國外新入職護士勝任力培訓項目的研究現狀及對我國的啟示

曹曉翼 王磊 李進 魏申毅 龔姝

(四川大學華西醫院護理部 四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

全球老齡化、慢病患者持續增長以及醫療新技術的不斷發展等導致護理復雜性逐漸增加[1-3]。作為健康照護的主要力量，護士勝任力不足將顯著影響患者結局[4]。作為入門級別的初階護士，新入職護士在由護生向護士職業角色的轉變過程中面臨巨大挑戰，需克服學校教育與臨床實踐間的差異，迅速融入職業角色。研究顯示，僅23%的新入職護士具備入門的崗位勝任力與臨床實踐準備[5]。另有研究[6]顯示，新入職護士在工作前3個月面臨著巨大壓力，此階段是離職關鍵階段，而知識與技能勝任力不足是其離職主要原因。國際護士協會報道，近30%～70%的新入職護士在工作1年內離職[7]。美國新入職護士工作1年內離職率約30%，2年內離職率約57%[8]。新入職護士高離職率不但影響其職業發展，增加醫院人力成本，亦影響患者結局。因此，發展促進新入職護士從學校畢業過渡至臨床實踐的培訓項目有助于促其職業角色轉變，是加強護理隊伍建設、護理人才培養及保障醫療安全的重要環節。近年來，基于崗位勝任力的新入職護士培訓已得到國內外的廣泛關注并發展了系列培訓項目。本文對國外新入職護士勝任力培訓項目進行介紹，以期為我國建立標準、規范的新入職護士勝任力培訓體系，為促進培訓同質化、標準化、規范化提供參考。

1 護士勝任力的定義

護士勝任力又稱為護理勝任力、臨床勝任力、專業勝任力等，其定義尚未統一。Hsu[9]將“護士勝任力”定義為“為護士提供安全、高質量的臨床照護所需的知識、態度及行為”。新西蘭護理協會提出，護士勝任力是促進護士保持有效行為所需的知識、技能、態度及價值總和[10]。世界衛生組織將“護士勝任力”定義為“反映護士知識、態度及心理社會技能的整體框架”[11]。

2 新入職護士勝任力培訓項目

目前國外應用較為廣泛的、基于崗位勝任力的新入職護士培訓項目主要包括向臨床實踐過渡項目(Transition to Practice Program,TTP)、美國大學衛生系統聯盟/美國護理學院協會住院護士培訓項目(University health system consortium,UHC/American association of colleges of nursing,AACN Residency Program)、蘇格蘭Flying Start NHS國家項目、英國新入職護士、助產士、輔助健康照護工作者臨床帶教框架(Preceptorship framework for newly registered nurses,Midwives and allied health Professionals)、加拿大護理畢業生保障(Nursing graduate guarantee,NGG)項目、新西蘭護理入門實踐(Nursing entry to practice,NETP)項目等。

2.1TPP 該項目由美國護理局聯合委員會開發，以提升新入職護士崗位勝任力為目標，鼓勵反思、促其評判性思維的發展。臨床帶教老師反饋、新入職護士反思與臨床推理貫穿于培訓全過程[12]。該項目培訓課程涵蓋溝通與團隊合作、以患者和家庭為中心的護理、循證實踐、質量改進及信息學5個模塊，每一課程模塊含4節課程。新入職護士需每月完成一門課程(每節課程不超過1 h/周),并加上臨床帶教互動(30 min)。TTP臨床實踐持續時間1年，與臨床帶教老師的反饋互動及新入職護士的反思持續至項目結束。除培訓新入職護士外，TPP專門增設針對臨床帶教老師的培訓課程，使臨床帶教老師能夠接受標準化培訓，具體包括項目介紹、臨床帶教老師的角色與責任、臨床推理教學、成人教育學習理論、與新入職護士的溝通并提供反饋、勝任力評估、安全文化促進、根因分析模擬演練。TPP目前已經作為國家項目在美國廣泛應用，可提高新入職護士勝任力與工作滿意度，降低工作壓力、減少離職傾向并降低護理安全事件[13]。

2.2UHC/AACN Residency Program 該項目是基于AACN 專業護理實踐本科教育核心框架所設計的標準化的、基于循證的培訓項目，旨在提高新入職護士照護患者的領導力、加強專業實踐、改善患者結局。該項目包括3個核心領域：領導力(管理患者照護資源及多學科協作)、患者安全與結局(加強質量、安全、護理敏感指標的知識、患者病情管理)、專業角色(專業實踐問題、專業倫理、臨終照護、循證護理實踐)，培訓形式主要為每月面對面開展1次4 h的沙龍會議，包括講授、小組協作、模擬訓練、同伴討論、臨床與個案研究討論等，旨在促進新入職護士對護理專業的反思。每次沙龍會議納入1名項目協調者促進新入職護士與經驗豐富的專業護士間溝通。該項目新入職護士臨床實踐時間持續1年，但該項目不包括崗前培訓和專科理論培訓。項目實施1年后，新入職護士勝任力提高、工作壓力降低；持續追蹤結果表明，項目實施10年后，新入職護士留職率由88%增長至94.6%[14]。

2.3Flying Start NHS 該項目由蘇格蘭衛生部2006年針對工作第1年的新員工(護士、助產士、其他輔助健康照護工作者)所研發，并于2017年全面修訂，旨在幫助工作第1年的新員工從學生逐漸成長為自信、有能力的注冊健康專業人員。該項目臨床實踐時間為1年，在臨床實踐過程中圍繞臨床實踐、促進學習、領導力、循證、研究與發展4類勝任力開展培訓，新員工可在相關網站獲取所需的在線學習資源。該項目是以學習者為導向并基于臨床工作情景的學習(70%學習來自實時工作經歷與問題解決過程；20%來自反饋、觀察；10%來自常規培訓)，強調新員工與臨床帶教老師間的有效互動，每個勝任力模塊學習結束后，新員工需與臨床帶教老師討論，臨床帶教老師查看學習完成情況、確認學習效果、定期提供建設性反饋、促進新員工反思。該項目主要通過提供案例性學習達到學習效果，但學習方式非常靈活，新員工可采用不同方法實現相同學習效果，如可選擇對自身發展有利的學習活動、選擇與臨床實踐領域相關的學習活動、選擇最適合自己的學習方式等[15]。

2.4英國新入職護士、助產士、輔助健康照護工作者臨床帶教框架 該項目是英國衛生部2009年基于蘇格蘭Flying Start NHS國家項目改編，并在英國國家醫療服務體系的所屬機構開展，旨在保障新員工(護士、助產士、輔助健康照護工作者)在工作第1年獲得高質量的臨床帶教老師支持，提高新員工的自信與勝任力，促其由新手到專家的職業生涯發展并保持終身學習，最終為患者提供安全、高質量的健康照護服務。該項目要求新員工臨床實踐時間為1年，介紹了英國臨床帶教框架的定義、構成、優勢、標準與實施方法，并提出較好的臨床帶教項目應，包括4～6 d的理論課程學習與共計18 h左右的臨床督導/引導性反思；通過在技能實驗室開展模擬實踐訓練，促進新員工職業價值、態度與行為發展[16]。項目實施后，新員工認為參與該項目有助于提高自信[17]。

2.5NGG 該項目是2011年加拿大政府倡議與支持的擴展崗前培訓及臨床督導/職業指導項目，旨在促進新入職護士向臨床實踐的順利過渡。根據加拿大政府指南，醫療機構需向新入職護士提供至少12周的崗前培訓，包括3～6 d的常規崗前培訓(如新入職護士與臨床督導的角色定義、確保新入職護士和臨床督導按照項目計劃開 展培訓等)、深度臨床督導、職業發展指導。其中臨床督導采用的是新入職護士與臨床帶教老師一對一的配對形式[18]。質性研究結果顯示，該項目有利于發展新入職護士的獨立實踐能力、增強自信、提高臨床決策能力[19]。該項目未詳述新入職護士的臨床實踐時間。

2.6NETP 該項目是由新西蘭衛生部2004年開發，旨在幫助新西蘭護理畢業生順利開始護理職業生涯，在臨床工作的第1年獲得良好支持，熟練掌握護理技能并對臨床工作充滿信心。該項目并未重復學校教育的學習內容，而是在臨床實踐情景下加強對學校所學知識的臨床臨用。該項目要求臨床實踐時間原則上為1年，若滿足所有培訓需求，臨床實踐時間可縮減為10個月。該項目包括臨床輪轉、臨床督導與課堂培訓3個部分：(1)臨床輪轉：最多2輪，臨床帶教老師與新入職護士在臨床輪轉期間負責共同照護患者6周。(2)臨床帶教小組：在新入職護士臨床輪轉過程中全程支持，臨床帶教小組包括護士長、總帶教老師等，總帶教老師負責新入職護士的學習效果評價并提供反饋。(3)課堂培訓：包括12 d共計96 h，具體涵蓋崗前培訓、輪轉病區的一般臨床知識培訓、NETP培訓項目框架知識講解等[20]。新入職護士成功完成NETP項目后須達到新西蘭專業護理和認可計劃框架中的“崗位勝任力水平2級”。

3 對我國開展新入職護士勝任力培訓的啟示

3.1構建適合我國國情與醫療衛生體制的新入職護士勝任力框架 目前國內護士勝任力框架研究以中國注冊護士能力架構為主[21]，但新入職護士作為入門級別的初階護士，其勝任力要求可能與資深護士間存在差異，且伴隨工作經歷不斷增長，新入職護士勝任力水平亦會不斷變化。我國有學者探討新入職護士勝任力的特征研究及評價指標體系，如張巧玲等[22]提出操作技能、心理承受能力、溝通能力、觀察能力與職業道德是新入職護士共有特征；徐海紅等[23]認為新入職護士勝任力評價指標體系包括職業態度、職業職責、職業知識、職業技能、職業規范、職業適應、職業教育。國外新入職護士勝任力架構多將護理質量與患者安全、循證實踐、領導力納入勝任力范疇，但基于國情、醫療衛生體制及文化差異，國外研究是否適合我國尚需進一步探討。因此，借鑒發達國家成熟的新入職護士勝任力架構，并基于我國國情、醫療衛生體制，結合我國新入職護士勝任力的發展變化趨勢，開發新入職護士勝任力架構非常有必要。

3.2建立統一、標準、規范的新入職護士勝任力培訓體系 我國近幾年開始重視新入職護士培訓研究。《國家衛生計生委關于印發全國護理事業發展規劃(2016-2020年)的通知》提出，2020年我國護士隊伍的數量、素質、能力基本能夠適應衛生計生事業發展和人民群眾健康需求，新入職護士培訓制度基本建立[24]。2016年國家衛計委印發了《新入職護士培訓大綱(試行)》，明確新入職護士培訓需涵蓋2周至1個月的基礎培訓(基本理論知識及常見臨床護理操作技術培訓)與24個月的專科輪轉培訓，并明確具體培訓方式、考核方式及內容等。但目前我國新入職護士培訓仍缺乏同質化，培訓以醫療機構自行開發項目為主，培訓項目開發缺少理論基礎及新入職護士勝任力框架指導，導致培訓缺乏理論支撐與循證依據，使培訓趨于經驗化、多樣化。同時，培訓主要涵蓋崗前培訓與臨床輪轉兩個階段，各醫療機構在培訓目標、內容、強度與頻率、持續時間等方面存在較大差異。因此，借鑒發達國家新入職護士勝任力培訓項目的發展經驗，構建統一、標準、規范、基于循證證據的新入職護士勝任力培訓體系迫在眉睫，研究成果將對促進新入職護士從護生向專業護士角色的順利轉變、提高勝任力、降低護理負性事件、保障患者安全具有非常重要的現實意義和應用推廣價值。