超聲介入引導下甲氨蝶呤局部注射聯合口服米非司酮治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果

王王瑩 徐彩臨 曹艷花 陳穎 李靜

（福建省廈門市第三醫院婦產科 廈門361100）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy,CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕的異位妊娠，是一種剖宮產遠期并發癥。近二十余年來，我國三級醫院剖宮產率達到30%～40%，使得CSP發病率不斷上升，這對廣大婦科醫生是一個新的臨床難題。CSP可導致清宮術中及術后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷甚至子宮切除等，嚴重威脅婦女的生殖健康甚至生命安全[1]。因此，CSP確診后應盡快實施有效的治療措施，避免病情發展到嚴重階段。當前，臨床上用于治療CSP的藥物、方法很多，但尚無統一標準。近年來臨床研究發現，超聲介入引導下甲氨蝶呤局部注射聯合口服米非司酮治療后，行超聲監測下清宮術治療療效較好[2～3]。基于此，本研究對我院96例CSP患者分組治療，探討超聲介入引導下甲氨蝶呤局部注射聯合口服米非司酮的應用價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2017年2月～2021年1月收治的96例CSP患者作為研究對象，隨機分為對照組與研究組各48例。對照組平均距上一次剖宮產手術時間（3.3±0.6）年，平均孕周（8.5±2.3）周，平均孕次（2.4±0.8）次，平均年齡（31.2±4.5）歲；研究組平均距上一次剖宮產手術時間（3.5±0.8）年，平均孕周（8.6±2.5）周，平均孕次（2.3±0.9）次，平均年齡（31.6±4.6）歲。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。納入標準：符合CSP診斷標準；對本研究知情并同意參與；臨床病歷資料完整。排除標準：伴精神障礙或無法正常交流；對本研究藥物過敏；合并嚴重心、肝、腎、肺等器官功能障礙；伴大出血，且體征指標不穩定；存在凝血功能異常。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 接受米非司酮片（國藥準字H20033551）口服治療，50 mg/次，2次/d，治療3 d。治療前詳細告知用藥方法、可能出現的不良反應以及注意事項等，并在治療期間對β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平進行監測，每3天檢查1次，當血β-HCG水平在2 000～3 000 IU/ml時，接受超聲監測下清宮術治療。若血β-HCG水平下降程度較低，應繼續口服米非司酮。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上實施超聲介入引導下注射用甲氨蝶呤（國藥準字H20074246）局部注射治療，取截石位，常規消毒后，在超聲引導下穿刺孕囊，抽出部分囊液，再注射甲氨蝶呤50 mg。

1.3 觀察指標 觀察兩組治療情況、治療前后β-HCG水平及治療時間指標。治療情況分為治療成功和中轉手術，其中治療成功判定標準為：患者腹痛、陰道出血癥狀已基本消失，β-HCG水平降低，孕囊縮小，胚胎死亡。治療時間指標包括β-HCG水平恢復時間、病灶消失時間、住院時間、月經恢復正常時間。

1.4 統計學分析 采用SPSS26.0統計學軟件分析數據，計數資料用%表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況比較 研究組治療成功率97.92%明顯高于對照組的83.33%，中轉手術率2.08%明顯低于對照組的16.67%，P＜0.05。見表1。

表1 兩組治療情況比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后β-HCG水平比較 治療前，兩組β-HCG水平比較，差異無統計學意義，P＞0.05；治療3 d、6 d后，研究組β-HCG水平下降程度明顯高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組治療前后β-HCG水平比較（IU/ml，±s）

表2 兩組治療前后β-HCG水平比較（IU/ml，±s）

組別 n 治療前 治療后3 d 治療后6 d對照組研究組48 48 t P 6 544.52±170.69 6 543.62±173.72 0.039 2 0.968 7 4 167.40±100.34 3 841.37±90.96 16.678 4 0.000 0 3 715.60±82.52 2 722.76±63.25 12.849 9 0.000 0

2.3 兩組治療時間指標比較 研究組β-HCG水平恢復時間、病灶消失時間、住院時間、月經恢復正常時間均明顯比對照組短，差異有統計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組治療時間指標比較（d，±s）

表3 兩組治療時間指標比較（d，±s）

組別 n β-HCG水平恢復時間病灶消失時間 住院時間 月經恢復正常時間對照組研究組χ2 P 48 48 33.9±5.2 21.0±4.8 16.545 3 0.000 0 49.2±7.0 37.7±6.3 8.460 2 0.000 0 13.7±1.8 9.4±1.9 24.618 3 0.000 0 73.5±7.3 53.6±6.9 6.828 6 0.000 0

3 討論

CPS的診斷和治療需要彩超醫生的通力配合。術前典型超聲表現為：（1）宮腔內、子宮頸管空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產子宮切口部位），部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；（3）子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging,CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。根據超聲檢查顯示著床于子宮前壁瘢痕妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度對CPS進行分型。CSP目前沒有統一的治療方法，治療方法呈現多樣化，總的目標是效果確切、創傷小、恢復快、最大程度地保留患者生育功能。現階段，臨床治療CSP的主要方式為藥物治療及手術治療，若采取單一治療方式，通常難以達到理想治療效果，且治療安全性較低，易發生各種不良反應，所以，臨床上對于CSP多采取聯合治療。臨床研究發現，超聲介入引導下甲氨蝶呤局部注射治療CSP效果理想，且可確保治療過程的安全性[4]。本研究結果顯示，研究組治療成功率97.92%明顯高于對照組的83.33%，中轉手術率2.08%明顯低于對照組的16.67%，P＜0.05；治療3 d、6 d后研究組β-HCG水平下降程度明顯高于對照組，P＜0.05；研究組β-HCG水平恢復時間、病灶消失時間、住院時間、月經恢復正常時間均明顯比對照組短，P＜0.05。說明與單純給予米非司酮口服治療相比，在聯合超聲介入引導下甲氨蝶呤局部注射的治療療效及β-HCG水平下降程度更為明顯，利于更快緩解病情，且局部注射用藥見效時間更短，利于更快阻斷妊娠，從而發揮良好的治療效果。

米非司酮屬于一種新型合成類固醇抗孕酮甾體藥物，可以與大部分孕激素發生對抗作用，抑制孕激素的產生，發揮良好的殺滅胚胎功效。但是單純服用米非司酮療效欠理想，且服用時間較長，存在部分患者需要增加用藥劑量的情況，導致陰道出血、惡心嘔吐及頭暈頭痛等不良反應發生率較高[5]。甲氨蝶呤為二氫葉酸還原酶抑制劑，對蛋白質與嘌呤核苷酸、RNA及DNA的合成進行阻斷，干擾細胞的正常代謝，降低滋養葉細胞活動，促使胎盤及絨毛組織發生壞死、變形。超聲介入引導下甲氨蝶呤局部注射治療后，結合機體內二氫葉酸還原酶，抑制四氫葉酸生成，以此確保機體內藥液濃度處于正常范圍內，與全身大劑量用藥相比，局部注射治療利于在最短時間內降低胚胎活性，且超聲引導可保障各項治療操作的準確性，提高治療安全性，有效降低清宮手術難度。

綜上所述，超聲介入引導下甲氨蝶呤局部注射聯合口服米非司酮治療CSP效果明顯，利于更快地降低血β-HCG水平，縮短治療時間，促進病情康復，最大限度地保護患者生育功能，保障患者生命安全。