阿替普酶結合氯吡格雷對急性腦梗死患者神經功能及血脂水平的影響

張彥昌

（河南省安陽市燈塔醫院神經內科 安陽455000）

腦血管疾病發病率呈逐年增長趨勢，其中腦梗死較為常見，是由于血液循環中的血栓造成血管阻塞，致使腦血管供血不足，引發缺血、缺氧性損傷，從而導致神經功能缺損，對患者生活造成嚴重影響[1]。急性腦梗死具有較高的病死率以及致殘率，須盡快在發病初期使腦供血恢復正常，促進阻塞血管再通[2～3]。阿替普酶溶栓效果較強，治療腦梗死的效果確切，能與血栓內纖維蛋白不斷形成復合體；氯吡格雷適用于腦梗死以及心肌梗死，抗凝效果顯著[4～5]。上述兩種藥物聯合治療急性腦梗死患者或可提高臨床療效。基于此，本研究就腦梗死患者應用阿替普酶溶栓治療的臨床效果進行分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，選擇2017年5月～2019年5月收治的急性腦梗死患者45例，按隨機數字表法分為觀察組（23例）和對照組（22例）。觀察組男11例，女12例；體質量指數18～26 kg/m2，平均（21.59±1.08）kg/m2；年齡42～79歲，平均（58.48±4.70）歲；發病至入院接受治療時間1～4 h，平均（2.50±0.62）h；文化程度：初中以下13例，初中、高中7例，高中以上3例。對照組男10例，女12例；體質量指數18～27 kg/m2，平均（21.64±1.15）kg/m2；年齡41～76歲，平均（57.80±3.94）歲；發病至入院接受治療時間0.8～4h，平均（2.52±0.58）h；文化程度：初中以下12例，初中、高中6例，高中以上4例。兩組一般資料對比無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準（1）納入標準：符合《神經病學》第7版[6]診斷標準，并經MRI或CT檢查確診；發病至入院接受治療時間在48 h內；入院前未進行抗凝或溶栓治療。（2）排除標準：近6個月內有顱內出血病史者；患有嚴重心、肝、腎等重要器官功能不全者、惡性腫瘤者；出現腦出血、蛛網膜下腔出血者；對本研究所使用的藥物存在禁忌證者。

1.3 治療方法 所有患者均給予常規治療，即抗血小板聚集、調節血壓水平、維持水電解質平衡、補充營養等。基于此，對照組給予0.7～0.9 mg/kg阿替普酶溶栓（注冊證號S20160054），最高劑量≤90 mg，于1 min內靜脈推注完總劑量的10%，1 h內微量泵注完剩余的90%劑量。于溶栓治療24 h后采用CT檢查頭顱，查看溶栓效果，觀察是否有出血現象，且于治療24 h內禁用阿司匹林與氯吡格雷。觀察組在對照組基礎上聯合使用硫酸氫氯吡格雷片（注冊證號H20171237）治療，于對照組溶栓治療前口服300mg氯吡格雷，溶栓治療24 h后口服75 mg/次，1次/d。兩組均治療14 d。

1.4 評價指標 （1）神經功能：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）對兩組治療前、治療24 h、治療14 d后的神經功能進行評分，該量表Cronbach'sα系數為0.85，重測效度為0.87，內容包括意識水平、凝視、面癱、上下肢功能等項目，共計42分，分值越低表明患者神經功能恢復越好、缺損程度越低。（2）血脂指標：采集兩組治療前、治療14 d后空腹靜脈血3～4 ml，以3 000 r/min的轉速離心10min，分離血清，采用北京松上技術有限公司生產的全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、三酰甘油（TG）水平。（3）不良反應：統計兩組治療期間不良反應（惡心、腹瀉、血壓下降、胃腸道出血）發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數資料以%表示，用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NIHSS評分對比 治療24 h、治療14 d后，觀察組NIHSS評分均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組NIHSS評分對比（分，±s）

表1 兩組NIHSS評分對比（分，±s）

組別 n 治療前 治療24 h后 治療14 d后對照組觀察組22 23 t P 16.44±3.13 16.38±3.11 0.065 0.948 14.12±2.11 11.48±1.58 4.765 0.000 9.24±1.78 5.25±1.29 8.639 0.000

2.2 兩組血脂水平對比 治療14 d后，觀察組HDL-C水平高于對照組，TC、TG、LDL-C水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血脂水平對比（mmol/L，±s）

表2 兩組血脂水平對比（mmol/L，±s）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

時間 組別 n TC TG LDL-C HDL-C治療前對照組觀察組22 23 t P治療14 d后對照組觀察組22 23 t P 6.78±1.26 6.68±1.30 0.262 0.795 5.87±0.62*4.12±0.43*11.044 0.000 3.55±0.43 3.67±0.39 0.981 0.332 2.08±0.61*1.32±0.35*5.155 0.000 4.18±1.28 3.83±1.39 0.878 0.385 3.89±0.86*1.85±0.74*8.542 0.000 0.96±0.38 0.94±0.35 0.183 0.855 1.09±0.52*1.84±0.55*4.696 0.000

2.3 兩組不良反應對比 觀察組不良反應與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應對比[例（%）]

3 討論

腦梗死在臨床屬于神經內科多發性疾病，是較為常見的腦血管危急重癥，起病急且病情發展迅速，常伴癥狀主要有吞咽困難、失語、肢體癱瘓等，具有高致殘率及病死率等特點，對社會醫療資源造成負擔。臨床實踐表明，及時促進阻塞血管再通、降低顱內壓、恢復腦組織供血、抗腦水腫是腦梗死治療的關鍵[7]。目前，溶栓是治療腦梗死的主要手段，通過早期恢梗死區血液灌注，有效減輕患者神經功能缺損[8]。

阿替普酶屬血栓溶解藥，主要成分是糖蛋白，含有526個氨基酸，可通過直接激活纖溶酶原轉化為纖溶蛋白酶，降解纖維蛋白，起到溶解血塊的效果[9～10]，使腦血管快速再通，臨床主要用于治療深靜脈血栓、急性缺血性腦卒中、急性心肌梗死及其他血管疾病。研究表明，阿替普酶靜脈溶栓可改善急性腦梗死腦部供血供氧情況，利于緩解患者臨床癥狀，但因靜脈溶栓時間窗要求十分嚴格，加之大動脈的阻塞再通率表現較低，造成靜脈溶栓治療的整體效果有限[10]。氯吡格雷是噻吩并吡啶類衍生物，屬于典型抗血小板聚集類藥物，可選擇抑制ADP結合的血小板受體，激活由ADP介導糖蛋白復合物，進而抑制血小板聚集。但氯吡格雷屬無活性前體藥物，本身并不具有抗血小板作用，需經CYP450將其轉化為活性代謝產物才能實現血小板抑制效應。此外氯吡格雷可有效阻斷由ADP引起的血小板活化及逐漸擴增，解決相關激動劑所致的血小板聚集問題[11]。氯吡格雷還可以改善微循環，擴張血管，改善缺血性半暗區供氧、供血情況，進而改善神經功能缺損程度。本研究結果顯示，治療24 h后、治療14 d后，觀察組NIHSS評分均較對照組低，HDL-C水平高于對照組，且TC、LDL-C、TG水平均低于對照組，表明急性腦梗死患者采取阿替普酶聯合氯吡格雷治療，可有效改善血脂水平，促進患者神經功能恢復，促進患者轉歸。研究表明，改善急性腦梗死腦部供血供氧情況，利于緩解患者臨床癥狀，加之大動脈的阻塞再通率表現較低，靜脈溶栓時間窗要求十分嚴格，因此造成靜脈溶栓治療的整體效果有限[10]。氯吡格雷是噻吩并吡啶類衍生物，屬無活性前體藥物，也是典型的抗血小板聚集藥物，有效阻斷ADP，而本身并不具有抗血小板活性，但口服吸收后轉化為活性代謝產物，經肝臟CYP450酶系氧化水解，經生物轉化，引起的血小板活化擴增，抑制血小板的聚集，對患者體內血小板聚集起到抑制作用，但需經生物轉化發揮抑制血小板作用，通過釋放ADP引起的血小板聚集來阻斷其他激動劑[11]。同時，氯吡格雷還可以提高微循環的效果，使血管擴張，改善缺血性半暗細胞供血情況，進而改善神經功能缺損狀況。除此之外，本研究結果顯示，觀察組不良反應與對照組比較無明顯差異，提示阿替普酶與氯吡格雷聯合治療急性腦梗死患者不會增加不良反應，具有良好治療安全性。

綜上所述，急性腦梗死患者給予阿替普酶聯合氯吡格雷進行治療可有效減輕神經功能損傷程度，改善血脂水平，且安全性高，適于推廣應用。