胃腺瘤性息肉的內鏡和病理特點及癌變的危險因素分析

牛占岳，薛 艷，張 靜，張賀軍，丁士剛

(北京大學第三醫院消化科，北京 100191)

胃息肉是常見的胃疾病，胃鏡檢查的發現率約6%[1]，病理類型主要包括胃底腺息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉，其中，增生性息肉和腺瘤性息肉具有潛在的癌變風險，而胃底腺息肉的異型增生發生率則低于1%[2],胃腺瘤性息肉約占所有胃上皮息肉的6%～10%[3]。本研究通過回顧總結胃腺瘤性息肉患者的信息，分析胃腺瘤性息肉的內鏡和病理特征，并探討其癌變的風險和影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：2005年1月1日至2019年12月31日于北京大學第三醫院行胃鏡檢查和病理學診斷的患者，年齡≥16歲，病變的胃鏡形態學診斷為息肉，病理學診斷為腺瘤性息肉。排除標準：家族性腺瘤性息肉病、幼年性息肉病、Peutz-Jeghers綜合征和Cronkhite-Canada綜合征。

1.2 研究方法

回顧性分析患者的基本信息以及胃鏡和組織病理學資料，根據組織病理學結果，將腺瘤性息肉分為癌變組和非癌變組，其中，高級別上皮內瘤變包括重度異型增生和原位癌，其處理方案與早期胃癌相同，因此將其歸入癌變組，同時，在合并的胃疾病中，將高級別上皮內瘤變歸入同時性胃癌。分析腺瘤性息肉癌變的影響因素。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 患者一般信息

15年間的胃鏡檢查共198 801例，胃息肉患者20 620例，其中腺瘤性息肉患者125例(138處)，檢出率為0.06%(125/198 801例)，檢出率在15年間無顯著變化趨勢(表1)。腺瘤性息肉患者中，男性48.80%(61/125例)，女性51.20%(64/125例)，平均年齡(66.7±12.3)歲，根據年齡分布，≥65歲的患者占64.80%(81/125例)，45～64歲的患者占29.60%(37/125例)，<45歲的患者僅占5.60%(7/125例)。

表1 胃鏡檢查和胃腺瘤性息肉檢出數據Table 1 Basic data of gastroscopy and gastric adenomatous polyp

2.2 腺瘤性息肉的內鏡特點

胃腺瘤性息肉的好發部位為胃體和胃竇，分別占40.80%和32.80%，125例患者中4例為殘胃腺瘤性息肉，均未發生在吻合口。息肉數量以單發(90.40%)為主。腺瘤性息肉的平均直徑為(1.19±1.00)cm，65.94%的最大直徑≤1.0 cm，部分息肉體積較大，最大直徑≥3.0 cm。形態學分型以山田(Yamada)Ⅰ型最常見(52.90%)，無蒂的山田Ⅰ型和山田Ⅱ型占比76.81%，具體見表2。內鏡和組織病理圖片見圖1。

表2 腺瘤性息肉的胃鏡形態特征Table 2 Gastroscopic features of adenomatous polyp

2.3 腺瘤性息肉的伴發疾病

23.20%(29/125例)的胃腺瘤性息肉患者合并存在其他類型的息肉，包括增生性息肉和胃底腺息肉，以增生性息肉為主，占19.20%(24/125例)，部分患者同時存在兩種病理類型的息肉，占1.60%(2/125例)。29例伴發其他類型息肉的患者中，多發性息肉占58.62%(17/29例)，其中伴發的胃底腺息肉數量可達數十枚。

有患者同時存在胃神經內分泌腫瘤，但僅占1.60%(2/125例)，且均為G1期。胃腺瘤性息肉合并其他部位胃黏膜低級別上皮內瘤變者常見，占18.40%(23/125例)。13.60%(17/125例)的胃腺瘤性息肉合并同時性胃癌，其中，高級別上皮內瘤變和早期胃癌較少，分別占同時性胃癌的 17.65%(3/17例)和11.76%(2/17例)。進展期胃癌占 70.59%(12/17例)，以未分化類型為主，為 66.67%(8/12例)，具體見表3。

表3 腺瘤性息肉的伴發疾病Table 3 Comorbid gastric disease with adenomatous polyp

2.4 腺瘤性息肉的病理學特征

胃腺瘤性息肉的高級別上皮內瘤變的發生率為8.00%(10/125例)，癌變發生率為12.8%(16/125例)，其中，1例為印戒細胞癌，其他為分化型癌。此外，有1例腺瘤性息肉的癌變部位是山田Ⅳ型息肉的蒂部。52.80%患者的背景胃黏膜是慢性萎縮性胃炎伴腸化生，其次是慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎，自身免疫性胃炎少見(11.20%)。幽門螺桿菌感染陽性率為21.60%，具體見表4。

表4 腺瘤性息肉的病理學特征Table 4 The pathological features of adenomatous polyp

2.5 腺瘤性息肉癌變的影響因素

根據組織病理結果將腺瘤性息肉分組，癌變組26例(20.80%)，非癌變組99例(79.20%)。癌變組的平均年齡為(69.81±8.80)歲，非癌變組的平均年齡為(65.83±12.94)歲，兩組差異無統計學意義(F=7.364，P=0.142)。息肉的直徑、分型和表面形態在兩組間差異有統計學意義，且>1.0 cm的腺瘤性息肉癌變比例為43.18%，具體見表5。

表5 腺瘤性息肉癌變的危險因素Table 5 Risk factors for canceration of adenomatous polyp

A,adenomatous polyp of antrum,smooth surface,same color as the surrounding mucosa;B,pathological manifestations of adenomatous polyp(HE ×10);C,canceration of cardiac adenomatous polyp with rough and reddish surface;D,the pathology of cancerous adenomatous polyp(HE ×20).圖1 腺瘤性息肉及其癌變的內鏡和組織病理表現Figure 1 Endoscopic and pathological manifestations of adenomatous polyps and canceration

將息肉的直徑、分型和表面形態納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，息肉的直徑和表面形態是腺瘤癌變的獨立危險因素(表6)。

表6 腺瘤性息肉癌變危險因素的多元Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for canceration

2.6 腺瘤性息肉切除后的內鏡隨訪

125例胃腺瘤性息肉患者均接受了胃鏡下息肉切除術治療，其中59例患者進行了內鏡隨訪，平均隨訪次數為(3.31±2.91)次，平均隨訪時間為(44.76±46.55)個月。在所有的隨訪患者中，1例(1.69%)在治療后10個月再發腺瘤性息肉，單發,無癌變，3例(5.08%)在隨訪過程中發現早期胃癌，發現時間分別為術后第9個月、21個月和69個月，平均發現時間為(33.00±31.75)個月，其中2例合并胃低級別上皮內瘤變，且背景胃黏膜為慢性萎縮性胃炎伴腸化生，1例為慢性萎縮性胃炎。

3 討論

胃腺瘤性息肉是發生于胃上皮細胞、大多由增生的胃黏液腺組成的良性腫瘤。以往研究顯示，胃腺瘤性息肉在女性多見，且好發于中老年患者[4]。本組患者女性略多于男性，平均年齡為(66.7±12.3)歲，老年人為高發人群，<45歲的患者僅占5.60%，與以往文獻報道一致。

本研究中的腺瘤性息肉可以發生于胃內的任何部位，以胃體和胃竇好發，有研究顯示腺瘤性息肉在胃竇部更常見[5]，本研究結果與此不完全一致。腺瘤性息肉多為單發，大多直徑不超過2 cm[3]，本研究中的腺瘤性息肉單發為主，87.68%的息肉直徑小于2 cm，與以往報道結果相符。腺瘤性息肉以無蒂的山田Ⅰ型和山田Ⅱ型多見，超過75%，既往文獻也報道了相似結果[6]。

23.20%的腺瘤性息肉伴發其他類型的息肉，且伴發的息肉以多發為主，胃底腺息肉多者可達數十枚。本研究結果也顯示，腺瘤性息肉的表面顏色多與周圍黏膜相同，且表面形態以光滑為主，因此在這種情況下，多發息肉中容易漏診腺瘤性息肉。本組2例患者伴發G1期的神經內分泌腫瘤，均為Ⅰ型，同樣需要內鏡仔細評估。英國胃腸病學會關于胃癌風險患者的診斷和管理指南提出，對于白光內鏡診斷存疑的息肉，應該使用圖像增強內鏡評估息肉的特征[7]。

本組13.60%(17/125例)的胃腺瘤性息肉伴發胃癌，且以未分化的進展期胃癌為主。以往有研究證實，胃腺瘤性息肉伴發胃癌的比例可達30%[8]，高于本研究結果。有研究顯示，胃腺瘤性息肉和胃黏膜萎縮及腸化生密切相關[9]，胃腺瘤性息肉伴發胃癌的發生率遠高于普通人群，可能與此有關。本研究結果提示，18.40%伴有低級別上皮內瘤變，根據以往研究報道，組織活檢診斷的低級別上皮內瘤變中，有25%在內鏡切除后組織病理分級升級，其中，16.7%為高級別上皮內瘤變，6.9%為癌[10]。由于本研究中的低級別上皮內瘤變均為組織活檢發現，可能會低估同時性胃癌，因此，對于胃腺瘤性息肉的患者，應當仔細進行全胃黏膜的檢查，以避免漏診癌前病變或同時性癌。

胃腺瘤性息肉和胃黏膜萎縮、腸化生密切相關[9]。本研究中，腺瘤性息肉的基礎胃黏膜同樣以慢性萎縮性胃炎伴腸化生為主，超過50%，上述英國胃腸病學會的相關指南明確推薦腺瘤性息肉患者應完善胃鏡檢查評估背景胃黏膜[7]。腺瘤性息肉切除后的隨訪結果顯示，在超過3年的平均隨訪期間內，腺瘤性息肉再發的比例低，但有 5.08%的患者出現了早期胃癌，平均發現時間為33個月。既往的研究顯示，低級異型增生5年進展至胃癌的比例為3.1%[11]，本研究中的患者3年內發生胃癌的比例略高，可能與患者發生低級別上皮內瘤變的時間早于腺瘤性息肉電切有關。11.20%的基礎胃黏膜為自身免疫性胃炎，低于文獻報道的42.4%[12]。針對自身免疫性胃炎的研究顯示，其伴發腺瘤性息肉的比例僅為0.63%，而伴發增生性息肉的比例為19.69%[13]，另有研究同樣支持自身免疫性胃炎和增生性息肉的相關性[14]。本研究中，胃腺瘤性息肉合并幽門螺桿菌感染者占21.60%，低于文獻報道的50.9%[12]。有研究證實，胃腺瘤性息肉的發生與幽門螺桿菌感染有關[15]。本研究幽門螺桿菌陽性率偏低的原因可能由于本研究為回顧性研究，幽門螺桿菌感染的既往病史不明確，同時，由于大多患者存在慢性萎縮性胃炎或腸化生，是幽門螺桿菌根除治療的適應證[16]，既往接受過治療的可能性較大，從而低估了幽門螺桿菌的感染率。

胃腺瘤性息肉的癌變率為20.80%，且可有未分化的印戒細胞癌成分。有研究顯示，直徑>2 cm的息肉癌變風險最高[9]。本研究中，>2.0 cm腺瘤性息肉的癌變率可達70.59%，>1.0 cm息肉的癌變風險也已經達到 43.28%，并且是胃腺瘤性息肉癌變的獨立危險因素。因此，無論任何大小的胃腺瘤性息肉，均應切除治療，這也是目前的共識[11]。腺瘤性息肉的形態以無蒂為主，而有蒂的息肉癌變風險更高，盡管息肉形態并非是癌變的獨立危險因素，但需要注意的是，有蒂息肉的癌變可以僅發生于蒂部，因此，在內鏡切除治療的過程中，要注意完全切除病變。對于無蒂的病變，由于侵襲性癌變的風險高，歐洲胃腸內鏡學會內鏡下黏膜剝離術指南推薦對>1.5 cm的病變行內鏡黏膜下剝離術治療[17]。表面光滑的腺瘤性息肉最常見，但表面不平且伴有糜爛的腺瘤性息肉癌變風險更高，是獨立危險因素。雖然上述指南推薦使用圖像增強內鏡以明確性質存疑的息肉，但對于不能開展此項技術的醫療機構，白光內鏡下息肉癌變的形態學特點仍然能夠為臨床實踐提供幫助，對于難以通過圖像增強逐一檢查的大量胃內息肉，也同樣具有良好的臨床價值。