地塞米松聯合以助產士為主導的產后出血預防流程在高危妊娠產婦中的應用

鄧麗娟，汪治興，張浩宇，徐艷君

（中山市陳星海醫院產科，廣東 中山 528415）

產后出血是產婦產后死亡的主要原因，高危產婦由于羊水過多、前置胎盤、多胎妊娠等導致其產后出血風險較正常產婦更高，對母嬰健康造成嚴重威脅。卡前列素氨丁三醇可有效促進子宮平滑肌收縮而達到止血的效果，在預防產婦產后出血方面具有一定價值，但其單一用藥效果不佳[1]。地塞米松是一種人工合成的皮質類固醇，可增強血管和子宮平滑肌的收縮力，有效促進子宮收縮，預防產后出血，但目前其對高危妊娠產婦的應用效果尚未明確[2]。以助產士為主導的產后出血預防流程可對產婦分娩過程中可能發生的出血風險進行量化分析，并對此制定相應的措施，從而有效避免產后出血預防流程中的各種安全隱患[3]。基于此，本研究采用地塞米松聯合以助產士為主導的產后出血預防流程對高危妊娠產婦進行治療和干預，旨在探討其臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2021年5月中山市陳星海醫院收治的102例高危妊娠產婦，按照隨機數字表法分為對照組（51例）和觀察組（51例）。對照組產婦年齡20～36歲，平均（28.13±2.04）歲；孕周34～42周，平均（38.10±1.02）周；孕次1～5次，平均（3.08±0.25）次。觀察組產婦年齡21～35歲，平均（27.92±2.19）歲；孕周34～42周，平均（37.93±1.00）周；孕次1～5次，平均（3.09±0.19）次。兩組產婦一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《中華婦產科學（臨床版）》[4]中高危妊娠的相關診斷標準者；單胎妊娠者；無語言交流障礙者；分娩成功者等。排除標準：合并肝腎功能障礙者；先天性生殖道畸形者；有藥物過敏史者等。產婦及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書，且本研究經院內醫學倫理委員會審核并批準。

1.2 治療方法 對照組產婦給予卡前列素氨丁三醇注射液（常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183，規格：1 mL∶250 μg）進行治療，自然分娩產婦于分娩后經臀部肌肉注射，剖宮產產婦分娩后經宮體肌肉注射，注射劑量均為250 μg。觀察組產婦在對照組的基礎上采用注射用地塞米松磷酸鈉（重慶萊美藥業股份有限公司，國藥準字H20052450，規格：5 mg/支）進行止血治療，卡前列素氨丁三醇注射液用法用量與對照組一致，同時靜脈推注10 mg地塞米松。兩組產婦產后均觀察24 h。

1.3 干預方法 兩組產婦分娩期間均采用醫療失效模式與效應分析（HFMEA）模式優化的以助產士為主導的產后出血預防流程進行干預。①成立多學科專家小組：成立由產科、麻醉科、干預部為主的多學科專家小組。②制定產后出血預防流程：對產婦進行產前檢查、患者陰道分娩禁忌證評估、產后出血高危因素評估、入室、產程準備工作、中轉剖宮產準備、產后出血急救等。小組開會討論產后出血預防流程中存在的風險進行評估，找出流程中現有和潛在的失效模式（即安全隱患）與可能導致的結果，對其制定相應的防范措施。③產后出血預防流程優化：加強高危妊娠的識別和篩查，尤其身材矮小、耐受性差、產程過長、患有妊娠期合并癥的產婦，需加強產程管理，避免產程過長或過短；根據基于HFMEA模式的產后出血預防流程失效模式總結結果，對產后出血預防流程優化如下：由小組成員對其相關科室成員進行助產士培訓，明確各助產人員職責，每月匯總產后出血案例與處理經驗；將產時出血量的評估由目測改為計量，準確評估出血量；胎兒娩出臍動脈搏動消失后才可剪短臍帶，除非胎兒窒息需要及時搶救；對于高危妊娠產婦，除使用宮縮劑促進子宮收縮外，還應給予經腹子宮按摩；產后產婦因虛弱、傷口疼痛、鎮痛麻醉等多種因素的影響可能發生尿潴留，因此應增加產婦尿液出入量的記錄，對于入量多而出量不足的產婦及時進行導尿，預防尿潴留的發生。

1.4 觀察指標 ①臨床療效。產后24 h根據《中華婦產科學》[4]中的相關標準，將治療效果分為顯效（用藥后15 min內產婦子宮明顯收縮，出血止血良好）、有效（用藥后15～30 min內產婦子宮收縮良好，出血量減少）和無效（用藥30 min后子宮仍不收縮，出血量不減少）。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②生命體征。于產前、給藥時及產后0.5 h采用心電監護儀檢測產婦收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）。③產后出血量及休克指數（SI）[5]。統計兩組產婦產后2 h內及產后2～24 h內出血量，采用稱重法進行計算，胎兒娩出后于產婦臀下放置一次性紙墊，分別于產后2、24 h對紙墊進行稱重，采用稱重法統計出血量，1.05 g=1 mL血液；SI根據失血量進行評估，代償性：失血量＜1 000 mL；輕度：1 000 mL ≤失血量＜1 500 mL；中度：1 500 mL ≤失血量＜2 000 mL；重度：失血量≥2 000 mL。④凝血功能。產前、產后24 h抽取產婦靜脈血5 mL，抗凝后，采用全自動凝血分析儀檢測全血纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）水平及凝血酶原時間（PT）。⑤不良反應。統計觀察期間兩組產婦不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、腹瀉、面部潮紅、胸悶等。

1.5 統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計數資料與計量資料分別使用[例(%)]與(±s)表示，分別行χ2與t檢驗；多時間點計量資料比較，采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 產后24 h，觀察組產婦臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦臨床療效比較[例(%)]

2.2 生命體征 與產前比，給藥時至產后0.5 h 兩組產婦SBP、DBP均呈先降低后升高趨勢，HR均呈逐漸升高趨勢，但各時間點兩組患者SBP、DBP、HR水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組產婦生命體征比較(?±s)

表2 兩組產婦生命體征比較(?±s)

注：與產前比，*P＜0.05；與給藥時比，#P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)產前 給藥時 產后0.5 h 產前 給藥時 產后0.5 h 產前 給藥時 產后0.5 h對照組 51 128.57±12.44 114.55±12.43*141.24±14.86*#78.47±6.73 73.64±8.54*92.34±8.83*# 76.83±6.35 79.45±7.84 96.64±9.64*#觀察組 51 126.85±14.53 112.84±12.54*138.43±11.65*#76.65±7.42 75.43±7.62 94.52±9.34*# 77.53±7.42 80.83±7.53*95.23±9.25*#t值 0.642 0.692 1.063 1.297 1.117 1.211 0.512 0.907 0.754 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05組別 例數

2.3 產后出血量及SI 與產后2 h內比，產后2～24 h內兩組產婦出血量均顯著降低，且產后2 h內與2～24 h內觀察組產婦出血量均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而兩組產婦SI代償性、輕度、中度、重度產婦占比比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組產婦產后出血量及SI比較

2.4 凝血功能 與產前比，產后24 h兩組產婦FIB、D-D水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；與產前比，產后24 h兩組產婦PT均顯著縮短，且觀察組顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組產婦凝血功能指標比較(?±s)

表4 兩組產婦凝血功能指標比較(?±s)

注：與產前比，*P＜0.05。FIB：纖維蛋白原；D-D：D-二聚體；PT：凝血酶原時間。

FIB(g/mL) D-D(mg/L) PT(s)產前 產后24 h 產前 產后24 h 產前 產后24 h對照組 51 6.07±2.11 4.19±1.62* 2.97±0.97 2.33±0.23* 16.83±3.27 12.89±1.92*觀察組 51 6.14±2.23 2.87±0.89* 3.01±0.99 1.14±0.26* 16.47±3.82 10.89±1.08*t值 0.163 5.100 0.206 24.482 0.511 6.484 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數

2.5 不良反應 觀察期間觀察組產婦惡心嘔吐發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組產婦腹瀉、面部潮紅、胸悶發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 5。

表5 兩組產婦不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

高危妊娠使得產婦產后出血的風險大大增加，相關統計研究結果顯示，約80%產婦產后出血發生在分娩后2 h內，而宮縮乏力是產后出血的主要原因，因此及時恢復子宮肌層收縮能力，通過肌束間的收縮力壓迫血管可有效緩解或避免產后出血[6]。卡前列素氨丁三醇可通過提高細胞內鈣離子濃度而促進子宮平滑肌收縮，從而達到預防產后出血的目的，但其用藥后不良反應較多，使得產婦產后負擔加重[7]。

地塞米松可促進內質網中鈣離子釋放，提高細胞內鈣離子活性和水平，增強子宮、陰道平滑肌收縮作用，進而促進子宮收縮恢復，預防產后出血，且地塞米松主要通過肌內注射，主要作用于陰道或子宮肌層而較少進入血液循環，因此其不會對血壓、HR造成太大影響，同時可在一定程度上緩解惡心嘔吐、腹瀉等不良反應[8]。而以助產士為主導的產后出血預防流程可通過預判產后出血高危人群、優化產后出血預防流程中的安全隱患及優化急救流程、出血量的計算等，及時采取相應的應對措施，進而有效預防高危妊娠產婦產后出血的發生，降低高危妊娠產婦生理或心理應激，避免生命體征指標產生較大波動，同時有助于緩解各種不良生理反應[9]。本研究結果顯示，產后24 h，觀察組產婦臨床總有效率顯著高于對照組，同時產后2 h內及2～24 h內出血量、觀察期間惡心嘔吐發生率顯著低于對照組，且兩組產婦SI代償性、輕度、中度、重度產婦占比，產后0.5 h內兩組產婦SBP、DBP、HR水平比較，差異均無統計學意義，表明地塞米松聯合以助產士為主導的產后出血預防流程可有效降低高危妊娠產婦產后出血量，預防產后出血，療效顯著，且不會對高危妊娠產婦生命體征造成較大影響，安全性良好。

臨床上常用FIB、D-D及PT評價產婦凝血功能，其中FIB是血漿中含量最高的凝血因子，其在正常人體內含量較低；D-D是交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下產生的特異性降解產物，其水平高低與體內繼發性纖溶活性強度呈正比；PT則可反映機體外源性凝血功能障礙，其時間延長，表明機體凝血功能障礙。地塞米松能夠通過改善血管內皮通透性，降低血液黏度，從而促進患者機體纖維蛋白原濃度、血小板數量等增加，促進患者凝血，減小高危妊娠產婦產后出血的風險[10]。以助產士主導的產后出血預防流程可通過做好產前工作降低產婦心理應激，同時可通過降低產婦分娩過程中出血量，產后及時輸血等輔助藥物治療改善產婦凝血功能[11]。本研究中，產后24 h，觀察組產婦全血FIB、D-D水平均顯著低于對照組，且PT顯著短于對照組，進一步說明地塞米松聯合以助產士為主導的產后出血預防流程可有效改善高危妊娠產婦凝血功能，預防產后出血。

綜上，地塞米松聯合以助產士為主導的產后出血預防流程可有效降低高危妊娠產婦產后出血量，改善產婦凝血功能，從而預防產后出血，療效顯著，且不會對高危妊娠產婦生命體征造成較大影響，安全性較高，值得臨床推廣。