不同轉流標準對頸動脈內膜切除術后腦梗死的影響

白 鵬，王 濤，周 陽，陶立元，李 剛，李正遷，郭向陽△

(北京大學第三醫院1.麻醉科，2.神經外科，3.臨床流行病研究中心，北京 100191)

頸動脈狹窄是造成腦梗死的重要原因[1]，外科治療方法包括頸動脈內成形術/支架植入術和頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy,CEA)。CEA通過切除頸動脈粥樣硬化斑塊，糾正頸總動脈或頸內動脈的狹窄，達到預防腦梗死的目的。CEA手術管理的核心是能否在頸動脈阻斷期間維持足夠的顱腦灌注。為了在阻斷頸動脈期間保證足夠的腦灌注，避免因手術操作導致的腦缺血，目前常用的方法包括提升患者血壓或使用轉流技術。對于轉流技術的使用目前尚存在爭議，如是否需要放置轉流管、什么情況下需要放置等。北京大學第三醫院的CEA手術由兩個不同的外科單元完成，二者在轉流管置入標準和依據上存在一定差異。本研究旨在分析CEA術中不同轉流標準對患者術后腦梗死的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

納入北京大學第三醫院兩個不同外科單元2年內所有在全身麻醉下接受標準式CEA的457例患者進行回顧分析，同期聯合行CEA+冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)、CEA+腹主動脈人工血管置換術、頸動脈支架置入術后行CEA+頸動脈支架取出術的患者均排除(共排除14例，圖1)。

CEA,carotid endarterectomy;CABG,coronary artery bypass grafting.圖1 不同轉流策略流程圖Figure 1 The flow chart of different shunt strategies

收集443例患者術前人口學資料和既往病史，依據北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy,NASCET)標準將頸部血管狹窄程度分為輕度(0～49%)、中度(50%～69%)和重度狹窄及閉塞(70%及以上)，記錄術前1 d(T1)、入手術間(T2)、頸動脈阻斷前10 min(T3)、頸動脈阻斷期間(T4)、頸動脈開放后10 min(T5)、術后1 d(T6)的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)和平均動脈壓(mean blood pressure,MBP)，其中T4時間點的血壓是以麻醉單記錄頸動脈阻斷時間和頸動脈開放時間為起點和終點，每5 min記錄一次，以每例患者阻斷期間血壓平均值作為阻斷期間血壓，同時記錄其標準差以反映阻斷期間血壓波動情況，記錄患者頸動脈阻斷時間、是否使用轉流管、術后住院時間以及住院期間是否發生腦梗死(存在明確神經癥狀、影像學檢查證實存在新的梗死灶或原有梗死灶面積增大)。

兩個外科單元的手術醫師均采用標準式CEA，但轉流標準不同，根據不同轉流標準分為影像組(268例)和殘端壓組(175例)。影像組：依據術前患者血管造影或CT血管造影(CT angiography，CTA)結果決定術中是否放置頸動脈轉流管，如果影像學顯示對側頸動脈重度狹窄或閉塞且顱內大腦動脈環(Willis環)不完整(Willis環不完整的定義為CTA顯示雙側大腦前動脈、雙側大腦后動脈起始段、雙側頸內動脈末段以及前后交通動脈其中任意部分不能顯影造成的整個血管環路不完整)、前或后交通動脈開放不滿意，則術中放置頸動脈轉流管。殘端壓組：術前不刻意要求患者血管造影或CTA，術中在頸動脈阻斷時監測殘端回流壓力，若殘端回流壓<40 mmHg則置入頸動脈轉流管，若殘端回流壓≥40 mmHg則提升血壓以滿足顱腦灌注需求。兩組經傾向性評分匹配后，匹配出影像組和殘端壓組各105例患者納入進一步分析(圖1)。

1.2 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料用均值±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數(四分位數間距)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

采用R軟件Macthlt程序進行傾向性評分匹配，匹配變量包括：性別、年齡、體重指數、術前神經癥狀、術側及對側頸動脈狹窄程度、T1～T6血壓及阻斷時間。傾向性得分的計算采用Logistic回歸，匹配比例為1 ∶1，匹配容許誤差為0.1，當容許誤差出現時采用隨機抽樣的方法抽取對照，匹配后對比兩組患者術后腦梗死的差異。

2 結果

最終影像組入組患者268例次，殘端壓組175例次，基本資料見表1。殘端壓組收治的患者年齡大于影像組[68.0(62.0，75.0)歲vs.65.0(60.0，71.0)歲，P=0.009]，但是手術側及對側頸動脈狹窄程度較輕。

表1 兩組術前的基本資料Table 1 Preoperative basic data of the two groups

兩組患者各時間點血壓情況見表2。影像組術中血管阻斷時間短于殘端壓組[25.0(25.0，29.0)minvs.35.0(23.0，42.0)min，P<0.001]。影像組術中轉流率為5.2%(14/268例)，殘端壓組術中轉流率為18.3%(32/175例)，組間差異有統計學意義(P<0.001，表2)。

表2 兩組患者血壓、轉流管使用及血管阻斷時間Table 2 Blood pressure,shunt and blocking time of the two groups

患者術后不良事件及住院時間見表3，影像組術后腦梗死發生率略高于殘端壓組[1.9%(5/268例)vs.0.6%(1/175例)]，但兩組間差異無統計學意義(P=0.410)，影像組的術后住院時間明顯長于殘端壓組[8(7,8)dvs.5(5,6)d，P<0.001]。

因兩組患者基本情況、血管阻斷時間和各時間點血壓存在較大差異，為了盡可能地排除干擾因素，采用R軟件的Macthlt程序進行傾向性評分匹配，匹配變量包括患者術前基本情況和術中血壓管理等可能影響術后腦梗死發生率的因素，包括性別、年齡、體重指數、術前神經癥狀、術側及對側頸部血管狹窄程度、T1～T6各時間點收縮壓、舒張壓和平均動脈壓、血管阻斷時間，設計容差為0.1。T4收縮壓標準差和舒張壓標準差屬于統計計算結果，并非實際觀察測量值，轉流例數是不同轉流標準造成的直接結果，因此并未納入匹配變量。匹配后，影像組105例，殘端壓組105例，兩組患者術前情況見表4。

表4 傾向性評分匹配后兩組患者的術前基本資料Table 4 Preoperative basic data after propensity score matching of the two groups

各時間點血壓情況見表5。影像組的105例患者均未行頸動脈轉流，殘端壓組的105例患者中有24例置入轉流管，轉流率為22.9%，組間差異有統計學意義(P<0.001，表5)。

表5 傾向性評分匹配后兩組患者血壓、轉流管使用及血管阻斷時間Table 5 Blood pressure,shunt and blocking time after propensity score matching of the two groups

傾向性評分匹配后兩組患者術后不良事件情況見表6。兩組患者術后腦梗死發生率差異無統計學意義(1.9%vs.1.0%，P>0.999)，影像組患者術后住院時間長于殘端壓組[8(7,8)dvs.5(4,6)d，P<0.001]。

表6 傾向性評分匹配后兩組患者術后不良事件及住院時間Table 6 Postoperative adverse events and hospital stay after propensity score matching of the two groups

影像組腦梗死患者2例，1例為術后第2天下地活動時感輕度頭暈，無其他不適，術后第5天查頭顱MRI提示手術側腦梗死，無明確癥狀，出院后門診隨診；另1例患者為術后1天出現對側肢體無力伴言語障礙，嗜睡，急查頭顱CT示雙側多發腦梗死，經治療后癥狀好轉出院。殘端壓組腦梗死患者1例，患者術中未使用轉流管，術后當天出現運動性失語伴對側肌力降低，影像學檢查示手術同側腦梗死，經治療后好轉出院。

3 討論

無論采取何種CEA術式，頸動脈阻斷期間維持足夠的顱腦灌注是CEA手術關注的要點。為了在阻斷頸動脈后保證一定的腦血流，避免因手術操作導致的腦缺血，常用的方法包括提升患者血壓或使用轉流技術，其中轉流技術是CEA術中的一種保護性措施，可在阻斷頸動脈血流的情況下，無需大幅度提升血壓即可為大腦提供充足的血流量，使醫師不受阻斷時間的影響，有充分時間進行手術操作，同時降低了因術中血流動力學劇烈波動造成的患者心腦血管意外的潛在風險[2]。但是，采用轉流技術存在轉流管損傷動脈內膜、動脈斑塊脫落導致腦栓塞、血栓形成、動脈夾層等風險，導致手術操作難度增加[3]，因此CEA術中是否需要轉流，什么情況下需要轉流存在一定爭議。Samson等[4]對1 780例CEA患者的研究顯示，常規不轉流是安全的，其中127例患者合并對側頸動脈閉塞，不使用轉流管并未增加腦梗死風險。Aburahma等[5]對200例CEA患者進行的前瞻性隨機對照研究發現，常規轉流與選擇性轉流患者術后腦梗死的發生率差異無統計學意義。有研究對1966—2013年報道的CEA數據進行了分析，結果顯示常規轉流與選擇性轉流相比，總體腦梗死發生率、同側腦梗死發生率及術后30天死亡率無明顯差異，提示采用術中常規轉流并不能避免腦梗死發生[6]，推測可能與置入轉流管操作過程中損傷血管內不穩定斑塊，導致阻斷遠端的血管內斑塊脫落有關。

本研究中兩組患者均采用選擇性轉流的策略，腦梗死發生率分別為1.9%和1.0%，均低于既往報道的3%～4%的發生率[7]，提示在我院現有醫療流程下，選擇性轉流策略可以很好地保障CEA患者的臨床安全。

根據采用的監測方法不同，目前選擇性轉流技術的置管標準也有不同，如術中喚醒監測、腦電圖(electroencephalogram，EEG)監測、殘端回流壓監測、超聲多普勒監測、局部腦氧飽和度監測等[8]。術前影像學檢查同樣具有重要提示意義，Banga等[9]的研究提示，術前CTA檢查顯示大腦Willis環不完整是CEA術后早期神經癥狀的獨立危險因素，Willis環不完整的患者如不進行轉流管置入，其神經癥狀發生率可能超過10倍以上。中華醫學會外科學分會血管外科學組發布的指南建議，出現以下情況應放置轉流管[10]：對側頸內動脈完全閉塞；頸動脈反流壓<50 mmHg；術中不能耐受頸動脈阻斷試驗；術中經顱超聲多普勒檢查顯示大腦中動脈血流減少；通過術中腦電圖或體感誘發腦電圖監測提示可能出現腦缺血；顱內Willis環代償不全；既往有過腦卒中。

本研究中影像組主要依據術前血管造影或CTA結果判斷患者手術對側血管及顱腦Willis環情況以決定術中是否轉流，殘端壓組主要根據頸動脈阻斷后監測殘端回流壓力決定是否轉流，這兩種方法均為國內外常用的選擇性轉流標準[8,11-12]，且符合國內相關治療指南。兩組患者腦梗死發生率差異無統計學意義，本研究未能對比出兩種轉流策略的優劣，但我們注意到，由于腦梗死屬于發生概率較低的小概率事件，差異無統計學意義也可能與樣本量較小有關，兩種轉流標準的對比可能需要更大樣本的觀察。

術后發生腦梗死值得關注。影像學組有1例患者術后第2天出現輕微癥狀，術后第5天確認腦梗死，術后因素在其中的作用不容忽視。Huibers等[13]對國際頸動脈支架研究(International Carotid Stenting Study，ICSS)的數據進行了統計分析，819例CEA患者中27例發生了腦卒中，其中21例是缺血性腦卒中(腦梗死)，20例發生在術后，25例發生在治療同側，提示患者回到普通病房后應更密切地監護病情變化，及時發現腦梗死的早期表現并盡早開始治療，對保障CEA圍術期安全、改善患者預后具有重要意義，也是今后研究中需要著重觀察考慮的問題。本研究中另1例患者術后1天表現出臨床癥狀，影像學檢查顯示雙側多發腦梗死。這種雙側多發腦梗死需要考慮栓塞機制在其中的作用，不穩定斑塊可能由于栓子脫落造成腦梗死或神經損傷，是腦梗死的相關因素之一[14]。另外，單純依靠術前影像學檢查結果決定是否在術中使用轉流管，并依賴于阻斷期間提升腦灌注壓力的辦法，是否能夠有效防止腦缺血或腦梗死的發生，是否會遺漏一些應該行頸動脈轉流的患者，尚有待進一步研究探索，而且術前影像學顯示的血管狀態在麻醉后的手術中是否會發生變化也尚不清楚。殘端壓組在回流壓>40 mmHg且經過提升血壓后，仍有1例患者在術后當日出現了手術同側的腦梗死，其原因值得思考。刁永鵬等[15]的研究顯示，頸動脈阻斷時間延長會增加CEA手術的風險(OR=0.93，95%CI:0.88～0.98)。本研究中，在傾向性評分匹配前，殘端壓組采用的策略可能顯著延長血管阻斷時間(35 minvs.25 min，P<0.001)，即使經過傾向性評分匹配后，兩組阻斷時間的差異無統計學意義，但殘端壓組的阻斷時間仍相對更長[30.0(20.0,40.0)minvs.25.0(25.0,30.0)min,P=0.198]，至于其是否具有臨床意義，值得在今后的研究中進一步深入探討。同時，測量殘端回流壓的方法只能在一定程度上反映對側和顱內血管的代償功能，對于斑塊脫落栓塞或其他機制造成的腦梗死的臨床監測意義有限。

盡管本研究未對不同轉流標準的CEA手術時間及住院期間費用進行專門的統計研究，但影像組血管阻斷時間短，考慮不同外科單元手術醫師在阻斷前后的手術步驟技術類似，可推斷影像組策略血管阻斷時間短、總體手術時間短，但影像組要求患者術前必須進行血管造影或CTA檢查，可能會一定程度增加患者住院期間的醫療費用。盡管目前的研究認為不同轉流標準對CEA患者術后神經功能的損傷、同側腦梗死的發生率、術后死亡率等沒有影響[6,8]，但綜合考慮患者的臨床安全、經濟效益等多方面因素，轉流管的放置策略仍值得進一步深入研究。

本研究的局限性在于：受限于回顧性研究，未能對患者進行腦梗死以外的神經功能評分及評定；受限于我院CEA實際手術量，以腦梗死作為臨床觀察終點，在樣本量較小的情況下結果的說服力有限，需要今后更大樣本的進一步觀察研究，因此，本研究結果尚不足以對CEA手術的轉流標準給出優劣判斷。隨著技術的發展和設備的更新，多個監測指標聯合應用共同協助判斷病情成為可能。我院現已開展術前影像學聯合術中腦氧飽和度監測、經顱多普勒超聲監測以及神經功能監測，用于指導術中轉流管置入及預測患者愈后，因此，轉流管的放置策略和標準有待今后進一步深入研究。

綜上所述，我院以術前影像學作為轉流依據的CEA術中轉流管使用率低于以殘端回流壓作為轉流依據的患者組，兩種轉流標準的術后住院期間腦梗死發生率差異無統計學意義，不同轉流標準對患者術后腦梗死的影響有待進一步深入研究。