思維導圖在經皮冠狀動脈介入術后患者早期運動康復教育中的應用效果

汪小宇 ，祝秋萍 ，張小紅

（1.上海中醫藥大學附屬普陀醫院 急診科，上海 200062；2.湖北襄陽市中心醫院 護理部，湖北 襄陽 441021）

經皮冠狀動脈介入治療 （Percutaneous coronary intervention，PCI）是急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）的重要治療手段[1]，但術后再梗率仍為10%～20%[2]。運動康復是心臟康復的核心內容，能有效降低患者的再梗率、提高運動耐量[3]。臨床上，通常將I期（院內康復期）和II期運動康復（院外早期康復期）視為早期運動康復[4]。研究表明，早期運動康復可調節血管內皮因子，促進側支循環建立，改善心功能和運動耐力[5-6]。但是，PCI術后患者對早期運動康復的認知、態度和依從性均處于較低水平[7-8]，從而影響了早期運動康復的效果。健康教育能有效提高PCI術后患者早期運動康復的知信行水平[9]，促使其主動參與運動康復。但常規的口頭指導和宣教手冊雖操作簡單、內容詳盡，卻缺乏條理和重點，不便于理解記憶。思維導圖（mind map）是一種新型的知識可視化工具[10]，條理清晰、重點突出，彌補了常規教育方式的不足，適合在健康教育中應用，尤其在高齡及文化水平低的人群中使用效果尤佳[11]。因此，本研究探討思維導圖在經皮冠狀動脈介入術后患者早期運動康復教育中的應用，取得一定效果，現報道如下。

1 研究對象

選取2020年3—11月我院急性心肌梗死且首次行PCI術后患者為研究對象。納入標準：（1）年齡為 18～75 歲；（2）AMI診斷符合 2019 年中華醫學會制定的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》中的診斷標準[12]；（3）首次行 PCI手術；（4）Killip 心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級；（5）理解和表達能力正常；（6）患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重心腦血管疾病并發癥；（2）有認知功能障礙或伴有精神疾病不能配合者；（3）存在運動康復禁忌證，如惡性腫瘤、不穩定性心絞痛等。脫落標準：（1）中途對運動康復訓練不能耐受者；（2）各種原因中途退出者。利用SPSS 26.0隨機數生成器生成隨機數列[13-14]，采用信封隱匿法按照1∶1比例將研究對象分為觀察組和對照組，各41例。為避免2組患者因信息共享產生樣本污染，本研究將對照組安排在心內科一病區，觀察組安排在心內科二病區。觀察組脫落2例，原因均為外地出差退出研究；對照組脫落1例，原因為患者突患其他疾病要求退出研究。本研究最終共納入數據分析的樣本為79例，其中觀察組39例，對照組40例。2組患者在性別、年齡、文化程度、體育鍛煉情況、病變血管、支架植入數量、心功能分級、是否合并糖尿病、是否合并高血壓的一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究已通過倫理委員會審定（PTEC-A-2020-43-1）。

表1 2組經皮冠狀動脈介入術后患者的一般資料比較

2 方法

2.1 組建研究團隊 研究團隊成員共有7名，另聘數據采集人員2名。研究生導師和研究生各1名，主要負責思維導圖式早期運動康復教育的制定、方案培訓、方案實施過程的統籌與協調和研究對象的篩選與入組；康復訓練護士4名（其中3名已獲得心臟康復證書）、康復師1名，負責研究對象康復訓練；另聘心內科科研護士2名作為數據采集人員，負責采集研究對象知信行水平數據和 6 min步行試驗數據。

2.2 對照組 對照組實施經皮冠狀動脈介入術后常規早期運動康復教育，并于術后24 h內建立早期運動康復健康檔案。術后第1—第5天結合運動康復宣教手冊的內容分別進行講解和介紹，包括早期運動康復目的和重要性、評估內容、運動康復注意事項、住院期間從床上的踝關節運動過渡到坐立行走的運動，每天2次，每次15 min，出院后進行有氧運動的快步行走，每天30 min，步數按照運動處方制定。將宣教手冊發給患者便于其隨時查看，出院前1 d對患者進行評估并再次向患者講解運動康復重點，請患者復述重點內容和示范重點動作，對理解偏差和錯誤操作予以二次教育和糾正。并同時，請患者加入微信群“早期運動康復教育I”。出院后1個月、3個月通過微信群、電話、門診的形式了解患者近期運動康復知識的掌握情況，并及時對知識盲區進行講解，指導患者查閱宣傳手冊的相關知識。

2.3 觀察組 觀察組實施思維導圖式早期運動康復教育，包括3個模塊即“I期運動康復”“II期運動康復”“運動安全保障”，并于術后24 h內建立早期運動康復健康檔案，在健康教育內容、宣教時間、頻次、宣教者均保持統一，具體應用如下。

2.3.1 思維導圖式早期運動康復教育方案的設計研究團隊制定檢索式進行文獻檢索，經篩選和文獻質量評價后，最終納入12篇文獻[9，15-25]。將納入文獻的信息以作者、文獻來源、發表年份、運動主要內容即運動分期、評估、形式、頻率、強度及注意事項等，進行分析歸納。經過2輪專家小組會議最終確定了以中心詞為“I期運動康復”“II期運動康復”“運動安全保障”3個模塊的思維導圖式早期運動康復教育方案。

2.3.2 思維導圖式早期運動康復教育方案的實施方案的實施由經過培訓的4名康復訓練護士和1名研究團隊成員負責。康復訓練護士采用 “I期運動康復”、“II期運動康復”、“運動安全宣教”3個模塊思維導圖，分別于患者術后 1～3 d，術后 4～5 d，術后 6～7 d，每日早上 8：00—10：00， 在患者床旁進行 15～30 min一對一健康教育。1名研究團隊成員負責指導患者使用自覺勞累分級表(Rating of Perceived Exertion，RPE)進行運動疲勞程度的自我監測[26]。如果患者對本模塊的康復訓練自感輕松，則進入下一模塊；若自感疲勞則返回上一模塊的康復訓練。

2.3.2.1 I期運動康復 術后第1天，康復訓練護士根據思維導圖向患者講解I期運動康復目的、評估內容、注意事項、運動強度及運動步驟中第一階段和第二階段內容，并指導患者配合思維導圖中運動步驟進行漸進式運動。在運動康復期間根據患者自我感覺費力程度的變化調整運動階段，患者學會使用自覺勞累分級表，在運動過程中進行安全自我監測；術后第2天，首先請患者簡述第1天教育內容，對遺忘部分進行加強教育，之后重點講解并指導第三階段和第四階段的運動內容；術后第3天，請患者簡述第2天教育內容，并進行第五階段和第六階段的內容講解和指導。見圖1。

圖1 早期運動康復教育思維導圖—I期運動康復

2.3.2.2 II期運動康復 術后第4天，康復訓練護士根據思維導圖向患者講解II期運動康復目的、評估內容、熱身運動和有氧運動，并給患者示范關節活動、腰腿部拉伸、八段錦的動作。患者需要掌握熱身運動和有氧運動的具體內容，了解II期運動的目的；術后第5天，首先請患者復述第4天健康教育內容，然后康復訓練護士講解補充運動、放松運動、復查的相關內容。最后，讓患者知曉II期運動的目的，并能夠學會結合思維導圖，按照評估后的運動處方給予的有氧運動或抗阻運動的具體項目，以熱身運動、有氧運動、放松運動順序進行鍛煉。見圖2。

圖2 早期運動康復教育思維導圖—II期運動康復

2.3.2.3 運動安全保障 術后第6天向患者講解運動康復中停止運動征兆、運動緊急事件的處理及黃金“120”、適宜運動量和注意事項。要求患者掌握應對運動緊急事件的自我處理方法。患者在出院后的運動中能夠識別停止運動的征兆及緊急處理方法，學會適宜運動量的判斷，保證安全性。術后第7天根據出院前評估和患者的運動習慣，制定出院運動處方，并引導患者復習II期運動康復思維導圖內容，做好出院后運動準備。同時，請患者加入“早期運動康復教育II”微信群，掃描二維碼獲得思維導圖，存于手機方便隨時查閱。見圖3。

圖3 早期運動康復教育思維導圖—運動安全保障

2.3.2.4 隨訪反饋 每月進行1次電話隨訪，每次10～15 min，主動詢問患者病情及是否按要求進行運動，對患者的疑問及時解答，對思維導圖中的遺忘內容進行知識盲區再教育。

2.4 質量控制 觀察組和對照組均在術后24 h內建立早期運動康復教育檔案，跟進并記錄患者每個階段的康復訓練情況和健康教育進度；為避免信息共享產生的樣本污染，本研究將對照組和觀察組患者分別安排至心內科一病區和二病區，院外隨訪建立2個微信群；運動康復方案均在康復訓練護士的指導下完成，其中3名康復訓練護士具有心臟康復訓練證書。觀察組康復訓練護士均參加思維導圖式早期運動康復方案的統一培訓并通過考核，能夠保證訓練指導的一致性；為避免測量偏倚，本研究另外雇傭2名數據采集員進行評價指標的數據采集。

2.5 評價指標

2.5.1 冠心病患者康復運動知信行的水平 數據采集人員采用“冠心病患者康復運動知信行調查問卷”測量患者的知信行水平。該問卷由趙孟利編制[27]，趙霞[28]將其應用于冠心病PCI術后患者運動康復知信行水平的研究。該問卷總內容效度指數為0.956，總Cronbach α系數為0.833，共分為康復運動知識、康復運動態度、康復運動行為3個部分。（1）康復運動知識部分，共12個條目，總分24分。單項選擇題，回答正確計2分，多項選擇題，回答全部正確得2分，部分正確得1分，答錯均不予計分。（2）康復運動態度部分，共5個條目，總分25分。Likert 5級評分法，5 分為“非常同意”，1 分為“完全不同意”。 （3）康復運動行為部分，共6個條目，總分30分。Likert 5級評分法，從“一定會”到“一定不會”分值分別對應“5”至“1”分。問卷總分為79分，實際得分≥47.4分為合格分。

2.5.2 6 min步行試驗距離 數據采集人員采用6 min步行試驗儀器（慧益康醫療科技有限公司生產，型號為YK-2020A）記錄患者6 min步行長度（m）。首先，請患者穿上移動監測設備，監測患者的血壓、血氧等指標以保證安全性；佩戴運動手環，聯合儀器中紅外感知器記錄患者步行距離。然后，請患者在6 min內盡自己最大能力來回步行于直線距離為30 m的病區走廊[29]，若出現頭暈不適立即中止試驗，原地休息。

2.6 統計學方法 采用SPSS 26.0進行數據分析，計量資料采用±S表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多個時間點的計量資料組間比較采用重復測量方差分析，先采用Mauchly進行球形檢驗，對于不滿足球形檢驗條件（P<0.10），采用 Gr-eenhouse-Geisser校正后結果。以P<0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 2組經皮冠狀動脈介入術后患者早期運動康復知信行得分的比較 知信行調查問卷各維度得分及總分在重復測量方差分析前經Mauchly球形檢驗（W=0.625，P<0.001；W=0.517，P<0.001；W=0.787，P=0.003；W=0.817，P=0.009），皆不滿足球形檢驗（P<0.10），使用Greenhouse校正后的結果，表2為知信行調查問卷各維度得分及總分經校正后的檢驗結果。2組間知識、態度、行為維度得分及總分差異有統計學意義（F=6.985，18.852，13.914，26.106，P<0.001）。 觀察組知信行維度得分及總分均高于對照組，不同時間點間的知識、態度、行為維度得分及總分比較差異有統計學意義 （F=479.882，239.563，1 007.547，1 397.730，P<0.001），且時間與組別存在交互作用（F=8.663，3.924，4.633，12.510，P<0.001）。 進一步分析單獨效應，觀察組在出院時、干預后1個月末、干預后3個月末知識、態度、行為維度得分及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），且隨著時間的延長，觀察組的知信行得分逐漸高于對照組，見表2。

表2 2組經皮冠狀動脈介入術后患者早期運動康復知信行得分比較（±S，分）

表2 2組經皮冠狀動脈介入術后患者早期運動康復知信行得分比較（±S，分）

注：#表示主效應；*表示交互效應

項目/組別知識觀察組對照組合計n 干預前 出院時 干預后1個月末 干預后3個月末 合計F P 39 40 F P 14.69±2.49 14.98±2.24 14.84±2.36 0.531 0.597 18.54±1.47 17.65±1.82 18.09±1.70 2.386 0.019 20.92±1.63 19.77±1.82 20.34±1.81 2.954 0.004 22.74±1.02 21.08±1.47 21.90±1.52 5.838<0.001 19.22±3.48 18.37±2.96 18.79±3.25 6.985#<0.001#258.700 221.400 479.882#8.663*<0.001<0.001<0.001#<0.001*態度觀察組對照組合計39 40 F P 15.15±2.15 14.98±1.86 15.06±2.00 0.396 0.693 18.49±1.28 17.38±1.21 17.92±1.36 3.974 0.001 20.62±1.71 19.08±1.21 19.84±1.66 4.634<0.001 21.31±1.59 19.83±1.91 20.56±1.90 3.747<0.001 18.89±2.94 17.81±2.44 18.34±2.75 18.852#<0.001#136.575 102.988 239.563#3.924*<0.001<0.001<0.001#0.009*行為觀察組對照組合計39 40 F P 14.77±0.84 14.88±0.82 14.82±0.83 0.565 0.574 19.15±1.79 17.55±1.81 18.34±1.96 3.963 0.001 24.18±1.41 23.35±2.13 23.76±1.85 2.034 0.045 27.59±1.39 26.35±2.55 26.96±2.14 2.675 0.009 21.42±5.08 20.53±4.95 20.97±5.03 13.914#<0.001#720.144 287.403 1007.547#4.633*<0.001<0.001<0.001#0.004*總分觀察組對照組合計39 40 F P 44.62±4.13 44.83±2.93 44.72±3.56 0.260 0.795 56.18±3.61 52.58±2.91 54.35±3.72 4.898 0.001 65.72±3.12 62.20±3.48 63.94±3.73 4.727<0.001 71.64±2.41 67.25±3.71 69.42±3.82 6.217<0.001 59.54±10.79 56.71±9.27 58.11±10.13 26.106#<0.001#723.883 673.847 1 397.730#12.510*<0.001<0.001<0.001#<0.001*

3.2 2組經皮冠狀動脈介入術后早期運動康復患者6 min步行試驗距離的比較 6 min步行試驗距離在重復測量方差分析前經Mauchly球形檢驗（W=0.323，P<0.001），不滿足球形檢驗（P<0.10），使用 Greenhouse校正后的結果，表3為6 min步行試驗距離經校正后的檢驗結果。2組間6 min步行試驗距離差異無統計學意義（F=0.031，P=0.862）。不同時間點2組6 min步行試驗距離比較差異有統計學意義 （F=280.137，P<0.001），且時間與組別存在交互作用（F=61.269，P<0.001）。進一步分析單獨效應，觀察組在干預后3個月末6 min步行距離優于對照組差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。

表3 2組經皮冠狀動脈介入術后早期運動康復患者6 min步行試驗距離比較（±S，m）

表3 2組經皮冠狀動脈介入術后早期運動康復患者6 min步行試驗距離比較（±S，m）

注：#表示主效應；*表示交互效應

組別觀察組對照組合計n F P 39 40 F P出院時476.54±30.00 482.05±32.91 479±31.43 0.157 0.439干預后1個月末483.23±30.41 490.08±33.02 486.70±31.74 0.958 0.341干預后3個月末513.92±29.25 497.88±34.94 505.80±33.05 2.211 0.030合計488.97±33.77 492.2±33.98 490.61±33.84 0.031#0.862#150.851 129.316 280.137#61.269*<0.001<0.001<0.001#<0.001*

4 討論

4.1 思維導圖式早期運動康復教育可改善經皮冠狀動脈介入術后患者運動康復的知信行水平 早期心臟運動康復是急性心肌梗死防治中最為重要的組成部分[30-31]，約42%PCI術后患者認為術后已全愈無需參與康復[32]。而有效的健康教育可以通過提高患者知識，建立運動信念，促使患者參與運動康復。常規教育中口頭指導和宣教手冊雖簡單易行，但由于內容冗雜，患者缺乏醫學知識，往往不能很好地理解記憶[33]。故本研究探索了一種思維導圖式健康教育應用于早期運動康復患者中，結果顯示，在出院時，干預后1個月末、3個月末觀察組患者知識維度得分高于對照組（P＜0.05）。與李麗莉等[34]通過思維導圖式健康教育提高乳腺癌患者相關知識掌握度結果一致。說明思維導圖可以提高對患者健康教育指導的有效性。究其原因，思維導圖圍繞運動康復的具體內容進行設計，將運動目標、運動內容、運動時間、運動頻率及注意事項等以知識可視化的形式羅列出來，患者通過查閱思維導圖了解此刻應該進行的運動內容，使得運動康復知識更具邏輯性和條理性。思維導圖以核心詞匯、通俗表達及線條的分級所屬關系形式，讓患者更容易理解并建立記憶鏈接，促進及時獲取知識，增強干預效果。知識是產生態度以及信念的基礎，積極的信念與態度是行為改變的力量源泉[35]。本研究結果顯示，出院時、干預后1個月末、3個月末觀察組患者的態度、行為維度得分均高于對照組（P＜0.05）。與湯雯等[36]采用思維導圖健康教育提高重癥患兒知信行水平的結果一致。究其原因，觀察組采用的思維導圖將繁瑣的知識有邏輯的展示出來，使冗雜的文字條理化，幫助患者梳理運動步驟，圖中的運動目標及單項層級遞推式的運動方式，讓患者有運動的動力和信心，增加了患者對運動康復的依從性。

4.2 思維導圖式早期運動康復教育可改善經皮冠狀動脈介入術后患者的運動能力 6 min步行試驗是評估患者運動能力的一個重要指標[9]，急性心肌梗死患者在經歷PCI術后其運動能力有所下降，而運動能力會影響心臟意外事件的發生。本研究結果顯示，在出院時、干預后1個月末觀察組和對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明運動能力的改變是一個長期干預效果。因此，本研究采用電話微信隨訪的形式督促患者運動，加強患者院外運動動力，提高患者的運動依從性。同時，以建立患者早期運動康復健康檔案的形式，記錄患者運動能力提升情況和健康教育掌握進度，讓患者的健康改變可視化，從而加強患者的運動信心。本研究結果顯示，干預后3個月末2組患者6 min步行試驗距離差異具有統計學意義（P＜0.05）。與許旎等[37]用思維導圖對心肌梗死入重癥監護室78例患者進行教育，得出觀察組6 min步行距離優于對照組的結果一致。隨著干預時間的延長，患者的運動能力逐漸改善，說明思維導圖式健康教育可改善經皮冠狀動脈介入術后患者的運動能力。究其原因，思維導圖式健康教育明確了各個階段的運動目標，明確護士對患者每天教育的內容及患者需要掌握的運動康復知識，患者與護士之間通過思維導圖形成教與學，及時反饋教學相長的形式，通過思維導圖式健康教育化解患者的運動康復知識盲區，建立運動信念，通過隨訪加強患者運動信念，最終將信念轉變為行為，逐漸促使患者運動能力提升。

4.3 不足與展望 本研究的局限性表現在以下幾個方面：樣本量較小，且研究對象來源于單一中心，后續可進一步進行大樣本多中心研究；由于受人力、資金、時間等資源限制，本研究僅納入79例，后續可增加結局指標驗證該教育方案。本研究在康復效果指標評價上僅納入了1個指標，即6 min步行試驗距離，未來將進一步納入全面的康復效果指標和安全性指標以檢驗思維導圖式早期運動康復方案的效果。建議心臟康復門診推廣并建立患者早期運動康復健康檔案，跟進和落實患者隨訪時健康教育進度及運動康復情況，出院轉入社區后仍然可以維持患者康復進度，形成醫-社聯動閉環的運動康復和運動教育記錄形式，以期為后續相關研究奠定基礎。