘤夾閉后預防性高容量治療并不能改善腦血流量或臨床預后。盡管液體零平衡和血管痙攣的患者在生理鹽水沖擊后局部腦血流量增加，但隨著容量擴大和血液稀釋的增加，誘導高血壓而增加腦組織氧飽和度的益處可能會喪失［20］。因而，積極的液體輸注可能對大腦功能和譫妄產生負面影響。目前多項研究也表明術中液體過量可能會導致POD 發生率的增加［21，22］，此外也有一些研究數據表明自由輸液與較高的病死率相關［23，24］。

隨著醫學的不斷發展，近年來部分學者開始提倡圍手術期限制性輸液。一些小規模的試驗表明，限制性更強的液體療法能減少并發癥，縮短住院時間［24］，2017 版中國麻醉學指南與專家共識也支持限制性輸液的使用。在一項隨機對照試驗中發現，與自由輸液相比，限制性輸液可降低胰十二指腸切除術患者的總死亡率［23］。另外一項關于老年胸腔鏡肺葉切除手術研究發現，術中與傳統輸液（自由輸液）相比，術中應用限制性輸液可以減少POD 的發生率，加速康復進程，縮短住院時間［25］。然而限制性輸液可增加低血壓的風險，減少腎臟和其他重要器官的灌注，導致器官功能障礙［26］。迄今為止最大的用于比較自由與限制性液體療法的試驗，其結果之一是限制性液體組患者發生急性腎損傷的風險顯著高于自由輸液組（8.6%∶5%，P<0.001）［27］，而急性腎損傷是POD 的危險因素之一［28］。因此，應該準確地計算液體，并以更具體的方式計量。術中液體管理應以目標導向治療（goal directed fluid therapy，GDFT）為指導，而不是預先確定的計算。GDFT 是指根據既定的監測指標，動態評估患者的液體需求，及時合理補液，維持血流動力學穩定和組織氧供需平衡，強調補液的個體化、動態化和實時化，是加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念的重要組成部分［15］。最近一項關于動脈瘤夾閉術的研究發現與自由輸液相比，GDFT 可以改善術中腦灌注壓和腦供氧［29］。此外多項研究表明與自由輸液相比較，GDFT 通過維持圍手術期時血流動力學的穩定，保證腦等重要器官的良好灌注，改善器官內氧供需平衡，減少全身和局部炎癥反應，降低POD 的發生率［5，30］。而與限制性輸液相比，GDFT 已被證明可改善術中血流動力學穩定性，因此GDFT益處之一是避免低血壓的發作［15］。此外有證據表明低血壓的持續時間和嚴重程度以及術中血壓急劇波動與POD 的發生有關［11，12］，因而術中輸液方式應綜合考慮患者自身情況和手術需要進行個體化的輸液，避免輸液過多和低血壓的發作，維持血流動力學穩定，從而降低POD 的發生率。

2.2 術中輸液量、輸液速度與術后譫妄術中液體管理主要是維持正常的血容量，同時避免輸液過少與過多。Shin 等［31］的非心臟手術回顧性研究數據表明術中輸液量與30 d 死亡率呈穩健的U 型關系。其研究結果表明最大自由輸液量與呼吸并發癥顯著相關，而最大自由輸液量和最小限制性輸液量與急性腎損傷顯著相關。而適度限制性容量，即3 h 的輸液速度約為6～7 ml/kgh 或1 L/h 液體，始終與最優的術后結果相關。

Myles 等研究表明腹部大手術應該推薦中等開放的液體方案，即晶體液體輸注速率為10～12 ml/kg·h，術后24 h 內1.5 ml/kg·h［27］，但是如此大的液體輸注在其他類型的大手術中可能不太需要。一項關于心臟手術的研究發現術中1～1.9 L 的累積液體正平衡與譫妄有關（比值：4.18；95%置信區間，1.529～0.430；P=0.005）［21］。另外一項研究表明休克復蘇時給予過多的液體導致液體正平衡>7 L，與譫妄的發生獨立相關［32］。

目前也有證據表明，術中輸液主要分為圍手術期病理生理需要量和補充擴容量。病理生理需要量主要彌補不感蒸發和尿量（從術前禁食開始），病理生理需要量應以1～1.5 ml/kg·h 的基礎晶體輸注率來滿足；與大量液體損失相關的大手術則需要補充更多液體。補充擴容量是指通過靜脈注射液體（通常為250 ml）來評估液體反應性，并補充客觀證據顯示的低血容量，目的是改善血管內容量和氧氣輸送［14］。因而，具體輸液的速度和輸液量要綜合考慮手術類型和患者本人的身體狀況，以達到最大臨床獲益。

2.3 術中液體類型與術后譫妄目前大手術維持性靜脈輸液類型主要是等滲、平衡晶體［33，34］。在過去的幾年里，越來越多的觀察證據表明0.9%的生理鹽水不應該在大手術中使用，因為它與高氯血癥、代謝性酸中毒和急性腎損傷有關［33］。最近在危重病患者和非危重病患者中比較0.9%生理鹽水與平衡液，發現使用平衡液輸注的急性腎損傷的發生率較低，并且在危重患者中死亡和新發病的腎臟替代療法的發生率較低［35，36］。但最近一項在老年髖關節手術中的研究發現，麻醉前預先輸注高滲生理鹽水能夠降低POD 的發生率［37］，然而目前關于術中輸注平衡液與0.9%的生理鹽水對POD 影響的研究較少，仍需要進一步的探索。

術中出血較多時，常選擇膠體進行容量治療，因為膠體停留在血管內的時間更長。據報道膠體具有抗炎作用，比晶體更能減少腦水腫，而炎癥、腦水腫可能引起譫妄的發生［38］。然而最近一項關于食管術后早期譫妄的研究表明術中輸注膠體，尤其是術中輸注羥乙基淀粉是POD 的獨立危險因素，而白蛋白輸注與羥乙基淀粉相比，其與更低的POD 發生率有關［39］。在先前的研究中，Bohner 及其同事也發現，輸注800 ml 以上的膠體是血管外科POD 的獨立危險因素［40］。盡管如此，目前探索晶體與膠體優劣及最佳配比對POD 影響的前瞻性研究較少，需要更多較大的前瞻性研究來明確晶體與膠體的優劣之分，并探討不同手術中的最佳晶膠比及其對POD 的影響。

在大出血的情況下，往往需要快速恢復循環血容量，最好用紅細胞、血漿和其他血液制品輸血來完成，然而輸血是POD 的獨立危險因素［41］。在一項髖部骨折術中輸血與POD 的研究發現，與限制性輸血策略即維持血紅蛋白（hemoglobin，HB）水平≥97 g/L（6 mmol/L）相比，自由輸血策略即HB 水平≥113 g/L（7 mmol/L）行單側髖部骨折手術患者第10 天POD 的發生率更低，并降低了術后第90 天的病死率［42］，因而為預防POD 的發生，術中若患者需要輸血，需要制定合適的方案，但具體的輸血時間，仍需要更進一步的研究。

3 術后液體管理與譫妄

術后液體管理旨在維持足夠的組織灌注，保護重要臟器的功能。術后適當的液體管理可以避免液體超負荷相關并發癥，增加組織氧供，減少術后并發癥［43］。Kratz 等一項關于預防老年人譫妄的研究表明改善術后輸液可以預防POD 的發生［44］。一些研究也表明術后液體輸注過多或液體輸注正平衡可能導致POD 的發生率增加［21，22］。

另外有研究表明術后早期從靜脈補液過渡到經口補液可以促進患者傷口愈合和手術恢復［43］。此外目前指南推薦術后盡早恢復進食、飲水，有利于患者盡早下床活動，減少患者住院時間［15，34］，術后盡早恢復下床活動有利于預防POD 的發生［45］。目前圍手術期液體管理主要研究術前、術中液體管理對POD 的影響，關于術后液體管理對POD 影響的研究較少，是否術后輸注更少的液體或盡早恢復經口補液就能減少POD 的發生率目前尚不可知。

4 展 望

POD 是麻醉和手術后常見的并發癥之一，可發生于各個年齡段術后患者，尤其好發于老年患者，且其與患者預后不良及病死率的增加相關。由于POD 的影響因素和發生機制較復雜，目前尚無有效的治療手段。一部分研究表明，POD 的發生與圍手術期的液體管理有關，而圍手術期液體管理包括術前、術中及術后三個階段，其原則主要是避免術前血容量不足、維持圍手術期血容量的同時避免液體超負荷及維持足夠的組織灌注，加快恢復。關于術中輸液方式以及輸注液體的類型等目前仍存在很大爭議，需要進一步研究以明確其優劣。液體過量及過少均會產生不良預后，而相比于其他液體管理策略，GDFT 具有較大的優勢，特別是其能降低POD的發生率。因此麻醉醫師應當綜合考慮患者情況和手術需要，優化圍手術期液體管理，以減少POD 的發生，從而進一步提高患者的預后。目前大多數液體管理對譫妄的研究是回顧性分析，或是單中心的研究，且缺乏術后液體管理對POD 的研究，因而還需要大樣本、前瞻性、多中心更進一步的研究結果支持。