后腹腔鏡腎臟部分切除術在T1a期腎癌患者治療中的應用研究

張 鵬

（聊城市退役軍人醫(yī)院外二科，山東 聊城 252000)

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在腎臟惡性腫瘤中較高。相關研究顯示，腎癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，且年輕化趨勢愈加明顯，長期吸煙、飲酒、患有慢性高血壓、糖尿病及泌尿系結石的中老年男性是腎癌的高發(fā)人群[1]。目前臨床上多采用手術方式對T1a期腎癌患者進行治療，其中后腹腔鏡根治性腎癌切除術可徹底切除腫瘤病灶，完成淋巴清掃工作，預防腫瘤的復發(fā)與轉移，但該手術方式對患者造成的創(chuàng)傷較大，且會對其腎功能產(chǎn)生不可逆性損傷，進而大大降低患者術后的生活質量。近年來，腎臟部分切除術得到了極大的發(fā)展，后腹腔鏡腎臟部分切除術可為患者保留更多功能正常的腎組織，進而降低單側腎臟的血液灌流，降低術后腎功能不全的發(fā)生率[2]。本研究旨在探討后腹腔鏡腎臟部分切除術對T1a期腎癌患者腎功能與炎性因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將2018年7月至2020年10月聊城市退役軍人醫(yī)院收治的95例T1a期（腫瘤最大直徑 ≤?4 cm）腎癌患者分為對照組（48例）和試驗組（47例）。對照組患者中男性37例，女性11例；年齡57～74歲，平均（61.39±2.86）歲；腫瘤直徑1.98～4.00 cm，平均（2.48±0.37） cm；腫瘤位置：左腎24例，右腎24例。試驗組患者中男性36例，女性11例；年齡56～73歲，平均（61.47±2.90）歲；腫瘤直徑2.01～3.99 cm，平均（2.52±0.35） cm；腫瘤位置：左腎24例，右腎23例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《中國腎癌診治指南：2015版》[3]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；具有血尿、腰痛、腹部包塊等癥狀且經(jīng)腎腫瘤穿刺活檢確診者；對本研究具有較高配合度者等。排除標準：凝血功能存在障礙者；腎畸形、孤立腎者；手術不耐受者；合并其他惡性腫瘤者；腫瘤最大直徑＞4 cm者等。本研究經(jīng)聊城市退役軍人醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬均對本研究知情同意。

1.2 手術方法 對照組患者采用后腹腔鏡根治性腎癌切除術，方法如下：患者取健側臥位，抬高腰橋，經(jīng)常規(guī)氣管插管全身麻醉后，于腋中線與髂棘交界上方2 cm處作一3 cm切口，鈍性分離皮膚與皮下組織，撐開腰背筋膜，放置氣囊約800 mL，擴張腹膜間隙5 min后取出，后于第12肋下腋后線與肋緣下腋前線分別作一操作孔，分別置入5 mm、10 mm Trocar，并于髂棘上作切口置入10 mm Trocar、腹腔鏡及手術操作器械，建立氣腹[充入CO2直至壓力變?yōu)?5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]。采用超聲刀分離腎臟周圍筋膜的背側面，下至髂血管水平，上至膈肌，后鈍性分離腎臟后方至腎門部分，充分暴露腎動脈、腎靜脈，并采用Hem-o-lok夾予以夾閉阻斷處理；于腎脂肪囊外沿腰大肌前對腎后側行游離處理，沿腹膜后游離腎前方，分離性腺靜脈、輸尿管并予以夾閉，并采用三重肽夾夾閉阻斷腎蒂部，將患病腎臟、腎周筋膜、腎周脂肪及腎門處脂肪共同切除后，清掃淋巴結，行常規(guī)止血處理后放置引流管，逐層縫合傷口。試驗組患者采用后腹腔鏡腎臟部分切除術，方法如下：麻醉、腹腔鏡操作及氣腹建立方法均同對照組。采用超聲刀清除腹膜外脂肪，切開腎周筋膜，于后方游離腎臟，分離局部粘連，充分暴露腎動脈；依據(jù)術前CT檢查顯示的腫瘤位置，沿腎包膜表面游離腎周脂肪，使腫瘤充分顯露，采用Bulldog血管夾暫時夾閉阻斷腎動脈并記錄阻斷時間，沿腎腫瘤邊緣0.5 cm處完整切除腫瘤，并采用4-0可吸收線對腎臟創(chuàng)緣進行連續(xù)貫穿縫合，如損傷腎臟集合系統(tǒng)，則需先修補腎臟集合系統(tǒng)損傷處，避免尿液外漏，可采用4-0可吸收線以雙層縫合的方式縫合創(chuàng)面，創(chuàng)緣徹底止血后，放開腎動脈阻斷，觀察腎臟縫合創(chuàng)面有無活動性出血，確認腎臟恢復正常血供后，放置引流管，逐層關閉手術切口。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標，觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間。②腎功能指標。分別于術前、術后24 h后抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速離心10 min后，分離血清，采用全自動生化分析儀檢測血清尿氮素（BUN）、肌酐（Scr）水平；計算腎小球濾過率（GFR），GFR=186×（Scr）－1.154×（年齡）－0.203×（0.742）女性。③炎性因子指標。血樣采集和血清分離方法同②，采用酶聯(lián)免疫法吸附實驗法檢測血清白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、C-反應蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 試驗組患者手術時間、住院時間均長于對照組，術中出血量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(?±s)

組別 例數(shù) 手術時間(min)術中出血量(mL) 住院時間(d)對照組 48 94.81±10.53 124.96±21.55 7.64±2.60試驗組 47 110.61±12.59 136.87±26.23 9.39±2.48 t值 6.641 2.420 3.356 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 腎功能指標 與術前比，術后24 h兩組患者血清BUN、Scr水平均升高，但試驗組低于對照組；兩組患者GFR均降低，但試驗組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者腎功能指標比較(?±s)

表2 兩組患者腎功能指標比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。BUN：尿氮素；Scr：肌酐；GFR：腎小球濾過率。

BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) GFR(mL/min)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 48 6.73±0.93 8.96±1.57* 89.23±8.17 128.45±4.62* 57.59±13.40 40.29±6.18*試驗組 47 6.75±0.96 7.74±1.02* 90.32±8.10 114.56±6.13* 57.01±13.34 44.67±8.07*t值 0.103 4.481 0.653 12.489 0.211 2.974 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.3 炎性因子指標 與術前比，術后24 h兩組患者血清IL-1、IL-6、CRP水平均升高，但試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標比較(?±s)

表3 兩組患者炎性因子指標比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。IL-1：白介素細胞-1；IL-6：白介素細胞-6；CRP：C-反應蛋白。

IL-1(μg/L) IL-6(ng/L) CRP(mg/L)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 48 29.33±3.89 67.56±10.24* 1.88±0.25 21.05±3.37* 2.69±0.28 20.00±2.96*試驗組 47 30.07±3.88 48.29±6.10* 1.90±0.31 10.69±1.23* 2.72±0.33 15.52±1.81*t值 0.928 11.113 0.346 19.821 0.478 8.877 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

腎癌屬于一種起源于腎小管上皮細胞的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，且隨著醫(yī)療技術的迅猛發(fā)展與各項技術的廣泛應用，T1a期腎癌的檢出率、確診率逐漸提高。當前，手術治療仍為臨床上治療T1a期腎癌的主要方法，其中后腹腔鏡根治性腎癌切除術可在術中夾閉腎動脈、降低腎臟血流灌注，同時其可通過充分分離腎臟周圍組織，清晰辨別腎臟與周圍組織的分離情況，進而徹底切除病灶，但術后患者易出現(xiàn)腎功能衰竭等并發(fā)癥[4]。

后腹腔鏡腎臟部分切除術可在不完全阻斷腎臟血流的情況下最大可能地保留功能正常的腎組織，且該術式采用超聲刀清除腹膜外脂肪，切開腎周筋膜，分離局部粘連，充分暴露腎動脈，進行手術，手術時間相對較長，術中出血量也會有所增加[5]。本研究結果顯示，試驗組患者手術時間、住院時間均長于對照組，術中出血量多于對照組，提示相較于后腹腔鏡根治性腎癌切除術，后腹腔鏡腎臟部分切除術手術時間較長、出血量較多，且住院時間也相對于偏長。

相關研究顯示，機體內BUN、Scr水平及GFR為臨床診斷腎功能的重要指標，其中BUN是機體蛋白質代謝的終末產(chǎn)物，其水平升高提示腎功能損害加重；Scr可表示腎小球濾過膜損傷導致的蛋白流失量，其水平在健康人群機體內較低；腎小球濾過率是評價腎功能的重要指標之一，其水平降低則提示患者腎功能損傷加重[6]。后腹腔鏡腎臟部分切除術因在術中保留正常功能腎單位，可適當減輕單側腎臟腎組織壓力，減少手術創(chuàng)傷對腎功能的影響，進而可相對降低機體內BUN、Scr水平，改善患者腎功能[7]。研究表明，手術本身為外界侵入式操作，可對機體產(chǎn)生刺激，激發(fā)機體內炎性因子大量釋放，其中IL-1主要由活化的單核-?巨噬細胞產(chǎn)生，可在機體受到外部刺激時大量釋放；IL-6是一種具有多種生物效應的炎性因子，其可在機體出現(xiàn)創(chuàng)傷時大量釋放；CRP主要由肝臟合成與分泌，屬非特異性急性時相蛋白，可參與局部與全身的炎性反應，其水平升高，提示患者術后機體內炎癥反應加重[8]。后腹腔鏡腎臟部分切除術可減少腎臟局部組織受到的牽拉和創(chuàng)傷，手術創(chuàng)傷較小，減少術中感染，抑制炎性因子的釋放，進而有利于緩解因手術引起的炎癥反應[9]。本研究結果顯示，術后24 h，試驗組患者血清BUN、Scr、IL-1、IL-6、CRP水平均低于對照組，GFR高于對照組，提示相較于后腹腔鏡根治性腎癌切除術，后腹腔鏡腎臟部分切除術可減輕T1a期腎癌患者術后腎功能損傷，減輕因機體內手術創(chuàng)傷導致的炎癥反應。

綜上，雖相較于后腹腔鏡根治性腎癌切除術，其手術時間、住院時間較長，術中出血量較多，但后腹腔鏡腎臟部分切除術可更好地保護T1a期腎癌患者腎功能，減輕因機體內因手術創(chuàng)傷導致的炎癥反應，遠期療效較好，值得臨床進一步推廣與應用。