終池沖洗聯合腦室引流治療重度顱內感染并腦室積膿14 例＊

王小剛，王伯棟，王振剛，徐廣振，于 峰，朱偉杰

顱內感染是顱腦術后的嚴重并發癥之一，發生率達3%～5%［1］，病死率高達27.4%～39.2%［2］，為多種顱腦手術后（如重型顱腦損傷術后、腦出血術后、腦室置管外引流術后及終池引流術后）常見并發癥；同時顱內感染發生率與術野持續暴露時間長短、手術次數及是否合并糖尿病等基礎疾病密切相關［3，4］。顱內感染，尤其是化膿性耐藥菌導致的腦室等腔隙內感染，是神經外科的極危重癥，一旦發生，往往缺乏快速有效的干預手段，且現有的常規治療方式效果不佳，嚴重者發生腦疝甚至快速進展至死亡，預后極差。筆者對2011 年3 月—2019 年12 月收治的14 例重度顱內感染伴有腦室內積膿的患者，采用終池置管沖洗聯合腦室穿刺引流治療方案，成功治愈10 例，死亡3 例，1 例放棄治療，后期隨訪患者死亡?，F就入組病例的臨床資料、治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料入組14 例患者，其中男10 例，女4 例；年齡17～76 歲，平均（46.5±18.2）歲。1 例為社區獲得性感染，4 例為顱腦外傷術后，3 例為顱骨缺損修補術后，2 例為腦出血開顱血腫清除術后，2 例為腦積水腦室-腹腔分流術后，1 例為腦室出血穿刺術后，1 例發生于終池引流術后。其中神志清楚1例，嗜睡2 例，朦朧煩躁4 例，淺昏迷3 例，深昏迷4 例；14 例患者均伴有高熱、呼吸急促、心動過速、腦膜刺激征陽性等顱內感染相關體征，體溫38.0 ℃～40.1 ℃，多表現為持續性高熱，其中2 例術后創面出現腦脊液漏?；颊吲R床資料見表1。

1.2 輔助檢查及實驗室檢查CT/MR 檢查結果顯示，14 例患者均有側腦室后角鑄型（積膿，圖1 典型病例），其中6 例合并三腦室積膿，1 例四腦室積膿伴梗阻性腦積水形成；14 例患者腦脊液檢查示：白細胞數＞1000×106/L，葡萄糖＜1.9 mmol/L，并且至少兩次以上腦脊液細菌（或真菌）培養均為陽性；其中G+球菌3 例（表皮葡萄球菌3 例），G-桿菌10 例（鮑曼不動桿菌5 例，銅綠假單胞3 例，肺炎克雷伯1例，洋蔥伯克霍爾德菌1 例，大腸埃希菌1 例，嗜麥芽窄食單胞菌1 例），真菌2 例（曲霉菌，近平滑念珠菌）；其中多重耐藥菌8 例，廣泛耐藥菌6 例。

圖1 典型病例治療前后的影像學特征對比

1.3 治療方法所有患者均在神經外科監護室內接收綜合治療，入院后首先行腦脊液常規、生化及細菌、真菌培養，拔除原“引流管，腦室管，終池管”，對拔除的導管進行細菌、真菌培養，完善術前檢查，明確無手術禁忌證后，更換間隙行終池引流治療，同時行側腦室穿刺置管術，行沖洗引流治療，腦室引流7～20 d，腦室拔管后，終池再持續引流7 d，必要時更換間隙再次置管引流，引流期間每天分別行腦室給藥早/晚一次，終池管道給藥早/晚一次。（鞘內沖洗抗生素見表1，抗生素濃度＞2 mg/ml，灌洗速度為1 ml/min，總量為20 ml），并根據藥物敏感試驗調整敏感抗生素治療。其中1 例終池置管反復堵管，伴四腦室擴張并積膿，給予內鏡下四腦室疏通及置管沖洗，經綜合治療后患者死亡。

2 結果

經過終池置管沖洗聯合腦室穿刺引流綜合治療（63.21±49.42）d，成功治愈10 例（治愈標準：影像學復查良好后，MR 檢查不能發現膿性液；患者體溫正常，頸抵抗陰性；連續3 次腦脊液檢查常規正常；3 次腦脊液培養陰性；停止腦室沖洗后，患者無體溫異常等改變；先行腦室引流管拔出，間斷終池給藥后3～5 d，腦脊液培養陰性，最后行終池引流管拔出；拔管后繼續靜脈使用抗生素2 周），死亡3 例，1例放棄治療，后期隨訪，患者死亡；其中1 例死于真菌感染，1 例死于并發心肺功能衰竭，1 例死于腦功能衰竭。出院患者隨訪3～18 月后，均未見感染復發。格拉斯哥預后評分（glasgow outcome score，GOS）見表1。

表1 14 例患者基本信息

3 討論

根據既往文獻報道，顱內感染多以革蘭陽性菌（G+）為主，然而近年來革蘭陰性菌（G-）引起的顱內感染報道比例逐漸上升［5-8］，該組14 例中，G+球菌感染僅為3 例，而G-桿菌感染達到13 例，其中鮑曼不動桿菌5 例，銅綠假單胞菌3 例，基本與國內相關報道結果一致。顱內感染病死率高達27.4%～39.2%［2］；嚴重感染者的病死率高達57%［9］。尤其是各種顱腦相關手術后，以及有創操作后放置外引流管的患者，顱內感染的發生率高，并且一旦發生顱內感染，單純靜脈應用抗生素，受血腦屏障影響，難以達到有效殺菌或抑菌濃度［10］，特別是腦室內積膿患者，因膿液包裹甚至形成分隔，導致藥物難以直接作用于病灶。對于耐藥菌感染的患者，其可選用的敏感抗生素少，致死率和致殘率高。通過鞘內注射抗生素到達顱內間隙內，既不受血腦屏障影響，藥物又可直接作用于感染的蛛網膜下腔、腦組織及腦室，也可通過沖洗來引流腦脊液中的細菌、毒素、炎性介質及蛋白等，減輕中毒癥狀和腦室系統、蛛網膜下腔的黏連［11］，同時起到預防后期腦積水形成的作用［12］。

該組病例采用終池置管行鞘內注射、腦室引流方法，具有以下優點：（1）終池引流管鞘內給藥后，通過椎管系統，進入顱底池，直接進入蛛網膜下腔及腦室系統，同時把感染的腦脊液更換或充分殺滅病原菌，特別是對耐藥菌顱內感染患者，能迅速達到有效濃度；（2）通過腦室引流管，可直接引流出腦室內炎性或膿性腦脊液，同時可防止蛛網膜黏連，注意保持引流管通暢，防止發生導管堵塞，做到能邊沖洗邊引流；（3）腦室內及蛛網膜下腔保持有效的藥物濃度，作用持續。另外，在沖洗過程中需要注意：（1）嚴格無菌操作，防止繼發醫源性感染；（2）腦室引流管要經皮下隧道引出，注意觀察引流管口換藥，增加腦室置管的保留時間；（3）時刻注意是否存在引流管堵塞及引管流移位、脫出等，必要時給予適度鎮靜治療；（4）鞘內給藥后，注意嚴密觀察患者生命體征變化，及時對癥處理。最后影像學復查良好后，體溫正常，頸抵抗陰性，連續3 次腦脊液檢查常規正常，3 次腦脊液培養陰性，停止沖洗2 d 后，患者無體溫異常等改變，先行腦室引流管拔出，間斷終池給藥后3～5 d，腦脊液培養陰性，最后行終池引流管拔出；拔管后繼續靜脈使用抗生素2 周。

對于懷疑腦室內感染的患者，應立即留取腦脊液檢查，并使用敏感抗生素，在等待培養和藥敏期間，應用經驗性抗生素治療。嚴重的病例可以考慮腦室內注射［13］，甚至內鏡下腦室灌洗治療［14-16］。多重耐藥感染可依據藥敏結果給予聯合抗生素。由于血腦屏障的存在和細菌的耐藥性，腦室感染的治療需要足量抗生素，如美羅培南應達到2 g，q8h，我國國內沒有舒巴坦單藥制劑，常見為頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）等復方制劑，即使藥敏結果提示對頭孢哌酮耐藥，仍然建議使用該復方制劑，并且舒巴坦的每日總用量可超過4 g，可取得良好效果［17］。該組病例系重度顱內感染，入院后經驗性地使用利奈唑胺（0.6 g，q12h）/穩可信（1 g，q8h）+美羅培南（2 g，q8h），根據藥敏及時調整抗生素治療，其中4 例鮑曼不動桿菌，廣泛耐藥菌，給予替加環素局部用藥治療，最后治愈；1 例特殊細菌（嗜麥芽窄食單胞菌），該菌具有復雜的耐藥機制，其對多種抗生素耐藥，尤其是對碳青酶烯類抗生素天然耐藥［18］，入院后鞘內應用替加環素+舒普深，治療期間，病情反復多次，最后治療長達126 d，最終感染治愈，顱腦CT示輕度腦積水，腰穿顯示無顱內壓增高，未行后續治療。

腦室感染治愈后，各種炎性介質可導致蛛網膜下腔粘連，從而進一步導致繼發性腦積水，特別是合并腦室內積膿的患者，更容易形成繼發性腦積水；因此，后期常常需要行腦室腹腔分流術。由于腦脊液蛋白含量在感染治愈后可能短時間內無法完全恢復到正常水平，過早分流可能會增加分流管堵塞、反復感染等風險，致分流失敗而需要取出分流管。但若過晚分流也會導致因腦積水進展而發生預后不良［19-22］。輕度腦積水可以考慮使用脫水藥物治療，對于急性腦積水者，在感染控制2 周后，腦脊液檢查基本正常時行分流手術，沒有出現分流管堵塞及再次感染。

該組病例采用終池置管沖洗聯合腦室穿刺引流手術治療重度顱內感染并腦室積膿，通過長時程、個體化、使用敏感抗生素局部用藥治療，可降低患者的病死率，達到較滿意的治療效果。