冠狀動脈旁路移植術后新發心房顫動的血漿預測因子：傾向性評分匹配研究

許 昊，張國棟，范桄溥，陳 彧

(北京大學人民醫院心臟中心心臟外科，北京 100044)

心房顫動(簡稱房顫，atrial fibrillation，AF)是冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)術后最常見的并發癥之一，既往研究顯示，CABG術后房顫的發生率為20%～40%[1]，其可造成明顯的血流動力學紊亂和血栓栓塞的發生[2]。目前臨床尚無精準預測CABG術后房顫發生的指標或量表，很多研究關注的是患者術后及發生房顫時血中某些指標的水平，其與術前相比具有一定延遲性，且術后血樣受術中操作及藥物的影響很大，故尋找用來預測CABG術后房顫的術前指標具有更大的臨床意義。

白細胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)是術后房顫有關因子中研究較多但爭議也較大的指標，而同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、內皮素-1(endothelin-1，ET-1)與CABG術后新發房顫的相關性研究較少，故本研究擬探究患者術前血漿IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy、ET-1水平與CABG術后新發房顫之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月1日至12月30日在北京大學人民醫院心臟中心行CABG的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者，入選標準為：(1)行擇期單純CABG，(2)年齡18～85歲，(3)術前為竇性心律。排除標準為：(1)有房顫史，(2)合并瓣膜疾病，(3)安置心臟起搏器者。根據患者CABG術后是否新發房顫將患者分為房顫組與非房顫組。本研究已獲得北京大學人民醫院醫學倫理委員會批準(2019PHB104-01)。

1.2 房顫的定義

發生于術后1周內，經床旁心電圖或遙控心電監測證實，沒有可分辨的P波，RR間期絕對不齊，發作持續至少30 s，有或沒有癥狀。

1.3 數據收集

由兩名研究人員共同收集患者的所有數據，兩名研究人員數據的一致率較好。

1.4 指標檢測

患者于術前24 h內采集空腹靜脈血2 mL，離心后取血漿置于-80 ℃保存。應用酶聯免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測患者血漿中IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy和ET-1水平。

1.5 統計分析

數據分析采用SPSS 24.0統計軟件。連續性變量采用K-S正態檢驗，如符合正態分布，采用均數±標準差表示，不符合正態分布的采用中位數(最小值，最大值)描述，匹配前兩組間計量資料比較采用成組t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，匹配后各指標采用配對t檢驗或配對符號秩和檢驗。計數資料采用例數、百分數描述，匹配前兩組間比較采用卡方檢驗或Fisher’s精確概率檢驗。等級資料采用例數、百分數描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。按房顫組 ∶非房顫組1 ∶1的比例非重復抽樣，用傾向性評分匹配算法計算所有指標的傾向性評分并進行匹配，容差率0.2。對匹配后的數據以是否新發房顫為應變量，以IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy、ET-1的術前血漿水平為自變量，采用條件Logistic回歸進行分析，以雙側P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

入選患者共148人，其中CABG術后新發房顫患者39人，房顫發生率26.4%。進行1 ∶1傾向性匹配后房顫組和非房顫組各38人，匹配前兩組患者的體重指數(body mass index,BMI)、糖尿病、術前肌酐值差異有統計學意義，匹配后兩組的基線資料均衡可比(表1)。

表1 傾向性評分未匹配和匹配后兩組患者的基線資料Table 1 Baseline characteristics of patients before and after propensity score matching

2.2 各指標術前的血漿水平

房顫組患者術前IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy血漿水平均大于非房顫組[(0.867±0.589)ng/Lvs.(0.742±0.262)ng/L，21.55(6.50,209.90)ng/Lvs.17.95(3.60,86.70)ng/L，20.30(5.70,361.00)ng/Lvs.21.50(7.50,251.8)ng/L，(0.29±0.11)μmol/Lvs.(0.27±0.09)μmol/L]，但兩組間各指標水平差異均無統計學意義(P=0.165，P=0.891，P=0.817，P=0.285)，房顫組患者術前ET-1血漿水平為(25.80±6.20)ng/L，非房顫組為(29.10±8.54)ng/L，兩組間差異有統計學意義(P=0.003)，術前血漿ET-1水平低的患者CABG術后更容易發生房顫(表2)。

表2 患者術前各指標血漿水平Table 2 Preoperative plasma levels of factors

2.3 條件Logistic回歸分析

將房顫組和非房顫組患者術前IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy、ET-1血漿水平進行條件Logistic多因素回歸分析，IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy均從模型中剔除，只有ET-1保留在模型中(P=0.039，調整后OR=0.637，95%CI:0.415～0.977)，術前血漿ET-1水平較低與CABG術后新發房顫有統計學相關性(表3)。

表3 條件Logistic多因素分析結果Table 3 Conditional Logistic regression analysis results

3 討論

既往關于預測房顫發生的研究所涉及的生化指標多集中于炎癥指標方面，且各研究結論不一致[3-4]，因此需要對這些指標加以驗證或尋找其他的預測指標。本研究結果顯示，CABG患者術前IL-1、IL-6及TNF-α水平與術后新發房顫無統計學相關性(P=0.165，P=0.891，P=0.817)。Hak等[3]研究了33例CABG患者IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、γ-干擾素(interferon γ,IFN-γ)及TNF-α水平與術后房顫之間的相關性，發現只有術后的IL-2水平與房顫發生有關，術前的IL-6、TNF-α水平與術后房顫發生無關。Wu等[4]對113例CABG患者的IL-6、IL-8、IL-10進行了檢測，發現此三者的術前水平差異沒有統計學意義。上述結果可能提示，雖然以往研究顯示炎癥指標與房顫相關，但不能用來預測CABG術后房顫的發生。

高Hcy水平可能是房顫的預測指標之一，王淑娟等[5]的研究顯示，糖尿病合并房顫的患者中Hcy水平與對照組相比差異有統計學意義；劉明等[6]的研究發現，血漿Hcy水平是陣發性房顫患者射頻消融術后復發的獨立預測因子。目前Hcy對CABG術后房顫發生的影響仍不清楚，本研究發現，術前Hcy水平與CABG術后新發房顫無明顯相關性(P=0.285)，我們還對樣本進行了傾向性匹配，因此本研究得出的結論更具有說服力。

既往關于ET-1與房顫相關性的研究較少，Wang等[7]的研究發現，房顫患者血漿ET-1水平與射頻消融術后房顫復發相關，但這一結論只在陣發性房顫患者中成立。徐穎[8]對114名非瓣膜性房顫患者的研究發現，血清ET-1水平與房顫無相關性。可見目前研究關注的多是房顫發生狀態下ET-1的水平，具有一定滯后性，且結論不相一致。本研究發現，術前ET-1血漿水平低與CABG術后新發房顫具有統計學相關性，房顫組為(25.80±6.20)ng/L，非房顫組為(29.10±8.54)ng/L(P=0.003)，高水平ET-1反而可能是保護性因素。既往研究顯示，ET-1可能通過促進心房纖維化而參與房顫的發生[9]，本研究結果與之前研究不符，原因可能為ET-1的變化受其他機制的影響更大，如焦慮情緒[10]、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[11]、不同心臟停博液[12]等均可影響ET-1水平，而這些變量均不在本研究所包含的變量之內，提示ET-1對CABG術后房顫的影響尚需進一步研究，這也反映了本研究的局限性。

綜上所述，本研究對IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy和ET-1與CABG術后新發房顫的相關性進行了1 ∶1傾向性匹配研究，發現患者術前IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy血漿水平不是CABG術后新發房顫的獨立預測因子，不能通過術前檢測此4個指標的水平來預測CABG術后新發房顫的發生，術前較低的ET-1水平與CABG術后房顫發生有統計學相關性，但鑒于ET-1在房顫預測方面的不穩定性，此結論仍需要進一步研究證實，其作用機制也值得繼續探索。