超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻在復雜性膽囊結石患者中的應用

孫創

（河南省南陽市第一人民醫院麻醉科 南陽473004）

復雜性膽囊結石是指急性炎癥期、膽囊管或膽囊頸結石嵌頓、存在解剖變異性等手術難度大的膽囊結石，病因與膽汁化學成分變化、細菌感染、膽汁淤積等有關。目前臨床主要采取腹腔鏡膽囊切除術治療，但手術難度大，對機體創傷較重，患者常因機體應激強烈，對麻醉要求高，喉罩全麻可實現有效鎮靜，但鎮痛作用欠佳，術中牽拉操作也易增加應激刺激，對血流動力學影響較大，不利于患者術后蘇醒，臨床急需完善麻醉方案[1]。超聲引導下神經阻滯可保證麻醉操作定位準確性，減少麻醉藥物應用劑量，對血流動力學影響小且能滿足術中鎮痛需求，是臨床常用麻醉方式之一，但其與喉罩全麻聯合效果如何尚缺乏大量數據支持。本研究觀察超聲引導下神經阻滯結合喉罩全麻應用于復雜性膽囊結石患者對血流動力學的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月～2020年4月我院收治的98例復雜性膽囊結石患者，根據麻醉方案不同分為A組、B組，各49例。A組男27例，女22例；年齡41～63歲，平均（52.01±4.33）歲；體質量指數17.60～26.50 kg/m2，平均（20.95±0.97）kg/m2；病程1～10年，平均（6.29±1.68）年；結石直徑0.5～3.8 cm，平均（2.39±0.74）cm；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級18例；合并癥：糖尿病10例，高脂血癥13例，高血壓17例；有腹部手術史6例，膽囊積液或積膿4例。B組男25例，女24例；年齡38～63歲，平均（51.86±4.08）歲；體質量指數17.50～26.70 kg/m2，平均（20.80±0.92）kg/m2；病程1～11年，平均（6.47±1.52）年；結石直徑0.6～3.8cm，平均（2.51±0.68）cm；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級20例；合并癥：糖尿病8例，高脂血癥11例，高血壓14例；有腹部手術史4例，膽囊積液或積膿4例。兩組性別、年齡、體質量指數、病程、結石直徑、ASA分級、合并癥等基礎資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準（1）符合復雜性膽囊結石診斷標準[2]，且經MRI、腹部CT等影像學檢查確診；（2）無腹部手術史；（3）行腹腔鏡膽囊切除術；（4）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（5）無認知功能障礙、凝血功能障礙；（6）患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準（1）伴肝外膽道先天畸形者；（2）伴有惡性腫瘤者；（3）合并嚴重肝、腎、心功能缺陷者；（4）術前應用止痛藥物者；（5）合并免疫系統疾病、血液系統疾病、腦血管疾病者；（6）存在藥物、酒精濫用史者；（7）術前存在中樞神經系統疾病者。

1.3 麻醉方法 兩組均行腹腔鏡膽囊切除術。A組予以超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻：入室予以吸氧，靜脈推注10 ml/kg復方氯化鈉注射液（國藥準字H19983117）擴容，開放靜脈，監測血壓、心電圖、心率，5 min后待血壓穩定，采取超聲儀（Philips iU22型）引導定位，采取鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20103553）對腹橫肌平面阻滯，起效后全麻誘導，注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20143315）3～4μg/kg靜脈注射、咪達唑侖注射液（注冊證號H20080453）0.03～0.06 mg/kg靜脈注射，反射消失，置入適宜喉罩，連接呼吸機維持呼吸，給予丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20051843）2 mg/kg靜脈注射、注射用維庫溴銨（國藥準字H20084542）0.1 mg/kg靜脈注射，麻醉機維持麻醉，丙泊酚3～5 mg/（kg·h）泵注、吸入用七氟烷（注冊證號H20150020）1.5%～2.0%吸入，術中結合監測數據適宜調整麻醉深度，階段性加用芬太尼、維庫溴銨。B組予以喉罩全麻，直接麻醉誘導，操作同A組。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組麻醉誘導前、插喉罩時、拔喉罩時血流動力學[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、經皮血氧飽和度（SpO2）]。檢測方法：采用廣州文廣醫療器械有限公司無創血流動力學監測系統（NICAS）監測HR、MAP、SpO2。（2）對比兩組并發癥（嗆咳、蘇醒期躁動）發生率。（3）兩組術后24 h均以視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛程度，得分越高疼痛越嚴重。

1.5 統計學分析 采用SPSS20.0統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以率表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學比較 兩組麻醉誘導前HR、MAP、SpO2對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；插喉罩時、拔喉罩時HR、MAP均提高，SpO2均下降，但A組變化幅度小于B組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學比較（±s）

表1 兩組血流動力學比較（±s）

時間 組別 n HR（次/min）MAP（mm Hg） SpO2（%）麻醉誘導前A組B組49 49插喉罩時t P A組B組49 49拔喉罩時t P A組B組49 49 t P 73.70±2.81 73.68±2.73 0.036 0.972 75.44±2.28 77.01±2.15 3.507 0.001 74.11±2.06 75.09±2.11 2.326 0.022 95.61±2.30 96.02±2.41 0.862 0.391 99.81±2.04 101.23±2.22 3.297 0.001 98.12±1.13 99.69±1.34 6.270＜0.01 95.74±1.03 96.03±1.05 1.380 0.171 94.97±0.53 93.68±0.54 11.934＜0.001 95.02±0.39 94.23±0.51 8.613＜0.01

2.2 兩組并發癥發生情況比較 A組出現嗆咳1例，B組出現嗆咳1例、蘇醒期躁動2例。A組并發癥發生率2.04%（1/49）與B組的6.12%（3/49）相比，差異無統計學意義（χ2=0.261，P=0.610）。

2.3 兩組VAS評分比較 術后24 h時，A組VAS評分（1.38±0.49）分低于B組的（2.45±0.50）分，差異有統計學意義（t=10.699，P＜0.01）。

3 討論

復雜性膽囊結石病情進展迅速，臨床多行腹腔鏡膽囊切除術以迅速清除病灶，抑制病情進展。但此類患者多數為中老年群體，受臟器功能減退影響，抗應激能力弱，對麻醉有更高要求[3]。

喉罩全麻是當前臨床主要麻醉手段，因無須插入氣管且不用暴露聲門或越過聲門，可降低對氣管、喉頭的機械性刺激，減輕對血流動力學的影響。但臨床長期實踐發現，在復雜性膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術中部分患者受痛覺敏感等各種因素影響，單純喉罩全麻效果欠佳，血流動力學穩定性仍有一定的提升空間。超聲引導下神經阻滯可準確定位目標神經所在間隙，精準確認穿刺針位置，對目標神經阻滯后能實現阻止交感神經傳導、麻醉鎮痛的目的，并確保穿刺點遠離神經、血管，減少穿刺損傷，保證神經阻滯穿刺的安全性及成功率，保障麻醉效果[4～5]。學者夏元華[6]研究顯示，行肝部分切除術患者予以超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻可確保手術安全，利于術后生理機能恢復。本研究結果顯示，插喉罩時、拔喉罩時HR、MAP均升高，SpO2均降低，但A組變化幅度小于B組（P＜0.05）。HR、MAP、SpO2是評價麻醉中血流動力學穩定性常用指標，正常情況下三者均處穩定狀態，但術中插、拔喉罩及做切割、牽拉操作時可致呼吸減弱SpO2降低，同時HR、MAP應激性升高以滿足組織對血氧需求。喉罩全麻存在鎮痛不全缺點對術中抗應激能力弱，而超聲引導下神經阻滯可增強鎮痛效果，但鎮靜欠缺，二者聯合可優勢互補，提升鎮靜鎮痛效果，進一步穩定血流動力學，避免HR、MAP、SpO2大幅波動。此外，兩組并發癥發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h時，A組VAS評分低于B組（P＜0.05）?？梢姀碗s性膽囊結石患者術中應用超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻，鎮痛效果持久，且不增加并發癥。

綜上所述，復雜性膽囊結石患者術中應用超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻可進一步穩定血流動力學，鎮痛效果持久，利于控制并發癥發生風險。