血清人軟骨糖蛋白39 及肺表面活性蛋白水平在社區獲得性肺炎中的診斷價值

董明瑛，陶炳銅

社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是一種肺實質的感染性炎癥，指在院外獲得具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎［1，2］。CAP 是兒童時期的常見疾病，5 歲以下患兒的病死率顯著高于其他年齡段［3］。因此早期診斷和及時治療是減少并發癥、改善預后的關鍵。人軟骨糖蛋白39 是一種急性時相蛋白，由于其氨基末端分別為酪氨酸（Y）、賴氨酸（K）和亮氨酸（L），分子量為40000，因此又稱為YKL-40［4］。研究發現YKL-40 在炎癥反應發生時顯著升高，在包括肺炎在內的肺部疾病中高表達，且對普通肺炎診療有一定價值［5］。肺表面活性蛋白A、D（Pulmonary suffactant A、D，PS-A、PS-D），是肺泡Ⅱ型上皮細胞中的活性物質之一，在肺部的免疫調節和局部防御中起重要作用，與多種肺部疾病密切相關［6］。近年來，關于YKL-40、SP-A 及SP-D 與肺部疾病的研究逐漸增多，但關于其對小兒CAP 的意義研究尚不多見。因此，該研究擬通過檢測CAP 患兒血清中的YKL-40、SP-A 及SP-D 水平，探討該指標在小兒CAP 診斷評估中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018 年5 月—2020 年1 月南陽市第二人民醫院兒科住院治療的CAP 患兒108例（CAP 組）。納入標準：（1）年齡：1～12 歲；（2）符合《兒童社區獲得性肺炎診療規范（2019 年版）》［7］的CAP 診斷標準。排除標準：（1）吸入性、過敏性肺炎；（2）合并有免疫缺陷、先天性心臟病及惡性腫瘤等基礎疾病的患兒；（3）患有潛在慢性呼吸系統疾病患兒。依據《兒童社區獲得性肺炎診療規范（2019 年版）》中肺炎嚴重程度的診斷標準，將CAP 組患兒分為輕度CAP 組（n=80）和重度CAP 組（n=28）。選擇同期來院體檢的健康兒童30 例為對照組。所有研究對象家屬均對該研究知情同意且經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 指標檢測收集患兒入院后第2 天的清晨空腹靜脈血，送檢驗科采用全自動五分類血液分析儀（日本SYSMEX）檢測白細胞計數（white blood cells count，WBC）及中性粒細胞（neutrophilic granulocyte，NEU）百分比，Westergren 法測定紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），免疫比濁法檢測C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及血清前白蛋白（Prealbumin，PA）；PCT 診斷試劑盒（德國Brahms）檢測降鈣素原（procalcitonin，PCT）；ELISA 試劑盒（北京索萊寶科技有限公司）檢測白細胞介素6（interleukin 6，IL-6）以及血清YKL-40、SP-A 及SP-D 水平。

1.3 統計學分析應用SPSS 19.0 進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，相關分析采用Pearson 相關分析，以P<0.05 為有統計學意義。運用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristics，ROC）曲線對YKL-40、SP-A、SP-D 診斷CAP 及嚴重程度的效能進行評估。

2 結果

2.1 各組檢測指標比較各組間性別和年齡均無差異（P>0.05），檢測結果顯示，與對照組相比，CAP組 WBC、NEU%、CRP、PCT、ESR、IL -6、YKL -40、SP-A 及SP-D 水平均明顯升高，PA 水平降低（P<0.05）；CAP 組內比較顯示，重度CAP 患兒的CRP、PCT、ESR、YKL-40、SP-A、SP-D 水平均明顯高于輕度患兒（P<0.05），見表1。

表1 各組一般資料及檢測指標比較（）

表1 各組一般資料及檢測指標比較（）

注：與對照組比較，＊P<0.05；與輕度CAP 組比較，#P<0.05。

2.2 CAP 患兒血清YKL-40、SP-A、SP-D 水平與炎癥指標的相關性CAP 患兒中血清YKL-40、SPA、SP-D 水平與炎癥指標的相關性分析結果顯示，YKL-40 與指標CRP、ESR 和IL-6 呈顯著正相關（P<0.05），與其他指標不相關；SP-A 與指標WBC、NEU%和IL-6 呈正相關，與PA 呈負相關（P<0.05）；SP-D 與IL-6 呈正相關（P<0.05），與其他指標均不相關，見表2。

表2 血清YKL-40、SP-A、SP-D 水平與炎癥指標的相關性

2.3 血清YKL-40、SP-A、SP-D 水平對CAP 的診斷價值采用ROC 曲線分別分析YKL-40、SPA、SP-D 對CAP 的診斷性能，結果發現，YKL-40、SP-A 和SP-D 診斷CAP 的曲線下面積（AUC）分別為0.973、0.893 和0.910，見圖1 和表3。

表3 血清各指標對CAP 的診斷性能分析

圖1 見封三。

2.4 血清YKL-40、SP-A、SP-D 水平對CAP 病情評估的價值 采用ROC 曲線分別分析YKL-40、SP-A 和SP-D 對CAP 嚴重程度的評估性能，結果發現，YKL-40、SP-A 和SP-D 鑒別輕度和重度CAP的AUC 分別為0.731、0.651 和0.637，見圖2 和表4。

表4 血清各指標對CAP 病情診斷性能分析

圖2 見封三。

3 討論

YKL-40 是哺乳動物殼多糖酶家族中的一員，是結締組織細胞重要的生長因子，在細胞增殖和分化、細胞外基質生成、組織重塑及血管內皮細胞的遷徙移動中發揮重要作用［4］。以往的研究表明YKL-40 在結直腸癌、卵巢癌及肺癌等多種惡性腫瘤患者血漿、血清及癌組織中高表達，是一種潛在的腫瘤標志物［8，9，11，12］。近年來，研究發現YKL-40 是一種急慢性炎癥和組織重塑的標記物，被認為是一種急性時相蛋白，在炎性疾病患者中分泌升高［13，14］。國內外研究表明YKL-40 參與肺炎復發的發生，在復發性肺炎和急性肺炎血清中YKL-40 水平較高，且反復肺炎患兒血清YKL-40 濃度高于急性肺炎患兒，可作為反復肺炎診斷的參考指標［15，16］。有研究發現在肺炎患兒中YKL-40 水平升高，且高水平的YKL-40 是病毒性肺炎重癥患者的獨立危險因子，嚴重影響預后［17］。該研究結果顯示CAP 組患兒血清YKL-40 明顯高于對照組且重度肺炎患兒明顯高于輕度肺炎患兒；同時YKL-40 與炎癥指標CRP、ESR、IL-6呈正相關；另外，ROC曲線分析發現KL-40 對CAP 及病情嚴重程度均具有較高的診斷價值。提示YKL-40 在一定程度上可作為診斷CAP 及評估病情嚴重程度的標志物，與以往的研究結果一致［18］。

SP 是與肺表面活性物質結合的特異性蛋白，由Ⅱ型肺泡上皮細胞和Clara 細胞分泌，在維持肺泡正常結構、保持肺的動態平衡、降低肺泡的表面張力、參與局部防御及調節免疫應答動態平衡中發揮重要作用［6，24］。其中SP-A、SP-D 具有局部先天性免疫功能和調節炎癥反應的作用，與肺組織損傷程度密切相關［19］。正常狀態下，SP-A、SP-D 不能自由通過肺泡-毛細血管屏障進入血循環，因此血清中只能檢測到少量表達。肺損傷時，肺泡毛細血管的通透明顯增加，導致血管內的大分子包括SP-A、SP-D的滲漏，使其透過毛細血管屏障，進入血循環，導致血清中SP-A、SP-D 水平增高；但隨著患兒病情加重，肺泡內SP-A 水平減少，血清中SP-A、SP-D 水平也會因來源不足而下降，因此在一定范圍內，肺損傷的嚴重程度與血清SP-A、SP-D 水平成正相關［20，21］。魯未等研究發現肺炎患者血清SP-A、SP-D 高水平，與肺功能相關，可以作為早期肺炎診斷標志物［22］；張輝果等［23］研究發現感染性肺炎患兒血清SP-A 水平均明顯低于非感染性肺炎患兒，SP-A 參與新生兒肺炎病情進展，在新生兒感染性肺炎的診斷中可能具有一定的輔助作用［23］；Spoorenberg 等發現在重癥肺炎患者中SP-D 水平較高，可能反映了肺部炎癥的程度，可在一定程度上輔助肺炎病情輕重的診斷［25］。該研究結果顯示CAP 組患兒血清SP-A、SPD 明顯高于對照組，且重度肺炎患兒明顯高于輕度肺炎患兒；同時，SP-A 與炎癥指標WBC、NEU%和IL-6 呈正相關，與PA 呈負相關，SP-D 僅IL-6 相關；另外，ROC 曲線分析發現SP-A、SP-D 對CAP具有較高的診斷價值，但對病情嚴重程度的診斷價值較差。該研究結果與現有研究稍有偏差，這可能與樣本量不足有關。

綜上所述，該研究認為血清YKL-40、SP-A 及SP-D 的水平與CAP 的發生及其病情嚴重程度均相關，在一定程度上可作為CAP 診斷的輔助生化指標，且對判斷病情嚴重程度有一定臨床指導意義。但SP-A 和SP-D 對CAP 病情的診斷意義還需擴大樣本進一步探究。