高位復雜性肛瘺誤診為體表竇道一例報告

黃奚 秦波 張晴 令狐慶

【中圖分類號】R4?【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

患者杜*，女，31歲，因“肛旁腫痛伴膿液外溢間作1年余”入院。患者訴1年前，哺乳期內因“臀部潰破”于普外科就診，以體表竇道論治，經反復多次切開引流及換藥處理，切開創面遷延不愈，時有膿液外溢。因癥情反復發作于普外科住院治療，查盆腔核磁示：肛周膿腫并瘺管形成并左側盆底肌及恥骨直腸肌感染。遂來肛腸科門診求治。入院時見：肛旁腫痛伴膿液外溢，坐臥不寧，行走不利，大便日行一次，排出不暢伴不盡感，便質無明顯異常，無粘液膿血便。舌淡紅苔薄白，脈沉數。既往無特殊病史。

入院檢查：1.肛檢：截石位4點肛緣外7.0cm處見一潰口，有胬肉外翻并少量膿液外溢，觸痛顯，3-6點肛管直腸環質硬，指套無染血。三合診陰道內壁光滑。2.婦科檢查示：陰道粘膜完整，陰道暢。

輔助檢查：盆腔MRI回示：截石位肛管后方4-6點鐘方向下見長條片形迂曲異常信號影，呈T2W1高信號、T1W1低信號，周圍脂肪間隙模糊，左側盆底肌及恥骨直腸肌增粗，T2壓脂呈稍高信號，瘺管內口開口于5點鐘方向，外口左側臀部皮下，鄰近骶椎未示明顯異常信號。印象：肛周膿腫并瘺管形成并左側盆底肌及恥骨直腸肌感染（2020-12-03，我院）。

初步診斷：高位復雜性肛瘺。

完善檢查排除禁忌后，我科全國肛腸名專家——令狐慶教授團隊于2020-12-09為患者實施了肛瘺切除掛線術手術治療。

手術經過：采用小劑量鞍麻，獲效后患者取截石位于手術臺，常規消毒，鋪無菌巾，以碘伏棉球消毒陰道及肛管、直腸末端。

1.自4點潰口處以探針探查，發現膿腔向上分岔，于向上的分岔末端2點位肛外3cm處以手術刀做一放射狀切口，長約2.0cm，搔掛清除壞死組織，修剪創緣擴大切口.

2.4點潰口內進一步探查發現，有一較粗的管腔先向腹腔部直行，待穿過左側恥骨直腸肌后明顯變細，延伸至盆底肌后沿肛管走行至5點肛緣外3.0cm處，考慮患者瘺管迂曲明顯，管腔較長，為保證引流通暢，以手術刀于5點肛緣外3.0cm做一放射狀切口，長約1.0cm，深至管腔，以探針繼續探查發現管腔向后分岔至6點肛緣外4.0cm處，彎鉗在此處引出膿液約10ml。以球頭探針自6點切口探入，食指于肛內引導，于6點位齒線上2cm處探出，在肛內球頭探針尾端縛一絲線，絲線另一端縛扎一橡皮筋，沿探針切開內口與切口之間的皮膚及淺層皮下組織，將球頭探針從切口處完全拉出，使橡皮筋一端從內口穿過膿腔拉出切口，將橡皮筋兩端拉緊，緊貼皮下切口，以止血鉗夾持，在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋，并予結扎，松開止血鉗。剪除縛扎于橡皮筋上的絲線及探針。

3.進一步探查，4點至5點切口間、5點至6點切口間淺層仍存在瘺管相通，修剪創緣擴大切口，搔掛清除壞死組織，使各管道與切口之間均貫通。6、5、4、2 點位切口大小分別約5.0cm×3.0cm、3.0cm×3.0cm、3.0cm×3.0cm、3.0cm×2.0cm。以細皮筋于2點-5點切口之間作對口引流，以闊皮筋于2點-4點、4點-5點淺層、5點-6點淺層，4-6點深層切口之間分別作對口引流。探查無其余分岔膿腔。查無活動性出血，肛管及切口內填塞無菌紗布壓迫止血，以三黃油紗條覆蓋創面，無菌敷料加壓包扎，丁字帶固定，術畢安返病房。術中靜脈用轉化糖電解質注射液500ml，手術時間2小時。

術中切除肛瘺之瘺管組織均送病理檢查。

最終診斷：高位復雜性肛瘺并肛周膿腫。

術后予抗炎、止血等對癥治療，同時予中藥仙方活命飲合五味消毒飲加減方，水煎服，一日一劑。每日換藥予生理鹽水、甲硝唑沖洗創面，九一丹、生肌散、青蛤散分時段配合三黃油紗條覆蓋創面。術后第7天，換藥時觀察創面見：分泌物較前減少，創面新鮮，腐敗壞死組織已基本脫落，肉芽組織紅活，無異常分泌物。遂在原治療方案基礎上加用歸脾丸口服。

術后第7天，6點實掛線之細皮筋自行脫落，術后第20天患者出院，后每周2次來院換藥治療。出院后逐步修細引流闊皮筋，術后第15天，拆除9-11點引流闊皮筋。術后第23天，拆除6-9點引流闊皮筋。術后第28天，創面愈合。

思考：本例患者自患病1年內，經歷多次手術，造成高位復雜性肛瘺的原因，我們分析認為有以下幾種可能：1.患者發病時期較特殊，首次發病尚處哺乳期，放射、抗炎等檢查及治療手段受限，是為誤診的一個重要因素。2. 由于患者發病部位距肛門較遠，肛門部癥狀及臨床表現不明顯，加之首診醫師對高位肛周膿腫的認識不足，未能預見肛瘺發生的可能性。僅就潰口附近炎性組織波及部位的表現進行了對癥治療，忽略了膿腫引流通暢度及對原發內口病灶的處理，致創面遷延不愈。3.在術中探查時，我們發現在潰口處的管腔直徑較大，且先向腹腔部直行，待穿過左側恥骨直腸肌后才明顯變細，考慮為前期多次切開引流后，不合理的換藥造成的人為瘺道，此處瘺道明顯影響了切口的設計，給我團隊的本次手術增加了很大的難度。4.對于肛周及臀部的炎性包塊未引起高度重視，此例患者若及早行彩超或盆腔核磁共振檢查，當能極大地提高診斷的準確率，減少誤診、漏診的發生。

我科全國肛腸名專家——令狐慶教授團隊在謹慎、全面的檢查后制定了肛瘺切除掛線術手術計劃，經過耐心、細致的治療，為患者徹底治愈了疾病，并最大限度地保護了肛門功能。在此將本病例的診治經過與廣大同道分享，希望能為同道們今后的診治提供一定的參考。