推進長期護理保險制度試點的江蘇探索

周英

黨的十八屆五中全會確定了“探索建立長期護理保險制度”的決策部署。2016年，國家組織15個城市啟動長期護理保險試點，我省南通、蘇州兩市被列入國家首批試點城市范圍。2017年至2019年，我省先后在徐州、無錫、常州、揚州、泰州等5個設區市開展省級試點。5年來，試點城市圍繞政策體系、標準體系、管理辦法和運行機制等四個方面積極探索，制度覆蓋超過4000萬人，基金收支規模近63億元，累計享受待遇人數約21萬人，基金支付比例在70%左右，試點取得了初步經驗和階段性成效。

注重頂層設計，初步構建基本政策框架

按照獨立的社會保險險種和“保基本、全覆蓋、可持續”的思路，堅持整體設計、分步實施、量力而行、逐步完善，初步構建了“覆蓋全民、多元籌資、差別待遇”的基本政策框架。

保障范圍全員化。在覆蓋范圍上，拓展了由職工醫保參保人群起步的要求，從南通、蘇州試點開始，就將全體職工和城鄉居民同步納入長期護理保險覆蓋范圍，并做到繳費標準、待遇標準、經辦服務的完全統一，實現職工和居民一體化保障，提升共濟保障水平。在保障對象上，在優先保障重度失能人員的基礎上，部分試點地區根據當地實際逐步擴大了保障對象，進一步提升群眾的獲得感，擴大制度試點的社會影響力。

籌資渠道多元化。長期護理保險基金參照現行社會保險基金有關管理制度，單獨管理，專款專用。遵循社會保險大數法則，建立起長期護理保險與基本醫療保險同步的參保機制，政府補貼、醫保基金劃轉、個人繳納、社會捐助“四源合一”的多元化動態籌資機制，實現個人、社會和政府責任共擔。籌資標準根據當地經濟發展水平、護理水平、護理服務成本以及保障范圍和水平等因素，按照以收定支、收支平衡、略有節余的原則合理確定。

待遇支付差別化。按照國家試點要求，待遇保障從低水平起步，根據護理等級、服務方式等確定差別化的待遇保障政策，對符合規定的護理費用，基金支付比例控制在70%左右。以南通市為例，待遇享受人員根據自身需求自主選擇居家照護或入住定點機構接受服務，對選擇居家照護的享受三項待遇。一是選擇一款套餐居家服務，每周服務4次，月費用約1100元由基金支付，個人自付5元∕次。二是居家輔具租售服務，重度和中度失能失智人員分別為8000元∕年和6000元∕年，在限額內基金和個人按8∶2比例支付。三是居家照護服務補助，按重度失能失智人員15元∕人天、中度失能失智8元∕人天發放照護補助。

引導市場參與，創新經辦服務管理體系

堅持社會化服務保障的思路，積極引入社會力量參與，探索“政府主導、商保公司經辦、護理機構服務”的協同發展之路，創新經辦服務管理體系。

經辦服務社會化。針對保障對象的特殊性、保障需求多樣性和服務專業性，探索采用購買第三方經辦服務與政府部門監督相結合的模式，公開招標遴選商業保險公司，聯合組建服務中心，按照“運行風險共擔、保險事務共辦、管理費率固定、年度考核退出”的管理方式，承辦受理評定、費用審核、結算支付、稽核調查、信息系統建設與維護等經辦事務， 既解決了醫保經辦機構服務力量不足的問題，又提升了經辦服務水平。

監督管理精細化。建立定點服務機構管理、檔案管理、會計核算、標準化管理、協議管理、考核管理、信用等級等管理機制，以及業務、評定、預防、服務經辦等工作規范。強化服務質量綜合評估，對收治的失能人員進行綜合評估，制定個性化服務計劃，切實保障失能人員的服務需求。對定點服務機構實行考核指標量化，考核結果與誠信保證金結算掛鉤。

信息服務智能化。依托完善的醫療保險信息系統，針對長期護理保險經辦的特點，研發護理保險管理子系統和手機APP，實現受理、評定、監管、評價等全程智能化，失能評定、義工服務、稽核調查等通過APP“全程通辦”，全業務流程線上線下有機融合。失能人員及其家屬、護理機構及其服務人員、護理服務中心、醫保經辦機構等環節互聯互通，服務需求的推送、上門服務的安排、服務質量的評價等通過APP稽核數據鏈條實現智能化服務與監控的閉環管理。

促進協同發展，制度保障效應初步顯現

在推進長期護理保險試點的同時，同步考慮促進服務產業發展、引導服務體系建設、規范服務提供行為，實現協同發展。開展試點工作以來，切實減輕了失能人員家庭經濟和事務性負擔，在拉動就業創業、優化醫療資源利用等方面的溢出效應和賦能作用初步顯現。

補齊社會保障制度體系短板。現行社會保障體系主要有養老、醫療、工傷、生育、失業保險等制度，未包括長期失能人員的保障制度。長期護理保險制度是在老齡化加深、城鎮化進程加快、人員流動性增加的背景下作出的彌補社會保障體系空白的制度安排，是新時代增強人民福祉的重要措施。從試點情況看，長期護理保險年人均待遇支付超過7000元，實實在在增強了人民群眾獲得感。

促進護理服務體系高質量發展。目前護理行業普遍存在著崗位缺口大、從業人員職業化水平低等問題。長期護理保險制度在增強失能人員護理服務可及性的同時，為護理服務業、健康產業持續發展提供了有力支撐，吸引了大量勞動力，形成與相關產業協同發展的良好局面。目前，試點地區與護理相關的定點機構已達783家，護理床位超過5.7萬張，從業人員超過4萬人。

增進家庭和諧、維護公序良俗。在當下小家庭、坐班工作模式下，失能人員日常照護占用勞動資源，影響到家庭成員的生產生活質量。健全制度保障，在一定程度上可解放家庭成員，化解家庭矛盾，促進家庭和諧，推進傳統美德和公序良俗的傳承。目前，長期護理保險試點已使近21萬人受益。

持續深入推進，穩步建立長期護理保險制度

當前我省已經進入深度老齡化社會，為進一步解決老年人急難愁盼的民生問題，我們將按照國家統一部署，不斷總結試點成效經驗，健全完善制度機制，著力解決存在問題，力爭到“十四五”中后期，在全省建立統一規范的長期護理保險制度。

健全統一規范的制度體系。加強工作統籌和指導，鞏固擴大現有試點成果，繼續推進并實現試點地區在全市范圍內的政策、經辦、系統、標準、待遇、服務的“六統一”，為建立長期護理保險市級統籌夯實基礎。同時，探索不同統籌地區之間長期護理保險的異地結算，逐步解決異地安置退休人員、異地長期居住人員等群體的長期護理服務需求，加強長三角等區域試點城市政策協同的研究，為試點成熟后建立全國統一的長期護理保險制度提供經驗支撐。

完善可持續發展的籌資機制。長期護理保險作為應對人口老齡化、解決“老有所護”的制度安排，其基金的穩健性和保障的可持續性是關鍵。隨著老齡化進程的加快、參保人群數量的提高，基金支付的壓力也將增大。繼續堅持“權利義務對等、社會互助共濟、各方共擔責任”的原則，不斷完善由個人、醫保統籌基金、財政補助、社會捐贈的多元籌資機制，努力形成群眾參保熱情提高、社會積極參與、基金共濟能力增強的良性循環。

建立統一規范的評估標準體系。按照國家統一評估標準，優化調整各試點地區的失能評估標準和管理辦法，進一步提升制度的公平性，為異地待遇享受提供政策支撐。加強部門協同和政策銜接，有效融合長期護理保險失能人員的鑒定與民政部門的傷殘等級鑒定、工傷保險的勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定，積極探索并做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的整合銜接。

（作者系江蘇省醫療保障局黨組書記、局長）

責任編輯：張寧