“互聯網+”延續性康復護理模式在脊髓損傷患者中的應用研究

吳婷 劉筱 劉暢 高興 徐丹丹 沙培 朱梓毓 張雅夢

(徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州 221002)

脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)是多種原因導致的脊髓結構和功能的改變，同時伴有損傷平面以下肢體感覺和(或)運動功能受損的疾病[1]。該病多因急性創傷導致，同時伴有較重的運動、感覺和心理損傷，并以中青年男性患者居多[2]；對于脊髓損傷患者的治療效果和預后具有較高的要求。脊髓損傷病程可分為急性期、亞急性期及慢性期，病程較長,長期住院會給患者帶來極大的經濟負擔，同時也會占用大量醫療資源；而慢性期的治療主要以康復和護理為主。因此，采用恰當的護理和康復措施對脊髓損傷慢性期的治療具有重要意義。延伸康復護理是通過一系列的行動設計，以確保患者在不同的健康照護場所及同一健康照護場所內獲得不同水平的協作性與延續性的照護；通常是指從醫院到家庭的延續，包括由醫院制定的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后持續隨訪和指導。目前已應用于多種疾病的護理中，并取得了較好的護理效果[3]。傳統的延續護理由于受時間和空間的限制，在護理實施上有一定的局限[4]。近年來，越來越多的護理人員開始使用互聯網技術為患者提供醫療服務[5]，并取得較好的結果本研究擬采用“互聯網+”的康復護理結合延續性護理為脊髓損傷患者提供護理服務，并探討其應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2018年1月-2019年3月某三甲醫院創傷骨科收治的132例脊髓損傷患者為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各66例。納入標準：(1)符合最新版《成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[8]，并通過輔助檢查確診。(2)神志清楚，能夠自主配合完成隨訪記錄和回答問題。(3)病案資料完整。(4)美國脊柱損傷協會脊髓損傷分級(American spinal injury association，ASIA)為B、C和D級[9]。(5)均會使用互聯網和智能手機。排除標準：(1)合并腦部疾病、偏癱患者。(2)椎管內腫瘤患者。(3)合并精神疾病，無法配合研究者。(4)嚴重心血管、呼吸等系統合并癥者。所有患者及家屬對研究知情并簽署知情同意書；本研究獲醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規護理結合康復護理的方法進行護理和隨訪。患者出院時給予每個患者出院指導卡，并且由有3年以上工作經驗的專科護師、主治醫師、康復師和康復護師組成康復護理團隊，為每位患者和家屬做出院指導。指導內容包括出院后患者的飲食、生活、自我護理和康復鍛煉。飲食上囑患者養成良好的飲食習慣，多進食粗纖維食物，禁食或少食辛辣刺激和難消化的食物；生活上囑患者養成良好的生活習慣，按時起居，每天堅持洗漱，保持皮膚清潔干燥。自我護理內容主要為大小便護理，每4～6 h小便1次或開放導尿管1次，大便按時排放，便后清洗會陰，保持清潔。康復內容為截癱平面以下肢體的功能鍛煉，根據病情程度安排不同強度的康復鍛煉，包括坐起、站立和行走，每次鍛煉30～40 min，每日鍛煉時間不少于2 h。

1.2.2觀察組 采用“互聯網+”延續性康復護理模式進行護理和隨訪。首先組建互聯網隨訪和護理工作平臺。平臺內容包括微信公眾號和病友交流群，微信公眾號用來為患者定期推送脊髓損傷的康復和護理知識并提醒患者預約隨訪；病友交流群為患者提供平臺交流心得。同時成立延續性護理小組，小組成員均為有3年以上工作經驗的醫護人員組成，包括1名主治醫師(通過微信群在線答疑，為患者解答脊髓損傷疾病的相關知識及患者日常生活中遇到的問題)，1名康復師(制定和更新適合不同病情患者的康復方案，每日通過微信公眾號推送新的康復知識和康復方案)，2名專科護師(隨訪收集資料、通過微信群提醒和監督患者完成護理和康復任務，并囑完成任務的患者發送康復鍛煉的視頻進行審查)，2名康復護師(通過微信視頻的方式為患者康復訓練提供遠程指導)。

1.2.3隨訪 對所有納入研究的132例患者進行為期1年的隨訪。第1次隨訪為出院后1個月，之后每月門診隨訪1次；每次隨訪時均詳細記錄所有患者的各項指標評分。

1.3資料搜集和評價指標

1.3.1患者一般資料 收集并詳細記錄所有納入研究患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質量、文化水平、各項生活質量相關指標評分等。

1.3.2日常生活活動能力量表(Activity of daily living scale，ADL)[10]評分ADL量表包括身體和工具兩個方面共14個項目，分值為14～56分，得分14分為正常，15～20分輕度依賴，≥21分為明顯依賴，得分越高日常生活活動能力越低。

1.3.3抑郁自評量表(Self-rating depression scale ，SDS)[11]評分SDS量表共包含20個項目，將20個項目的各個得分相加,即得到粗分;用粗分乘以1.25以后取整數部分,即得到標準分。SDS標準分的分界值為50分,<50分者為正常,50～60分者為輕度,61～70分者為中度,>70分者為重度焦慮;評分越高，抑郁越嚴重。

1．3.4世界衛生組織生存質量測定量表簡表(World health organization quality of life-BREF， WHOQOL-BREF)的評分[12]WHOQOL-BREF量表包括生理、心理、社會關系和環境四個方面26個條目，總分為0～100分，分值越高生活質量越高。

1.4質量控制 (1)研究開始前成立延續性護理小組并對小組成員進行統一培訓，培訓合格后才能參加本次研究。(2)研究所使用的量表均具有較好的信效度，能夠有效反映患者的生活質量。(3)對隨訪對象采取激勵措施，對于能夠及時完成康復訓練并完成隨訪任務的患者采取一定的獎勵措施，以確保納入研究患者資料的完整性。

2 結果

2.12組患者基線資料比較 本研究共納入132名患者，失訪4例,拒絕隨訪2例。最終納入126例。其中對照組64例，年齡(43.82±7.39)歲，觀察組62人，年齡(41.38±9.58)歲。2組患者的年齡、性別、身高、體質量、文化水平、工作情況、醫保類型、月收入、損傷節段、損傷原因和ASIA分級的比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較 例

2.22組患者出院時和出院隨訪1年后相關指標比較 見表2。

表2 2組患者出院時和出院隨訪1年后相關指標比較 分

2.32組患者不同時間節點的WHOQOL-BREF評分比較 比較出院時、出院3個月、6個月、9個月和12個月對照組和觀察組的WHOQOL-BREF評分。組內比較發現，2組患者WHOQOL-BREF評分都呈上升趨勢，在不同時間節點的變化差異有統計學意義(F組內=12.492，P組內=0.007)。組間比較發現，觀察組的WHOQOL-BREF評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(F組間=3.144，P組間=0.032)。交互作用的分析顯示，護理方案的不同與隨訪護理時間存在交互作用，差異有統計學意義(F交互=11.230，P交互=0.011)，表3和圖1。

圖1 2組患者WHOQOL-BREF評分水平變化

表3 2組患者不同時間點WHOQOL-BREF評分比較 分

2.42組患者出院隨訪1年后并發癥發生情況比較 見表4。

2.52組患者生存曲線的比較 在隨訪結束時，共有3名患者失訪其中對照組1例，觀察組2例；共有1例對照組的患者中途退出研究，觀察組的生存情況顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組患者隨訪1 年的生存曲線，見圖2。

3 討論

3.1脊髓損傷的護理現狀 脊髓損傷等慢性疾病的患者生活質量較低，長期住院治療會嚴重占用醫療、社會和家庭資源[13]。隨著我國社會的不斷發展，對生活質量的要求也越來越高，脊髓損傷等慢性疾病也逐漸成為社會高度關注的問題。《“健康中國2030”規劃綱要》[14]中也指出，要加強康復、老年病、長期護理、慢性病管理、安寧療護等接續性醫療機構的建設和發展。因此，“互聯網+醫療健康”應運而生，且越來越受到廣大醫務工作者的關注。“互聯網+醫療健康”打破了時間和空間的限制，為醫、護和患之間提供實時、準確和全面的互動和溝通，不僅可有效解決脊髓損傷等慢性疾病患者的治療、護理和康復的成本問題，也可為患者提供延續不斷的個體化治療服務[15-16]。它有望成為為脊髓損傷患者提供遠期醫療服務，進而提高患者生活質量的新的有效手段。

3.2“互聯網+”的康復護理結合延續性護理的優勢 為了綜合比較兩組患者的生活質量，本研究采用多個量表綜合評分的方法進行比較，包括反映生理情況的ADL量表和反映心理狀態的SDS量表，以及綜合反映患者生活質量的WHOQOL—BREF量表。在本研究隨訪1年時，2組患者的ADL評分和SDS評分均顯著低于出院時的評分，WHOQOL-BREF評分顯著高于出院時的評分。該結果說明，無論是傳統的護理模式還是“互聯網+”延續性康復護理模式，對脊髓損傷患者遠期生活質量的改善均具有一定的療效。但是就1年后2組患者之間的相關指標比較，觀察組的ADL和SDS評分顯著低于對照組，WHOQOL-BREF評分顯著高于對照組。說明“互聯網+”延續性康復護理模式比起傳統的護理模式更具有優勢。李媛媛等[17]采用微信群的互聯網手段對脊髓損傷患者進行延續性護理也顯著改善了患者的生活質量，與本研究結果基本一致。這可能是因為借助“互聯網+”的護理模式，可以為“醫-護-患”之間搭建一個及時有效的溝通平臺，可以實時為患者解答問題和指導治療，避免了傳統門診就診模式的時間和精力的消耗。與此同時，患者可以有更多的時間去了解所患疾病的相關知識，醫護也可以有更多的時間去做更加專業的治療和護理。同時在“互聯網+”的基礎上，結合延續性護理，患者更是獲得了連續不斷的精準化的個體指導，所以會更加有效地改善患者的遠期生活質量[18]。另外，本研究中觀察組還為脊髓損傷患者創建了交流的微信群；在微信群中患者既可以交流病情，也可以互相監督打卡、完成康復任務。因為患有同種疾病，這些患者具有同理心，通過交流可以有效改善他們的心理狀態；所以本研究觀察組的SDS評分會明顯下降。

由于觀察組患者可以接受到延續不斷的專業護理指導，所以在整個隨訪過程中，觀察組的WHOQOL-BREF評分均顯著高于對照組。在并發癥發生方面，觀察組為患者提供了可以長期交流的平臺；對于已經出現并發癥的部分患者，可以為新患脊髓損傷的患者提供預警信息，一定程度避免他們并發癥的發生。因此觀察組患者并發癥的發生率低于對照組。

3.3不足與展望 本研究所納入患者均為會使用互聯網和智能手機的患者，而對于少部分不會使用互聯網的老年人來說，無法得到“互聯網+”的延伸護理服務，因此也無法探究新的護理手段對他們所產生的影響。未來研究中應該采取相應對策使這一部分人也能享受到最新的醫療服務，比如促使家屬參與協助或者使用“傻瓜模式”的人機互動平臺等[19]。

綜上所述，“互聯網+”的康復護理結合延續性護理,可以為脊髓損傷患者提供實時、有效的醫療指導，能改善患者的生活質量和心理狀態；同時也減少了并發癥的發生，可有效改善患者的遠期綜合生活質量，值得在臨床推廣。