葉志瓊 鐘天文

摘要：目的：規范醫保限制用藥的使用，促進合理用藥，為落實醫保政策提供參考。方法：選取2019年1月～2019年12月本院住院病歷250例作為對照組，另選取2020年1月～2020年12月住院病歷250例作為研究組。通過醫保政策宣傳培訓、his信息系統提示、合理用藥檢查及考核、不規范用藥公示等方法，應用PDCA循環加強研究組醫保限制用藥管理，比較兩組醫保限制用藥的規范使用率。結果：研究組住院病歷醫保限制用藥規范245例（98.00%），顯著優于對照組221例（88.40%），差異具有統計學意義（P<0.05）結論：通過PDCA循環加強醫保精細化管理，可有效提升醫保管理水平，規范醫保限制用藥使用。

關鍵詞：醫保管理;合理用藥;規范化;

【中圖分類號】F840.684?【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

社會醫療保險是國家和社會根據法律法規，在勞動者患病時提供的基本醫療需求[1]。醫療保險基金的合理支出，是實現醫療保險制度長期穩健運行和醫療保障事業可持續發展的關鍵[2]。當前，看病貴、看病難仍是老百姓反應強烈的社會問題。隨著我國醫保覆蓋面擴大，醫保費用增長過快問題逐步凸顯。國家醫保局發布的 《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保 險藥品目錄》（以下簡稱 《醫保藥品目錄》）會對部分藥品限定支付范圍，對符合限定支付范圍使用該藥品所發生的費用可以按規定報銷，否則醫保基金不予支付該筆費用，由醫療機構承擔全部責任[3]。本文通過PDCA循環研究加強醫保精細化管理，對比加強管理前后，醫保限制用藥規范使用率，為促進合理用藥，落實醫保政策提供參考。

1資料及方法

1.1一般資料

選取2019年1月～2019年12月本院住院病歷250例作為對照組，另選取2020年1月～2020年12月住院病歷250例作為研究組。對照組消化內科45例，呼吸內科46例，腫瘤科48例，血液內分泌科50例，心血管內科61例;研究組消化內科44例，呼吸內科47例，腫瘤科47例，血液內分泌科50例，心血管內科62例。兩組一般資料比較無顯著差異（P>0.05）。

1.2方法

（1）醫保政策宣傳及培訓。抓好醫保物價政策宣傳與培訓是做好醫院醫保管理工作的關鍵[4]。醫保科工作人員組織全院醫務人員認真學習和領會醫保限制用藥條款內容，積極參加臨床科室的早交班或周會，現場進行政策講解，強化醫務人員醫保責任意識、深刻認識合理用藥，安全用藥的重要性，規范醫療行為。

（2）完善信息系統，助推醫生合理用藥。以信息化手段為依托，完善醫保管理體系;將醫保限制藥品限制條件導入醫院HIS系統，設置開醫囑彈框提示，醫師認為符合醫保報銷政策規則的情況才勾選，減少不規范用藥情況。

（3）設立醫保超限制用藥小組。由醫保科、臨床藥學人員組成，定期或不定期對醫保限制用藥品種進行抽查，公示用藥排行榜和檢查結果，并加強落實整改，對違規案例進行處罰。應用PDCA循環，通過督導檢查-發現問題-反饋結果-落實整改-處理問題，促進合理用藥。

（4）加強醫患溝通，與患者簽訂自費協議：告知患者其所需要的藥品不在醫保目錄限定使用范圍內，其費用需全額自費，并簽署《醫保患者目錄外自費協議》，在患者出院結算時剔除該藥品后再進行報銷。

1.3觀察指標

采用Excel軟件對兩組醫保限制用藥進行匯總，對比醫保目錄中限制用藥條件進行分析，比較兩組住院病歷的醫保限制用藥規范使用率。

1.4統計學分析

數據采用SPSS 26.0生物學統計軟件進行分析，計數資料以百分比表示，行X2檢驗，計量資料用（）表示，行t檢驗，以P<0.05為存在統計學意義。

2結果

2.1兩組超醫保限制用藥情況

對照組超醫保限制用藥29例（表1），研究組超醫保限制用藥5例（表2）。

2.2兩組住院病歷的醫保限制用藥規范使用率對比

研究組住院病歷醫保限制用藥規范245例（98.00%），顯著優于對照組221例（88.40%），差異具有統計學意義（P<0.05），詳見表3。

3討論

目前，我國許多醫院仍存在不合理用藥現象，包括適應癥不適宜、用法用量不適宜、療程過長等[5]。醫保限制用藥條件，除考慮醫保費用增長過快因素，亦有針對我國常見不合理用藥情況設置限制條款的考慮。

“能口服不肌注，能肌注不靜脈”是十項合理用藥原則之一。國內一項針對住院患者進行的研究結果顯示，在759例接受質子泵抑制劑（PPI）藥物治療的患者中，296例未合理使用;其中，無適應證用藥最為常見，占67.23%;其次為用法用量不適宜、溶劑選擇不當等[6]。

本研究中，對照組有11例患者在疾病癥狀較輕，能口服的情況下，使用注射用泮托拉唑靜脈滴注不適宜。醫保超限制用藥小組通過醫保政策宣傳、合理用藥培訓，研究組只有2例相同不合理用藥情況，有效提高了全院合理用藥水平。

某些藥品在醫保目錄中明確標示有限于某種或某些疾病才給予報銷。 醫生在開具處方時，除了選擇符合該疾病診斷的治療藥物外，還應結合醫保規定的適應證選藥，超出醫保限定的適應癥用藥，就會導致醫保拒付的現象[7]。對照組中門冬氨酸鳥氨酸限肝功能衰竭患者、多烯磷脂酰膽堿限搶救或肝功能衰竭患者使用才能報銷，醫保超限制用藥小組通過his系統設置開醫囑彈框提示;同時，醫師與患者加強溝通，患者簽訂自費協議，有效減少不規范使用醫保用藥情況。

我院醫保超限制用藥小組通過應用PDCA循環，不斷規范全院合理用藥情況，研究組醫保限制用藥使用規范率98.00%，明顯高于對照組88.40%，規范了我院醫保管理，降低了醫保拒付風險。

4建議

4.1加強思想認識：醫療機構管理部門要加強對超限用藥的重視，加大監管力度[8]。院方應積極轉變觀念，主動適應醫保改革要求，加強醫保政策的宣傳培訓力度。

4.2積極推進醫院信息化建設。充分利用醫院信息系統，使其滿足醫保管理工作的需求[9]。引進醫保智能審核系統，加強信息維護，醫師開具醫保限制用藥時，彈框提示醫保限制條款，自動審核是否符合醫保報銷要求，主動將“事后懲罰”變為“事前管理”。

4.3充分發揮臨床藥師作用。臨床藥師在醫保藥品管理中的重要作用應當得到國家醫保基金管理部門高度重視[10]。很多國家認識到了藥師在患者合理用藥的重要性，制定相應法律法規，使藥師成為合理用藥方案制訂的參與者和監督者。鼓勵臨床藥師參與單病種臨床路徑的制定，參與醫保特藥的管理。

4.4加強合理用藥管理，制定獎懲制度。醫保限制用藥條款一定程度上與合理用藥相關，加強用藥管理，可有效降低不規范使用醫保限制用藥現象。同時，加大對超限用藥的監管力度，制定相應的獎懲制度，對于醫保限制用藥違規現象經核實，可依據相關規定給予處罰。

綜上所述，我院醫保超限制用藥小組通過PDCA循環，加強醫保精細化管理，有效提升醫保管理水平，規范醫保限制用藥使用。醫院應加強對超限用藥的重視，積極推進醫院信息化建設，充分發揮臨床藥師作用，制定相應的獎懲制度，減少醫院醫保限制藥品的違規使用。

參考文獻：

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[8]饒小平，洪亮亮，費燕，林健，張濤.2017—2019年福建某醫院超醫保支付限定范圍用藥原因調查分析[J].福建醫藥雜志，2021，43（03）：116-118+178.

[9]孟菲，李慧玲，李學林.我院藥品醫保拒付情況及合理用藥措施[J].中國醫藥導刊，2021，23（05）：391-394.

[10]殷召軍.臨床藥師在控制醫保藥品費用中的作用及建議[J].中國處方藥，2018，16（12）：13-15.