剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇及安全性分析

劉桃

（重慶市萊佛士國際醫院婦產科 重慶401122）

隨著我國醫學技術的日益成熟，剖宮產術在臨床上得到了廣泛的應用，不僅能緩解產婦生產時的疼痛，也能確保母嬰安全。瘢痕子宮是指剖宮產術后在產婦子宮處形成瘢痕[1]。瘢痕子宮再次妊娠的產婦發生子宮破裂的風險較高，對母嬰安全構成了嚴重威脅。既往臨床多建議對瘢痕子宮產婦實施再次剖宮產術，但近年研究指出瘢痕子宮妊娠行再次剖宮產手術存在一定的風險[2]，可能造成早產、新生兒死亡等不良后果。因此瘢痕子宮再次妊娠選擇何種分娩方式是婦產科醫師面對的重點問題。隨著觀念的轉變，自然分娩逐漸成為瘢痕子宮再次妊娠產婦的分娩方法之一，但自然分娩是否是瘢痕子宮再次妊娠產婦的最佳選擇[3]，還需要做進一步的研究?；诖?，本研究選取我院產科收治的50例瘢痕子宮再次妊娠的產婦為研究對象，旨在對比自然分娩與剖宮產應用于該類產婦中的臨床價值?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院產科2019年1月～2020年3月收治的瘢痕子宮再次妊娠產婦50例為研究對象，依據不同的分娩方式分成自然組與手術組。其中自然組產婦25例，年齡23～36歲，平均（31.24±4.63）歲；孕周37～40周，平均（36.66±2.78）周；距上次剖宮產時間4～9年，平均（5.71±0.51）年。手術組產婦25例，年齡23～37歲，平均（31.31±4.71）歲；孕周37～40周，平均（36.51±2.81）周；距上次剖宮產時間4～8年，平均（5.83±0.23）年。兩組產婦基線資料（年齡、孕周等）均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經產婦及家屬知情同意且經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：前次妊娠方式為剖宮產；至少1次剖宮產；經彩超顯示子宮下段瘢痕處有較好的連續性，且瘢痕處無按壓疼痛；前次剖宮產無并發癥；產婦骨盆內測量值正常。排除標準：據上次剖宮產時間未滿2年；非剖宮產造成的瘢痕子宮；子宮下段全層厚度在2 mm以下；子宮連續性中斷；既往存在子宮破裂史；嚴重產科并發癥；有陰道試產禁忌。

1.3 分娩方法

1.3.1 手術組 在產婦拒絕陰道試產、符合剖宮產指征的情況下，對本組產婦實施常規剖宮產術。

1.3.2 自然組 給予產婦陰道自然分娩，符合陰道分娩指征：產婦自愿選擇陰道分娩，不再具備前次剖宮產指征；宮頸Bishop評分在6分以上；經檢查子宮前壁下段瘢痕部位厚度在2 mm以上；胎兒發育、胎位均正常。產前對產婦進行健康指導，疏導其心理，囑咐其放松身心，正常飲食。在第一產程時，嚴密觀察產婦心率、血壓、宮縮等變化，監測胎心音。進入第二產程后，采取陰道助產的方式，禁止加負壓，以免子宮破裂，胎兒娩出后，需靜脈滴注縮宮素，胎盤娩出后，探查子宮腔，查看瘢痕部位是否完整，若有子宮破裂現象需及時處理，生產過程中若存在先兆性子宮破裂、胎兒呼吸窘迫癥狀需改行剖宮產術。

1.4 觀察指標（1）妊娠結局：比較兩組產婦的妊娠結局，包括產中出血量、產后出血量、住院時間。（2）產婦分娩并發癥：比較兩組產婦分娩并發癥，包括先兆子宮破裂、頭盆不稱等。（3）新生兒不良結局：比較兩組新生兒不良結局，包括肺炎、肺不張及顱內出血。

1.5 統計學方法 對本研究所得數據均采取SPSS22.0統計學軟件展開分析，妊娠結局等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，分娩并發癥、新生兒不良結局等計數資料采用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦妊娠結局比較 自然組產中出血量、產后出血量、住院時間均顯著低于手術組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦妊娠結局比較（±s）

表1 兩組產婦妊娠結局比較（±s）

組別 n 產中出血量（ml） 產后出血量（ml） 住院時間（d）自然組手術組25 25 t P 315.34±29.49 369.3±32.59 6.139＜0.01 190.48±31.36 240.81±35.42 5.319＜0.01 3.39±0.73 9.34±1.68 16.241＜0.01

2.2 兩組產婦分娩并發癥發生情況比較 自然組產婦總并發癥發生率顯著低于手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦分娩并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組新生兒不良結局比較 自然組新生兒總不良結局發生率略低于手術組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒不良結局比較[例（%）]

3 討論

瘢痕子宮是指女性子宮處存在較大的瘢痕，既往存在剖宮產手術、子宮肌瘤剝除術、宮角切除術等手術的患者都有可能引發瘢痕子宮[4]。研究結果顯示，瘢痕子宮再次妊娠引發子宮破裂的發生率為0.14%～0.55%[5]。瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇受到多種因素的影響。瘢痕子宮產婦可能會引發子宮破裂，為規避風險，臨床醫師往往會提前告知產婦可能引發的子宮破裂現象，從而導致產婦對陰道分娩失去信心[6]。加上剖宮產技術日益成熟，術中出血量及術后并發癥發生率均有所下降，因此瘢痕子宮再次妊娠產婦均青睞于剖宮產術。雖然剖宮產術可最大程度保障母嬰安全，但作為一種有創傷性的分娩方式，產婦術后疼痛劇烈，易造成感染、手術切口愈合不佳等，胎兒可能患有呼吸系統疾病、神經功能缺陷等[7～8]，因此剖宮產并不是產婦的最佳分娩選擇方式。近年來，隨著臨床上對自然分娩的健康宣教以及技術的日益成熟，其安全性得到了廣泛的認可，因此越來越多的產婦有意向選擇自然分娩，且分娩效果確切[9]。

本研究結果顯示，自然組產中出血量、產后出血量、住院時間、分娩總并發癥發生率均顯著低于手術組，雖然兩組新生兒不良結局發生率比較差異不顯著，但自然組的不良結局發生率要略低于手術組。這提示自然分娩對瘢痕子宮再次妊娠的分娩效果良好，對產婦及新生兒危害均較小。但部分產婦還是對自然分娩有所抗拒[10]，這就需要相關醫務工作者向產婦普及剖宮產的相關知識，介紹陰道分娩及剖宮產各自利弊，分析比較兩種分娩方式的安全性，幫助產婦選擇合適的分娩方式。綜上所述，自然分娩可顯著降低瘢痕子宮再次妊娠產婦產中、產后出血量，減少分娩并發癥，促進母嬰安全，值得推廣。