基于秩和比法的四川省2019年護理人力資源配置現狀分析

郭娟 ，李彩麗 ，蔣艷

（1.四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院，四川 成都 610041；2.四川衛生康復職業學院 護理系，四川 自貢 643030；3.四川大學華西醫院 護理部，四川 成都 610041）

護理人力資源指已取得執業資格證書，并在醫療衛生機構中從事護理工作的人員[1]。護理人力資源配置的關鍵是確保人員數量和結構配置的合理性[2]。目前，我國尚存在護理人力資源短缺，醫護比不合理及各地域資源配置不均衡等問題[3]。四川省地理環境復雜，山區廣布，自然災害及公共衛生事件頻發；同時四川省屬于人口大省，人口基數大，常住人口超8000萬人，排全國第五[4]；老齡化嚴重，全省60歲及以上常住人口1762.5萬人,占人口總量的21.13%，比全國高3.25個百分點[5]，促使四川省的護理服務需求增大。雖然近年來四川省護理人力資源總數不斷增長,但與實際需求仍存在一定差距，優質醫療資源稀缺且聚集在經濟發達地域[6]，不能滿足群眾多層次、多樣化的健康服務需求。秩和比法是一種非參數評價方法，不僅能夠綜合評價多項指標信息，反映多個指標的綜合水平，還可以根據排序結果進行優劣分檔，具有針對性強，使用效果明顯的優勢，已被廣泛應用于人力資源配置的研究中[3，7]。本研究擬運用秩和比法對四川省21市（州）護理人力資源的配置現狀進行分析，以期為四川省各市（州）護理人力資源的合理配置和相關衛生政策制定提供一定的參考和依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數據全部來源于 《2020年四川統計年鑒》[8]與《2019年四川省衛生健康事業發展統計公報》[9]，包括年末常住人口總數、注冊護士數、執業（助理）醫師數等多項數據。國家衛生健康委對護理人力資源配置的常用評價指標有床護比（床護比=1∶年末醫療衛生機構注冊護士數/年末醫療衛生機構實有床位數[10]）、護士占衛生技術人員比例（護士占衛生技術人員比例=年末注冊護士數/年末衛生技術人員數）、每千人口注冊護士數（每千人口注冊護士數=年末注冊護士數/年末常住人口×1000）、醫護比（醫護比=1∶年末注冊護士總數/年末執業（助理）醫師總數）等[11]。

由于床護比、護士占衛生技術人員比例、每千人口注冊護士數、醫護比能夠反映各地域護理人力資源配置結構狀況和數量差異[7，12]，因此本研究選取這4項評價指標來衡量四川省21市（州）的護理人力資源配置情況。4項評價指標數值由文獻[8-9]中年末常住人口總數、注冊護士數、執業（助理）醫師數、衛生技術人員數、衛生機構床位數5項數據錄入Microsoft Excel 2016計算而得。若評價指標數值越大，反映護理人力資源配置水平越好,則為高優指標；若評價指標數值越小，反映護理人力資源配置水平越高，則為低優指標[12]。由于床護比、護士占衛生技術人員比例、每千人口注冊護士數、醫護比4項指標數值越高，說明四川省21市（州）的護理人力資源配置水平越好[7，12]，因此4項指標均為高優指標。

1.2 研究方法

1.2.1 方法簡介 秩和比（rank sum ration，RSR）統計方法[13]是統計學家田鳳調教授原創的一種新的比較廣譜的綜合評價方法。秩和比是行或列秩次的平均值，是0～1的連續變量，屬于非參數統計量。秩和比統計方法的基本原理是在一個n行m列的數據表格中，首先對每個評價指標按一定順序（從高到低或從低到高）編秩，其次對每個評價對象的多個評價指標計算出秩和比值（無量綱統計量），最后根據參數統計分析法研究秩和比值分布情況，秩和比值越接近1，說明護理人力資源配置水平越高[7，14]。按照秩和比值綜合分析和評價研究對象，并對每組對象進行簡單排序或分檔排序。秩和比法有合理分檔和最佳分檔2種分檔方法[15]。合理分檔以正態分布為依據，一般參照合理分檔數表[15]確定分檔界值。最佳分檔要求每檔至少2例，是在合理分檔的基礎上作必要調整，以達到各檔方差一致，相差具有顯著性的標準[15]。2種分檔原則在很多情況下結果吻合，采用何種分檔方法并無嚴格標準。但當兩端分檔例數較少時，最佳分檔可做適當調整，從而使分檔意義更加清晰明確[15]，因而在基于秩和比法分析護理人力資源配置現狀的研究中大多采用最佳分檔原則[7，12，14]。

1.2.2 秩和比法的運算步驟 （1）編秩。將2019年四川省21個市（州）的4個評價指標排列成21行4列的原始數據表，根據評價指標的類型編秩。高優指標編寫秩次由低到高；低優指標編寫秩次由高到低，同一個指標數據相同者采用平均秩。得到的秩矩陣記為R=(Rij)nxm，i=1，2，3…n，j=1，2，3…m，本研究中 n=21，m=4。（2）計算各個市（州）的秩和比值。秩和比計算公式為 RSR=1/mn，i=1，2，3…n。 （3）根據秩和比值從小到大的順序編列秩和比頻率分布表，列出頻數f（R），并向下計算各組累計頻數。（4）計算累計頻率Pi=/n。按照Pi值查閱《百分數與概率單位對照表》[7]，得到每個Pi值對應的概率單位probit。（5）計算直線回歸方程。以概率單位probit為自變量，RSRi為因變量，計算直線回歸方程，即 RSR=a+b×probit。 （6）分檔排序。以概率單位probit為分檔界值，根據合理分檔或最佳分檔原則進行分檔排序[15]。本研究按最佳分檔原則分為4檔，概率單位probit的分檔界值分別取4、5、6。

1.2.3 統計學方法 采用Microsoft Excel 2016錄入數據，并計算各評價指標的平均值和變異系數（%），同時計算各市（州）對應的秩和比值和Pi值。采用采用SPSS 26.0中的線性相關分析法檢驗秩和比值和概率單位probit的相關性，采用線性回歸分析計算秩和比值和概率單位probit之間的數量依存關系；通過單因素方差分析檢驗分檔結果的差異性，并采用LSD法進行兩兩比較。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2019年四川省護理人力資源編秩結果 2019年四川省21市 （州）涼山彝族自治州的醫護比最高，為1:1.44；阿壩藏族羌族自治州的醫護比最低，為1:0.95。成都市的床護比、護士占衛生技術人員比例、每千人口注冊護士數均最高，分別為1:0.59、0.48、5.30；甘孜藏族自治州的護士占衛生技術人員比例及每千人口注冊護士數均最低，分別為0.31、1.77；資陽市的床護比最低，為1:0.31。見表1。

表1 2019年四川省21市（州）護理人力資源配置評價指標編秩結果

2.2 2019年四川省護理人力資源秩和比結果 本組秩和比分布結果中，秩和比值最好的是成都市，秩和比值為0.96；最差的是巴中市，秩和比值為0.11。見表2。秩和比值和概率單位Probit的相關性分析結果顯示，秩和比值和概率單位Probit呈高度正相關（r=0.990，P＜0.001）。以秩和比值為因變量，概率單位probit為自變量，進性線性回歸分析，得到回歸方程RSR=-0.665+0.232Probit，方程有統計學意義（R2=0.981，F=915.181，P＜0.001）。

表2 2019年四川省21市（州）護理人力資源配置秩和比分布

2.3 2019年四川省護理人力資源分檔結果 為使分檔結果更加清晰明確，采用田鳳調[15]最佳分檔原則，根據概率單位Probit值將2019年四川省護理人力資源配置情況分為4個檔次，1檔（低）有3個地域；2檔（偏低）有7個地域；3檔（中）有7個地域；4檔（高）有3個地域。對4個檔次的秩和比均值進行單因素方差分析，各檔次之間的秩和比均值比較，差異有統計學意義（F=48.796，P＜0.001），說明分檔合理。見表3。LSD法兩兩比較結果顯示，1檔（低）與2檔（偏低）之間秩和比均值比較，差異有統計學意義（P=0.011），3 檔（中）與 4 檔（優）之間秩和比均值比較，差異有統計學意義（P=0.001），其余各檔之間的秩和比均值比較，差異均有統計學意義（P＜0.001）。

表3 2019年四川省21市（州）護理人力資源配置分檔及秩和比組間比較結果

3 討論

3.1 四川省每千人口注冊護士數、醫護比、護士占衛生技術人員比例及床護比4項指標均差異明顯，各地域分布不均 本研究結果顯示，四川省2019年每千人口注冊護士數為3.23人，高于全國的數值（每千人口注冊護士數3.18人）[16]，但低于北京市（每千人口注冊護士數5.33人）[16]和上海市（每千人口注冊護士數3.82 人）[16]。 《“健康中國 2030”規劃綱要》[17]要求，到2030年，每千人口注冊護士數需達到4.7人，四川省與此相比有一定差距。有15個市(州)未達到《醫療機構設置規劃指導原則 （2016—2020年）》[18]2020年每千人口注冊護士數為3.14的指標要求。說明四川省每千人口注冊護士數總體較為可觀，但與國內領先城市和國家未來規劃目標相比仍有明顯差距。

3.1.1 甘孜藏族自治州每千人口注冊護士數最低本研究結果顯示，四川省每千人口注冊護士數最低的是甘孜藏族自治州，僅為1.77，是成都市5.30的1/3，可能與該地域屬于少數民族自治州，一方面醫療教育水平發展滯后，本土護理人力培養不足，另一方面其地形復雜，高原山地廣布，交通不便，獨特的民族文化等因素，對外來護理人才缺乏吸引力有關。

3.1.2 2019年四川省醫護比未達到 《醫療機構設置規劃指導原則 （2016—2020年）》2020年醫護比的指標要求 本研究結果顯示，2019年四川省醫護比平均為1∶1.20，未達到《醫療機構設置規劃指導原則（2016—2020 年）》[18]2020 年醫護比為 1∶1.25 的指標要求。醫護比最高為涼山彝族自治州，達到1∶1.44，最低為阿壩藏族羌族自治州，僅為1∶0.95，是四川省唯一個還未扭轉醫護比倒置現象的市（州）。有15個市（州）未達到《醫療機構設置規劃指導原則（2016—2020 年）》[18]要求，可能與各地域的經濟發展、地理位置、教育水平以及部分地域仍存在“重醫輕護”的觀念有關。

3.1.3 2019年四川省護士占衛生技術人員比例最低為甘孜藏族自治州 本研究結果顯示，2019年四川省護士占衛生技術人員比例最高為成都市0.48，最低為甘孜藏族自治州0.31，究其原因，可能與該地域對護理人力資源的投入不足且發展較晚，部分醫療機構對護理人才“引不進，用不來，留不住”，同時該地域位于四川省西部高原地帶，對護理人才相對缺乏吸引力有關。

3.1.4 四川省2019年床護比最低為資陽市 本研究結果顯示，四川省2019年床護比最高的城市是成都市，達到 1∶0.59，最低是資陽市，僅為 1∶0.31，可能與該地域屬于四川省唯一一座同時連接成渝（成都、重慶）雙核的中心城市，成渝大城市對周邊人才的虹吸作用導致該地域護理人力相對流失有關。

護理人力資源配置不均會造成各市（州）群眾得到的護理服務量不同，不僅影響護理服務質量和人民群眾健康需求滿足的程度，也影響整個護理人力系統的利用效率及各市（州）護理事業長遠發展。目前四川省護理人力資源配置的合理性尚存在較大改進空間：（1）建議相關部門重視少數民族地域護理人力資源發展。開展訂單式定向人才培養，提高本土護理人才的培養數量和質量。實施少數民族地域護理人才專項引進計劃，健全衛生人才激勵機制等；（2）建議相關部門加大對護理人力資源配置較低地域的政策支持及財政投入，改善偏遠市（州）經濟、交通、醫療教育、衛生條件等。如建立護理人才職業發展以及與之匹配的薪酬體系，落實編制內、外護士同工同酬，開展規范化培訓和遠程指導等；（3）建議各地域醫療機構改善護士工作環境，提升工作待遇，加強對護理人才的內部培養和外部引入，增加對護理人才的吸引力，減少護理人才流失。

3.2 四川省護理人力資源配置最高的地域是成都市，最低為巴中市，配置合理性有待提升 本研究結果顯示，四川省護理人力資源配置秩和比最高的是成都市，秩和比值為0.96。成都市在床護比、護士占衛生技術人員比例、每千人口注冊護士數3項指標中均為全省最高。究其原因，成都市作為四川省的省會城市，位于成都平原腹地，是四川省的經濟和政治中心，同時也是成渝地域雙城經濟圈核心城市，是中國西部地域重要的中心城市，在地理位置、人口數量、經濟發展、醫療技術、護理教育水平等均在川內遙遙領先有關。本研究結果顯示，四川省護理人力資源配置最低的是巴中市，秩和比值為0.11，僅為成都市的1/9，其在4項指標中均排名靠后：護士占衛生技術人員比例倒數第3，床護比、每千人口注冊護士數、醫護比均為倒數第2。在經濟方面，巴中市2019年人均生產總值為22 716元[8]，排在全省末位。在護理教育方面，巴中市僅1所民辦職業院校（巴中職業技術學院），使其無論是在護理人力的培養還是充實醫療機構護士數量方面鈞顯得較為薄弱。在地理位置方面，巴中市位于四川省北部，與陜西省接壤，山地廣布，交通不便。在工作待遇方面，巴中市2019年衛生工作者年平均工資為76 726元[8]，排在全省倒數第2，與其他地域衛生工作者待遇差距明顯。以上種種原因均可能導致巴中市護理人力資源配置處于較低水平。建議相關管理部門科學規劃護理人力資源分布，建立護理人力資源增長機制，加強對弱勢地域護理人力的“傳-幫-帶”力度等，逐步提升四川省護理人力資源配置的合理性和可及性[19]。

3.3 縮小地域間差異，促進各地域護理人力配置協調發展 本研究結果顯示，2019年四川省護理人力資源配置分檔中有14個市（州）分布在2-3檔（中），3個市（州）分布在1檔（低），4個市（州）分布在4檔（高），呈現兩頭少、中間多的趨勢，與高歡等[20]的研究結果相似。對4個檔次的秩和比值進行單因素方差分析，結果顯示各檔次之間的秩和比均值比較，差異有統計學意義（F=48.796，P＜0.001），說明分檔合理。因為采取的最佳分檔原則涵義是各檔方差一致，相差具有顯著性。LSD法兩兩比較結果顯示，1檔（低）與2檔（偏低）之間秩和比均值比較，差異有統計學意義（P=0.011），3 檔（中）與 4 檔（優）之間秩和比均值比較，差異有統計學意義（P=0.001），其余各檔之間的秩和比均值比較，差異均有統計學意義（P＜0.001），進一步驗證了本研究分檔結果的合理性。從地理上看，四川省護理人力資源配置中排列在1檔（低）的3個市（州）中有2個城市位于川東地域（巴中市和南充市），排列4檔（高）的四個市（州）中除了成都市以外，其余3個城市均位于川南，說明四川省護理人力資源配置與地理因素存在一定相關性。從經濟發展來看，排列4檔（高）的四個市（州）人均生產總值明顯高于1檔（低）的3個市（州）[8]。人力資源管理理論認為，人力資源具有向經濟發達地域流動的趨勢，經濟發展水平在一定程度影響職業發展前景，護理人才多流向經濟發達市（州）。因此四川省各地域經濟水平差異可能是導致護理人力資源配置不均的原因之一，但也存在特殊情況。南充市人均生產總值高于涼山彝族自治州人均生產總值[8]，但南充市護理人力資源配置分檔在1檔（低），秩和比值排名倒數第2，而涼山彝族自治州護理人力資源配置分檔在3檔（中），秩和比值排名第6。說明經濟發展水平并不是影響護理人力資源配置的絕對因素。從衛生教育水平來看，排列4檔（高）的四個市（州）整體護理教育水平明顯高于1檔（低）的3個市（州），說明衛生教育水平可能是影響護理人力資源配置水平的原因之一。查閱《四川省普通高校名單》[21]發現，南充市有3所院校開設護理專業[川北醫學院（公辦）、南充科技職業學院（民辦）和四川省南充衛生學校（公辦）]，而涼山彝族自治州僅有1所 [四川應用技術職業學院（民辦）]，說明衛生教育水平對地域護理人力資源配置優劣的影響也存在特殊情況。

綜上所述，影響四川省護理人力資源配置分檔結果的原因可能與各地域的地理位置、經濟發展及衛生教育水平等因素有關，提示各地域相關管理部門對護理人力資源配置進行統籌規劃時，應充分考慮這些因素對護理人力資源配置的影響。另外，四川省各市（州）護理人力資源分布不均，可能導致部分地域護理人力資源缺乏或虛耗現象[11]。建議相關部門和醫療機構從實際醫療服務需求出發，堅持公平優先，兼顧效率[21-23]，逐步縮小各地域護理人力資源配置差距。如完善對護理人力資源配置在1檔（低）的市（州）的幫扶機制，通過醫聯體專家下沉、對口支援、結對幫扶等多種形式拓展幫扶渠道；與教育部門協同推進護理人力資源的均衡配置，提高護理人力資源配置在1檔（低）的市（州）定向服務的招生名額，以達到不斷向這些地域輸送優質護理人力資源，有效擴充護理人才隊伍的目的。

4 本研究的不足

本研究的不足之處在于對秩和比值計算時默認4項評價指標權重相同，但各項評價指標對護理人力資源配置的實際影響大小有待于今后開展研究進一步探討。