DIP付費下醫(yī)院績效與成本聯(lián)動管理機制的探討

楊陽 張煜琪 李逸璞

【關(guān)鍵詞】 按病種分值付費; 績效激勵; 優(yōu)勢病種; 核心病種; 成本管控

【中圖分類號】 R197.3? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）24-0079-06

DIP付費全國試點已啟動，全國更大范圍DIP支付實施在即，國家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局于2020年12月聯(lián)合發(fā)布《加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕27號）。該文件明確指出，公立醫(yī)院應以全成本核算和績效管理為工具建設(shè)運營管理體系。由此可見，DIP付費全面施行后，在公益性和經(jīng)濟性雙重模式驅(qū)動下，績效與成本兩項工具將作為抓手聯(lián)合推動公立醫(yī)院精益運營管理變革，促使績效薪酬與成本核算聯(lián)動管理體系規(guī)劃更加契合醫(yī)改要求、精益管控成本、提質(zhì)增效，推進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、調(diào)動醫(yī)護人員工作積極性，從而在提升患者就醫(yī)體驗及滿意度的進程中扮演重要角色。

一、醫(yī)改政策驅(qū)動公立醫(yī)院績效與成本聯(lián)動管理

（一）“兩個允許”勘破公立醫(yī)院績效薪酬制度改革痛點

2019年，習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出，“允許醫(yī)療機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本，并按規(guī)定提取基金后，主要用于人員激勵，同時實行同崗同薪同待遇，激發(fā)廣大醫(yī)務人員活力”。“兩個允許”使各級醫(yī)療機構(gòu)在薪酬分配上獲得了相應的自主權(quán)，落實“兩個允許”，有助于破解公立醫(yī)院薪酬制度改革難題。

（二）DIP助力開展精益管理新模式

按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP），以大數(shù)據(jù)的主要診斷加治療方式的病種組合為基礎(chǔ)，通過組別定位及付費標準建立了統(tǒng)一的標準體系及資源配置模式。2020年10月，國家醫(yī)保局在71個城市開展區(qū)域點數(shù)法總額預算和DIP付費試點;2020年11月，國家醫(yī)保局印發(fā)《按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號）。相較于覆蓋范圍有限的DRG病組或單病種付費，DIP尊重醫(yī)療服務復雜性、不確定性等內(nèi)在規(guī)律，與臨床診療過程及結(jié)果更接近，減小疾病組內(nèi)差異度，完善組別高套發(fā)現(xiàn)機制，優(yōu)化監(jiān)管體系，便于推廣實施。

（三）多維度成本核算提升醫(yī)院精細化經(jīng)濟管理

按照《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4號）要求，公立醫(yī)院應當進行科室、診次、床日、醫(yī)療服務項目、病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等多維度成本核算，優(yōu)化資源配置，發(fā)揮成本核算在醫(yī)療服務定價、公立醫(yī)院成本控制和績效評價中的作用，提升單位內(nèi)部管理水平和運營效率。基于醫(yī)保支付改革和提升醫(yī)院成本管理能力的要求，按照DIP分組模式下的病種成本核算與管理顯得尤為迫切和重要。

二、傳統(tǒng)績效激勵與成本管理存在的問題分析

在公立醫(yī)院高效率運行、高質(zhì)量發(fā)展過程中，如何既能合理控制費用成本，又能保證醫(yī)療的質(zhì)量與安全，是公立醫(yī)院需要解決的重點問題。河南省人民醫(yī)院于2018年建立了基于以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（RBRVS）和DRG的績效考核、成本管控體系，方案不斷完善、持續(xù)改進，支撐了醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，提高了醫(yī)務人員積極性，取得了顯著經(jīng)濟效益和社會效益。但是，隨著醫(yī)保支付制度、醫(yī)院戰(zhàn)略導向轉(zhuǎn)變及運行中出現(xiàn)的突出問題，需要對原有績效與成本方案進行轉(zhuǎn)型升級，績效激勵應當充分體現(xiàn)疑難程度、服務質(zhì)量、專科發(fā)展、運營效益等因素，體現(xiàn)醫(yī)保支付導向和三級公立醫(yī)院績效考核;成本管理應當體現(xiàn)精益化管理應用，在現(xiàn)有成本管控體系基礎(chǔ)上，應探討DIP成本核算與DIP費用管控，指導臨床醫(yī)務人員優(yōu)化診療路徑，引導優(yōu)勢學科發(fā)展。

（一）傳統(tǒng)績效管理與DIP支付脫節(jié)

傳統(tǒng)的績效管理與DIP支付缺乏直接對應關(guān)系。現(xiàn)行的傳統(tǒng)RBRVS績效管理模式以醫(yī)療服務項目消耗時間及資源為基礎(chǔ)，系汲取依托國家的診療項目技術(shù)難度、手術(shù)分級標準以及勞動強度和風險程度等多維度復合要素，梳理核算醫(yī)生和護理執(zhí)行項目相對價值點數(shù)，以此賦值醫(yī)務工作者從事診療活動的操作項目。而DIP是在按病種付費的基礎(chǔ)上運用大數(shù)據(jù)技術(shù)進行分類組合后的分值付費，甄別“疾病診斷+治療方式”的共性特征，并將病案首頁明細數(shù)據(jù)科學分組分類，在設(shè)定范圍內(nèi)對所含標準樣本的治療方式與疾病組合進行規(guī)范，形成量化與標化水平衡量及定位，因此需要測算病種的分值和點值。傳統(tǒng)績效管理以執(zhí)行項目激勵為主，與DIP支付導向不一致。

（二）傳統(tǒng)成本核算與DIP成本核算的差異

目前，公立醫(yī)院成本核算主要包括病種成本、醫(yī)療服務項目成本和科室成本，少量信息化健全、財務核算水平較高的大型三級公立醫(yī)院開拓探索了基于作業(yè)成本法的DRG成本核算。而DIP把疾病診斷類同、臨床過程相近的病例組合在一起，以疾病的一次治療的過程為研究單元。在現(xiàn)有公立醫(yī)院成本核算體系中，缺乏DIP成本核算路徑，僅對病種核算方法提供了參考。同時，在成本核算方法選擇方面存在各有利弊、難以取舍的情況。國際上及《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4號）編寫的主流病種成本核算方法有三種，即自上而下法、自下而上法、費用成本轉(zhuǎn)化法。自上而下法將醫(yī)院和科室的費用成本比例直接等價于單病種的費用成本比例，此方法直接簡單，參考價值有限。自下而上法的成本核算過程較為精細，在核算全院科室成本和醫(yī)療服務項目成本的基礎(chǔ)上，運用疊加法計算與病種有關(guān)的醫(yī)療服務項目成本、藥品成本、耗材成本，該方法核算工作量大、信息化程度要求高、臨床路徑標準制定規(guī)范水平強。相較于上述兩種核算方法，在精準度與工作量方面，費用成本轉(zhuǎn)化法介于前兩種之間，該方法提出了服務單元的概念，對比每個服務單元的實際費用與成本，測算成本費用率，累加計算所有患者的成本，最終按照病種和病組中的服務單元數(shù)量計算平均成本[1]。選擇何種成本核算方法對于開展DIP付費改革后的數(shù)據(jù)參考以及分析決策至關(guān)重要，效率、工作量及精準度的選擇判斷成為爭議性難題。

三、建立DIP支付下公立醫(yī)院績效激勵與成本管理的聯(lián)動機制

河南省人民醫(yī)院聚焦DIP支付和三級公立醫(yī)院績效考核，在梳理總結(jié)DRG成本管控體系應用的基礎(chǔ)上，以成本和質(zhì)量為價值指引，探索開展DIP成本核算與DIP成本管理，基于DIP成本核算分析結(jié)果，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)務人員的績效激勵體系，保障醫(yī)院績效激勵與成本管理的導向與DIP支付保持一致。

（一）探討開展DIP病種成本核算與管理

1.建立DIP成本核算模型

基于DIP的定額付費，醫(yī)療機構(gòu)將有主動控費的內(nèi)生動力，并以此來爭取最大程度的“結(jié)余留用”，控制醫(yī)療費用不合理增長的壓力從醫(yī)保支付方和患者轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療機構(gòu)[2]。河南省人民醫(yī)院遴選2018—2020年三年病例（231 641例、262 320例和238 359例），以指數(shù)平滑法按年份由遠及近遞增數(shù)據(jù)占比分量，以自下而上疊加法核算成本效益，從醫(yī)院HIS、會計核算、資產(chǎn)、物流等系統(tǒng)提取歸集收支明細數(shù)據(jù)，在完成科室全成本核算并結(jié)合臨床診療規(guī)范、細分核算醫(yī)療服務項目成本的前提下，基于《按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號）DIP分組數(shù)據(jù)，運用疊加法核算DIP成本[3]。該方法工作量較大，但核算較為精細，數(shù)據(jù)顆粒度小，準確性高，能科學地反映實際情況。核算模型及公式如下：

（1）單個病例

某病例收入=∑病例醫(yī)療項目收入+∑病例可收費材料收入+∑病例藥品收入

某病例成本=∑病例醫(yī)療項目成本+∑病例可收費材料成本+∑病例藥品成本

（2）科室級

某DIP病種收入=∑從本科室出院的每病例收入

某DIP病種成本=∑從本科室出院的每病例成本

（3）院級

某DIP病種收入=∑醫(yī)院每病例收入

某DIP病種成本=∑醫(yī)院每病例成本

表1列示了以腎衰竭為例的DIP成本核算情況。

藥品成本和可收費材料成本均可從HIS/HRP系統(tǒng)中，按照分組器規(guī)則從病歷中導出自動歸集核算，醫(yī)療服務項目成本核算則成為DIP病種核算的“牛鼻子”。該成本的核算對象是臨床和醫(yī)技科室開展的各項醫(yī)療服務項目，通過對成本歸集與分攤，計算出單位成本。在科室成本核算三級四類分攤至醫(yī)技科室層級的基礎(chǔ)上，可以核算出醫(yī)療服務項目直接成本與間接分攤成本。在同一期間內(nèi)，醫(yī)院成本包括醫(yī)療服務項目成本、藥品成本、耗材成本、不參與醫(yī)療服務項目核算的科室成本[4]。以“血液凈化治療”醫(yī)療項目為例，核算成本和收益，如表2、表3，將人力成本、材料成本、資產(chǎn)成本、科室其他成本等直接成本歸集后，將醫(yī)輔成本、管理成本及公共成本等間接成本分攤至該醫(yī)療項目，最終可計算出項目全成本。

2.波士頓矩陣方案下遴選優(yōu)勢病種

借助波士頓矩陣工具，理清分析思路，以例均收益作為橫軸、平均病例數(shù)作為縱軸，建立坐標系，將科室DIP病種分為優(yōu)勢病組、重點病組、潛力病組、劣勢病組四個象限組別。第一象限為優(yōu)勢病組，是構(gòu)成DIP收益的主要部分，其例均收益、病組病例數(shù)都在均值以上;第二象限為重點病組，病例數(shù)量多，對收益影響較大，病例數(shù)在均值以上、例均收益在均值以下，需引起重點關(guān)注;第三象限為劣勢病組，是導致DIP損失的主要原因，其病例數(shù)較少、例均收益較低;第四象限為潛力病組，病例數(shù)較少、但例均收益較高，在提高科室收益方面具備較大潛力。在確定優(yōu)勢病種時不應局限于病例數(shù)多加高收益的特征，數(shù)量少卻收益高的病種同樣具備很好的發(fā)展?jié)摿Γ部勺鳛閮?yōu)勢病種進行激勵。即優(yōu)勢病種應當在優(yōu)勢病組與潛力病組的區(qū)域內(nèi)進行篩選。波士頓矩陣法選擇優(yōu)勢病種對學科主任分配科室資源有指導意義，有助于醫(yī)院考核學科情況、調(diào)整學科與病種結(jié)構(gòu)，從而推動醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

3.基于價值導向凸顯成本管理正向作用

在DIP成本核算的基礎(chǔ)上，充分利用信息化手段、大數(shù)據(jù)分析等工具，延伸增值有關(guān)功能，最大化多視角轉(zhuǎn)化核算成果，發(fā)揮其正向引領(lǐng)作用。一是優(yōu)化整合DIP預分組和DIP成本管理功能。根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和專家意見，形成DIP病組標準成本，內(nèi)置于DIP預分組系統(tǒng)中，實現(xiàn)患者臨床診療與費用的動態(tài)實時管理。以此通過DIP成本核算與管控，全面客觀評價醫(yī)院收治病種成本效益情況，以期幫助醫(yī)院減少不必要及不合理的資源浪費，提升成本管控的能力，推動臨床路徑優(yōu)化，應對付費變革，提升醫(yī)院運營效益。二是促成公益性回歸。DIP成本核算更加精細化，DIP付費體系實行“超支不補，結(jié)余留用”的政策，能有效抑制過度醫(yī)療行為，醫(yī)院將采取措施減少大處方和過量檢查開單，從而減輕患者負擔，在確保患者至上、醫(yī)療安全品質(zhì)的情況下，兼顧效率效能、患者就醫(yī)體驗和住院費用管控，降低醫(yī)院運營成本。三是由點到面促成區(qū)域醫(yī)療精細化推進。DIP成本核算可以形成多維度比較，在同一科室不同病區(qū)、不同專業(yè)科室間、區(qū)域內(nèi)展開分析，通過精細化同質(zhì)化管理，形成醫(yī)師組、科室、醫(yī)院三級優(yōu)勢推進。四是助推醫(yī)療價值合理定價。DIP成本核算將為醫(yī)保定價談判提供數(shù)據(jù)支持，基于成本角度影響醫(yī)保局付費政策的制定，從而指導調(diào)控定價政策。通過成本核算建立數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，輔以信息化手段助推高效精益管理，建立事前成本預測、事中成本監(jiān)督和事后總結(jié)分析，依據(jù)數(shù)據(jù)透視、業(yè)務流程梳理、剖析費用支出本質(zhì)、最終再反饋應用于支出預算的閉環(huán)核算分析模式，有助于降本增效，回饋公益。

（二）變革績效方案，規(guī)劃設(shè)計與成本管理激勵相容

1.將優(yōu)勢病種、核心病種納入績效考評體系

傳統(tǒng)RBRVS績效激勵強調(diào)單個診療項目的成本和收益，未綜合考慮所在科室及學科發(fā)展，且具有一定的滯后性，不能對醫(yī)院業(yè)務起到實時指導作用。如何平衡好業(yè)務科室工作量與質(zhì)量，成為公立醫(yī)院績效考核與成本核算的關(guān)鍵難點[5]。結(jié)合DIP對于每個病例按“疾病診斷+治療方式”進行窮舉與聚類的結(jié)果，河南省人民醫(yī)院對工作機制和績效與成本核算方案展開調(diào)整，增加了核心病種點數(shù)和優(yōu)勢病種點數(shù)，公式如下：

績效獎金=∑工作量點數(shù)×點單價×KPI%

工作量點數(shù)=出院人次點數(shù)+診療項目點數(shù)

調(diào)整后績效工作量點數(shù)=核心病種點數(shù)+優(yōu)勢病種點數(shù)+診療項目點數(shù)

其中，核心病種點數(shù)=亞專科核心病種例數(shù)×每例點數(shù)，主要體現(xiàn)學科發(fā)展方向;優(yōu)勢病種點數(shù)=亞專科優(yōu)勢病種例數(shù)×每例點數(shù)，主要體現(xiàn)病種成本效益。

如何體現(xiàn)工作量的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)、難度、風險是績效工資的內(nèi)在要求[6]。為了更加規(guī)范順利地開展績效與成本核算方案調(diào)整工作，河南省人民醫(yī)院協(xié)調(diào)聯(lián)動多個部門，構(gòu)建了包括戰(zhàn)略規(guī)劃、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息、病種篩選、績效測算、落地督導評估的完整工作機制，如圖1所示。戰(zhàn)略規(guī)劃部門統(tǒng)籌研究確定醫(yī)院績效激勵與分配方案，病案室負責病案首頁填報及質(zhì)量控制，提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)信息中心的抓取統(tǒng)計，傳遞至醫(yī)務部和財務部分別進行績效單元核心病種和和優(yōu)勢病種的甄選與確定，然后由績效辦負責績效激勵方案的落地、測算和模擬運行。其中，病種篩選、績效測算、落地督導評估三個環(huán)節(jié)不斷循環(huán)調(diào)整，形成PDCA閉環(huán)，直到確定最優(yōu)的績效與成本方案。該考核體系包括定性和定量指標，考慮到指標權(quán)重，運用績效與成本兩個抓手形成聯(lián)動機制，能有效提升科室的運營效益和社會經(jīng)濟效益，符合激勵相容、相向而行的醫(yī)改政策導向和醫(yī)院管理理念。

2.把握好核心病種與優(yōu)勢病種之間的關(guān)系

篩選核心病種與優(yōu)勢病種時，在科室/亞專科層面會出現(xiàn)同一病種既是優(yōu)勢病種也是核心病種的情況，如果遇到這種情況，不應當把利好政策直接疊加，而是配給一定比例后再行激勵，否則會影響核心病種的引導激勵作用。核心病種和優(yōu)勢病種的工作量權(quán)重應當逐步提升，穩(wěn)健推進績效改革，留足調(diào)整空間并積累實踐數(shù)據(jù)，既保證DIP支付后的無縫銜接，做好正確價值引導，也避免推進過快導致的臨床認可和接受力度不足。

四、結(jié)語

河南省人民醫(yī)院堅持理論創(chuàng)新與工作實踐相結(jié)合，以績效變革為激勵導向，以成本管理為價值指引，探討DIP付費下醫(yī)院精益運營管理新方案，先后出臺了多項文件，將理論研究落地為實踐方案，在業(yè)財管信融合模式下，探索搭建了可推廣的DIP績效激勵與成本管理的聯(lián)動機制，聚焦DIP支付管理導向，完善DIP成本核算與成本管理體系，實現(xiàn)患者DIP費用動態(tài)化管理;建立優(yōu)勢病種、核心病種臨床路徑與病種績效分值的對應關(guān)系，形成遵循價值醫(yī)療規(guī)律的PDCA閉環(huán)管理體系，對醫(yī)改政策落實，引導學科發(fā)展，調(diào)動醫(yī)務人員積極性，患者獲得實惠具有積極推動作用。

DIP付費不是單純的支付方式改革，而是協(xié)同臨床路徑、病案管理、經(jīng)濟管理等全方位全流程的醫(yī)院綜合改革，需要隨著醫(yī)改深入不斷調(diào)整適應[7]。基于區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)歷史費用加權(quán)確定的DIP支付標準，短期內(nèi)對提高醫(yī)保基金使用效率、提升醫(yī)院經(jīng)濟管理能力、合理控制患者醫(yī)藥費用是有利的，但是，基于歷史費用測算確定的醫(yī)保支付價格，未能反映醫(yī)療服務的成本消耗及醫(yī)院運行合理補償，未能考慮虧損學科發(fā)展。因此，加快推進DIP成本核算與管理，建立公立醫(yī)院績效激勵與成本管理的聯(lián)動機制，開展基于資源消耗、學科發(fā)展的醫(yī)保支付價格形成機制研究，將是醫(yī)保管理部門、衛(wèi)生健康主管部門及醫(yī)院下一步共同面對的課題。

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