住院冠心病患者心理護理專家共識

陳凌，申鐵梅，賴敏華，郭金花，廖瑤姬，黃晶，李惠平

（廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院，廣東 廣州 510080）

全球死亡原因和疾病負擔分析報告指出，全球冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）（簡稱冠心?。┠昕偹劳鋈丝诔^700萬，在200多個單病種的死亡原因中排第一位[1]。心理問題與心血管疾病之間的相互影響越來越受到普遍關注。焦慮、抑郁等負性情緒是心血管事件的獨立危險因素，同時也是冠心病患者預后結局的心理預測因素[2-4]。2014年1項關于中國冠心病合并抑郁癥患病率的Meta分析中納入了27項研究，包括了23項研究的5 236例住院患者和4項研究的1 353例社區患者，結果顯示冠心病伴有抑郁癥的患病率在醫院占51%，社區占34.6%～45.8%，其中冠心病伴有重度抑郁癥的患病率占3.1%～11.2%[5]。此外，研究顯示，抑郁情緒是導致心血管疾病患者再住院率增加的重要影響因素[6]。焦慮情緒是冠心病和心力衰竭的危險因素[7]。1項關于冠心病合并焦慮情緒的患者生理和心理癥狀調查顯示，焦慮與身體因素相關，焦慮癥患者可在無任何體育運動的情況下出現心悸、臉部發怒和發紅、心跳異常、肌肉緊張等身體癥狀，增加罹患冠心病的風險[8]。

目前我國臨床工作中對冠心病患者心理問題的識別率和治療率仍很低。護士是與患者接觸最多的醫務人員之一，指導護士關注冠心病患者的身心健康，對促進住院冠心病患者盡早地恢復到正常社會生活狀態，提高患者生存率和改善生活質量等方面具有重要臨床意義。廣東省護理學會心血管護理專業委員會通過成立課題組，組織10余所醫院、學校的心血管醫學、心血管護理、精神心理專家、方法學專家，共同編寫 《住院冠心病患者心理護理專家共識》（簡稱《共識》），旨在為住院冠心病患者的心理護理提供指引，促進心理護理的實質性落實和規范化開展。

1 《共識》形成

1.1 《共識》編寫委員會的構成 本《共識》由廣東省護理學會心血管護理專業委員會發起，與來自全國高校學院及三級甲等醫院的17名護理專家、5名精神心理專家、2名“雙心”（心臟-心理）醫學專家、1名方法學專家共同參與。經過2輪專家會議和2次專家函詢，根據專家咨詢結果進行修改和調整，請精神心理學專家進行審閱，最終達成一致形成《共識》?！豆沧R》包括住院冠心病患者心理護理的相關心理危險因素、心理篩查、心理評估工具選擇、評估流程、評估技巧、評估記錄以及護理干預。

1.2《共識》的適用人群 根據冠心病疾病診斷標準確診為冠心病，且住院接受治療、意識清楚能合作的患者。

1.3 專家邀請與遴選 選取與本研究領域相關的專家，納入標準：（1）專業領域為心血管護理、精神心理護理、心血管臨床醫生、精神心理醫生、“雙心”門診醫生、循證中心教授/主任；（2）?？乒ぷ髂晗蕖?0年；（3）大專及以上學歷；（4）中級及以上職稱；（5）自愿參與本研究。

1.4 專家函詢及咨詢會 根據文獻回顧及心血管護士訪談，編制專家函詢問卷。函詢問卷的第1部分內容交代了本《共識》編寫的背景、意義及目的；第2部分是函詢步驟，問卷包括《共識》函詢表、函詢專家基本情況、判斷依據及熟悉程度調查表?！豆沧R》函詢表包括對每條推薦意見的重要性評價、可行性評價及修改意見，采用Likert 5級評分法，1～5分分別表示“非常不重要”～“非常重要”或“非常不可行”～“非?？尚小?。本研究共進行2輪專家函詢。

1.5 形成最終版《共識》 小組成員綜合2輪專家函詢和2次專家論證會的專家意見，對《共識》初稿內容進行修改和調整，并且通過專家論證會對每條推薦意見的推薦強度達成共識，最終形成《共識》終稿。

2 專家函詢結果

2.1 專家一般資料 共邀請25名專家進行函詢，來自全國的三級甲等醫院或醫學高校。包括主任醫師3名、護理學教授2名、主任護師8名、副主任醫師4名，副主任護師7名,主管護師1名。專家的年齡為（49.38±7.17）歲，工作年限為（27.40±7.95）年。其中，博士10名，碩士2名。

2.2 專家積極系數及意見協調程度 2輪函詢專家積極系數均為100%。每個條目的變異系數＜0.25，且等級比（Si）均＞27.5，滿分比（Ki）＞50%。 專家權威系數均為0.84。第1輪專家函詢后，有15名專家針對7個條目提出刪減及修改意見。第2輪專家函詢后，有3名專家對3個條目提出修改意見，最終形成共識內容。

3 共識要點

3.1 冠心病患者常見的心理問題 冠心病是常見的心血管疾病，發病率、致死率高，是WHO公認的一種心身疾病。與冠心病相關的危險因素有高血壓、糖耐量異常和糖尿病、吸煙史、肥胖、A型性格、心理因素（焦慮、抑郁等）等[9]。其中，心理因素貫穿在冠心病患者的整個發病、發展和預后過程中，其主要心理反應包括抑郁、焦慮等情緒，對冠心病患者的病程進展和預后結局起著不可忽視的作用[10]。

3.1.1 抑郁 抑郁情緒或抑郁癥的患者，因抑郁可以影響體內炎癥因子水平及自主神經功能等方式而導致冠狀動脈硬化的發生、發展[11-12]。抑郁患者較無抑郁情緒的患者更容易罹患心血管疾病，患者如未能及時診治可能造成基礎疾病或心理疾病的病情加重，不僅增加冠心病發病率，還可以導致再入院率增加，增加心血管疾病治療負擔[6，13-15]。

3.1.2 焦慮 焦慮與身體因素相關，焦慮癥患者可在無任何體育運動的情況下出現心悸、臉部發怒和發紅、心跳異常、肌肉緊張等身體癥狀，增加罹患冠心病的風險[8]。焦慮情緒和冠心病的關聯在女性身上更加突出，焦慮癥狀越明顯的女性罹患冠心病的風險越高。焦慮與冠心病患者的健康狀況、身體癥狀和預后結局亦有著密切聯系[16]。研究顯示焦慮不僅增加患者冠心病的發生，還可增加冠心病患者預后死亡及心血管不良事件的發生率[17]。

3.1.3 其他心理社會危險因素 不論性別，社會支持缺乏都被認為是冠心病發病、預后和死亡的重要預測指標。缺乏社會支持的女性罹患冠心病的風險增加 2～3 倍，而男性增加 3～5 倍[7，18]。 社會孤立、缺乏社會支持與冠心病之間的聯系存在于不同國家、不同年齡段的受試者中[19]。擁有良好的應對方式和社會支持可以減少患者情緒激動，使患者更容易參加專業人士所推薦的保健服務項目和興趣活動，更迫切需要尋求社會支持和新的應對方式[19]。研究顯示各種生理-心理-社會因素引起的應激反應可以增加心肌缺血，導致心肌灌注不足，導致應激性心肌缺血，不僅影響患者生活質量，還可惡化臨床結局，使患者死亡風險增加[20]。由此可見，社會支持、心理應激等因素對于心臟病患者的疾病發展和預后也有著重要影響。

3.2 冠心病患者心理篩查 焦慮、抑郁情緒在住院冠心病患者中發生率較高[2-3]，目前在中國約有50%的冠心病住院患者并發不同程度的焦慮和（或）抑郁癥狀[5]，且影響著患者的預后及生活質量[4]，心血管護士應具備對冠心病患者焦慮和抑郁情緒的初步識別能力。

3.2.1 篩查對象 對所有意識清楚能合作的住院冠心病患者在入院24 h內篩查其是否存在焦慮、抑郁情緒。

3.2.2 篩查工具

3.2.2.1 抑郁篩查 臨床護士可采用包含2個條目的患者健康問卷 （Patient Health Questionnaire-2，PHQ-2）進行冠心病患者基本的抑郁篩查。2個問題是：（1）做事時提不起勁或沒有興趣；（2）感到心情低落，沮喪或絕望。每項均采用0～3分4級評分法。如果患者PHQ-2得分≥2分，則建議護士采用包含9個條目的患者健康問卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）進一步評估患者的抑郁情緒程度[21]。

3.2.2.2 焦慮篩查 臨床護士可采用廣泛性焦慮障礙 2 項（Generalized Anxiety Disorder，GAD-2）[22-23]進行冠心病患者焦慮篩查。2個問題是：（1）感覺緊張、焦慮以及著急；（2）不能夠停止的著急和擔憂。每項均采用0～3分4級評分法。對于得分≥2分的患者，則建議臨床護士采用廣泛性焦慮障礙7項（Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）進一步評估患者的焦慮情緒程度[24]。

3.2.3 篩查資質 心血管護士應進行心理學基礎知識、心理評估技能、溝通技巧、心理護理技能相關培訓[7，25-27]。專家建議培訓考核合格后，心血管護士可對患者進行心理自評量表的篩查，不建議未經培訓的護士使用他評心理測量量表。建議建立多學科協作護理工作隊伍[23]，對冠心病患者的抑郁、焦慮情緒進行常規篩查，注意評估患者心理及社會危險因素[28]，篩查結果陽性的患者應由具有抑郁癥診斷和治療資格的專業人員進行評估[29-31]。

3.2.4 篩查流程 推薦護士進行心理篩查時采用六步標準溝通流程（CICARE溝通流程）即“一看、二引、三告知、四問、五答、六再見”，有助于建立良好的護患關系[32]。 （1）C（connect）：接觸患者，核實患者身份，使用患者喜歡的稱呼稱謂患者。 （2）I（introduce）：自我介紹，介紹自己的姓名、職責范圍。（3）C（communicate）：向患者說明篩查的目的及意義，告知患者配合的注意事項，取得患者的理解和配合。（4）A（ask）：采用 PHQ-2 對患者進行抑郁篩查，采用GAD-2對患者進行焦慮篩查。對于年老、視力或文化程度較低患者，由護士協助完成篩查。詢問患者有何不適，有何擔心、需要解決的問題，需要什么幫助。（5）R（response）：回答患者提出的問題及給予相關的護理措施及指導。 （6）E（exit）：有禮貌地離開，并說明是否需要進行進一步的心理評估：PHQ-2得分≥2分患者繼續進行PHQ-9評估，對GAD-2得分≥2分患者繼續進行GAD-7評估。心理狀態較好患者，篩查即完成。

3.3 冠心病患者的心理評估 對于初篩結果陽性的患者，應進行深入的心理評估，包括患者存在心理問題的性質、程度及其發生因素?？紤]到臨床護士的工作量及評估效率問題，建議使用較為簡潔有效的評估工具。

3.3.1 評估對象 患者PHQ-2得分≥2分，則需進行進一步評估；GAD-2得分≥2分，則需進行進一步評估。

3.3.2 評估工具 可采用2種工具：（1）PHQ-9是由9個條目即9個抑郁癥狀組成，它們分別是：愉快感喪失，心情低落，睡眠障礙，精力缺乏，飲食障礙，自我評價低，集中注意力困難，動作遲緩和消極觀念[33]。每個條目的分值如下：0分=一點沒有，1分=有幾天，2分=超過一周，3分=幾乎每天都是。總分0～4分：無抑郁；5～9 分：輕度抑郁癥狀；10～14 分：中度抑郁癥狀；15～19 分：中重度抑郁癥狀，20～27 分：重度抑郁癥狀。其中條目9單項陽性患者存在自殺風險。（2）GAD-7由7個條目組成，用來了解患者在過去2個星期，有多少時間受到包括“難以放松”、“對各種各樣問題擔憂過多”等7個問題的困擾[34]。每個條目的分值如下：0分=從來沒有，1分=偶爾幾天有，2分=經常有，過去2周多于1周時間有，3分=幾乎天天有，總分為各條目得分的總和。0～4分：無焦慮；5～9 分：輕度焦慮癥狀；10～14 分：中度焦慮癥狀；15～21分：重度焦慮癥狀。

3.3.3 心理評估流程 護士采用六步標準溝通流程[32]進行評估。（1）盡可能創造安靜、舒適的環境，注意保護患者隱私，向患者解釋心理評估的目的及相關配合要點，取得患者同意；（2）采用PHQ-9及GAD-7量表進行自評，對于年老、視力或文化程度較低患者，由護士協助完成篩查；（3）根據評估結果，確定冠心病患者是否存在焦慮、抑郁情緒，并對其程度進行界定；（4）對 PHQ-9≥10 分、GAD-7≥10 分的中度抑郁、焦慮患者，進一步評估患者焦慮、抑郁的原因，并詢問患者是否有精神障礙病史，患者與他人的關系、經濟狀況、社會支持等，并報告管床醫生，做好記錄。（5）對 PHQ-9≥15分、GAD-7≥15分的重度抑郁、重度焦慮患者建議醫生轉介心理科醫生進行干預。（6）PHQ-9條目9單項陽性者，需進一步評估其自殺風險，并做好防自傷、防自殺措施。

3.3.4 心理評估技巧 患者主訴是評估的核心關鍵，護士對患者進行心理評估時應以患者的主訴為依據，相信和尊重患者的感受和主訴，并如實記錄和填寫量表。對患者進行心理評估需注意：（1）距離及角度。通常情況下，保持0.5～1.5 m距離，護患雙方120°左右的夾角，盡可能保持和患者高度相同，避免產生過高的權威感，并減少患者內心隔閡；（2）表情及眼神交流：保持微笑，眼神柔和，在交流時，每分鐘約有30 s的時間保持眼神交流；（3）在評估患者焦慮、抑郁情緒原因時盡可能使用開放式問題，適當停頓3 s，給患者充分的時間表達，鼓勵患者繼續談論。

3.4 記錄 心理評估是一個連續的過程，應遵循動態評估的原則，即評估、干預、再評估。護士應及時記錄結果。護士接診患者后需要進行心理負性情緒的識別和篩查，沒有心理情緒障礙的患者在入院評估單應記錄心理篩查結果“無異?！薄Ｈ舸嬖诋惓５幕颊?，應在入院評估單記錄相應的量表評估分值，報告醫生，并記錄相應的護理措施。對于長期存在心理、情緒問題的患者，本研究的專家咨詢結果推薦護士可每周復評1次。

3.5 心理護理干預

3.5.1 識別負性情緒，改變認知行為 認知因素是決定患者心理反應的關鍵性因素，包括患者對病因和疾病結果的態度，對治療預期作用的態度等，研究顯示[26]，提高患者對慢性疾病及心理健康問題的認識，有助于改善患者心理狀況。蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）《急性冠脈綜合征》指南建議醫務人員提供及時、持續的心理健康教育[35]，內容可包含：（1）入院。借助心理評估工具，正確區別胸痛等心血管癥狀與焦慮、抑郁情緒等心理問題癥狀；（2）治療期。為患者講解精神心理障礙對疾病發生和發展的不良影響，鼓勵患者參與到心理健康管理中；教育內容以患者的信息需求為前提，了解其產生負性情緒的根源，例如疾病知識缺乏所引起的焦慮感；提供心理健康教育前應先評估患者和家屬的理解能力，以確保教育效果；當患者不能理解時給予足夠的耐心和時間，使其有機會表達內心真實感受。（3）出院前。再次進行心理評估，評估患者的負性情緒是否改善，加重者及時告知醫生，轉介至心理科?？谱o士及心理?？漆t生進一步處理[35，37]。

3.5.2 運用心理護理技術，提供心理疏導 研究發現[38]，冠心病患者的心理痛苦水平較高，存在心理問題的冠心病患者往往有大量主訴，反復就醫卻得不到明顯緩解，同時患者常會感到自己的病癥得不到護士的重視和家人理解[23]。因此，護理人員對冠心病患者進行心理疏導時應綜合運用傾聽、共情、無條件積極關注、接納、肯定化技術等心理護理技術，消除患者心理顧慮，增強戰勝疾病的信心[23]。（1）首先要與患者建立良好的護患關系，溝通過程中體現護士對患者的關注與尊重，禮貌地稱呼患者，保持與患者眼神接觸，適當運用微笑、點頭等肢體語言表達對患者的認可；（2）耐心傾聽患者主訴，除了心血管癥狀外，要盡可能詢問疾病對患者造成的心理負擔，給予患者充足的時間思考，充分了解患者患病經過與心理壓力來源，在傾聽過程中要及時作出反饋，但不打斷患者的發言，不作價值評判；（3）表達對患者病情的理解，鼓勵患者情感表達；（4）及時給予患者語言和非語言的反饋，當遇到不明白的地方及時溝通或復述確認，可以說“您剛才的意思......”“你前面說...是這樣嗎？”；（5）接納患者，并引導患者自我接納，對患者的任何情緒均不排斥或否定；（6）積極關注，肯定患者在治療過程中的努力，適時舉例說明疾病的可愈性，從而消除恐懼心理與顧慮，恢復其治療信心[34，36]。

3.5.3 調動冠心病患者社會支持系統 社會支持對冠心病患者心理健康有直接促進作用，能保護其在應激狀態下維持良好的情緒體驗及平衡心態，減少抑郁情緒發生。同時，良好的家庭社會支持，對疾病康復起到促進作用[35]。因此，護士應充分調動冠心病患者的支持系統，為患者創造有利的康復條件：發揮家庭支持作用，對患者家屬進行健康教育，鼓勵其多與患者溝通交流，讓患者感受到家庭關愛[39]；促進冠心病病友間的良性交往[40]，開展病友座談會，邀請已康復的冠心病患者現身說法；促進親屬、親友、鄰里及同事間的友好交往，加強對患者的心理支持[41]。

3.5.4 指導冠心病患者行放松訓練 放松訓練是一種通過訓練患者有意識地放松全身肌肉，從而使整個機體活動水平降低，最終達到心理上松弛的治療措施，有助于減輕冠心病患者的焦慮和抑郁癥狀，是心臟康復的重要成分[42]。較為普遍的放松訓練有呼吸放松法、肌肉放松法、想像放松法、冥想放松法、生物反饋法等，放松訓練也可與音樂療法相結合。護士在指導患者進行放松訓練前，向患者簡單介紹放松訓練的基本原理和有效性，增強患者練習的主動性，建議采用真人或錄像形式逐步講解示范放松訓練的要點，在完成指導后應了解患者的掌握情況，最初的訓練應在護士指導和幫助下進行，直到患者能熟練掌握并自行操作，適時鼓勵患者加強練習，并告知堅持練習的重要性。漸進式肌肉放松訓練在臨床應用較廣，具體方法為[42]：選擇安靜的環境，患者舒適、自然、放松地仰臥，手臂平放于身體兩側，兩腿稍分開，雙目輕閉。護士用輕慢舒緩的語言引導其循著軀體從上至下漸次對各部位的肌肉先收縮5～10 s，同時深吸氣，體驗緊張的感覺，再松弛30～40 s，同時深呼氣，體驗松弛的感覺。每日進行3～4次，使肌肉充分放松。

3.5.5 及時評估，適時轉介 護士應將重度焦慮、抑郁情緒障礙或出現更復雜心理問題的患者報告上級醫生，并請心理科醫生、心理科?？谱o士進行會診評估，提供適當的?？浦委煼椒?。護士應與心理?？漆t生、心理?？谱o士共同討論患者的治療方案，必要時轉介至專業心理機構或心理、精神科繼續治療。同時應了解患者所服用的精神科藥物，熟悉其作用、不良反應，觀察藥物對于心血管疾病的影響[43]，加強患者服用精神類藥物的依從性?；颊咦≡浩陂g每周進行心理評估，連續3周評估結果為輕度，則可停止評估及記錄，若患者在出院時仍存在心理情緒障礙，在出院前應告知患者及家屬如何尋求支持，為患者提供心理科就診途徑和資訊，同時為患者建立隨訪檔案，追蹤其心理問題變化[39，44-45]。冠心病患者心理護理模式流程圖見圖1。

圖1 冠心病患者心理護理模式流程圖

3.5.6 心臟-心理健康狀況隨訪 冠心病患者的全程管理中，出院隨訪是重要組成部分。出院隨訪包括2個方面，一是對心臟健康狀況進行信息收集，及時了解患者出院后的疾病發展情況、服藥情況、飲食、運動、睡眠、生活方式改變情況；二是對心理健康狀況進行信息收集，及時了解患者心理情緒問題，并給予相應的健康指導。出院時，護士應與患者、家屬共同制定隨訪計劃，隨訪時間為出院后1～2周，提供心臟-心理健康咨詢電話，若有長期心理情緒障礙的患者應安排定期到心臟-心理門診（雙心門診）隨訪，護士可通過電話、視頻、手機APP的形式提供隨訪服務。

利益沖突聲明 《共識》小組成員均無相關利益沖突。

專家組成員（按姓氏拼音排序）：陳凌（廣東省人民醫院），崔虹（廣東省人民醫院），董再全（華西醫院心理衛生中心），鄧少娟（廣州中醫藥大學第一附屬醫院），郭蘭（廣東省人民醫院心血管病研究所），侯桂華（北京大學第一醫院），梁愛瓊（中國人民解放軍南部戰區總醫院），李立華（廣東省人民醫院精神衛生研究所），林麗霞（廣東省人民醫院心血管病研究所），李明子（北京大學），林小麗（廣東省中醫院），劉海洪（廣東省人民醫院），李榮（中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院），馬歡（廣東省人民醫院心血管病研究所），孟憲東（華西醫院心理衛生中心），毛曉群（中山大學孫逸仙紀念醫院），盤瑞蘭（東莞市人民醫院），諶紅獻（中南大學湘雅二醫院），滕中華（南方醫科大學南方醫院），王麗姿 （南方醫科大學珠江醫院），王寧（南方醫科大學護理學院），王文菁（廣東省人民醫院精神衛生研究所），謝永標（廣東省人民醫院），嚴鳳嬌（中山大學附屬第一醫院），楊滿青（廣東省人民醫院心血管病研究所）。